Las verrugas comunes son muy frecuentes en niños y en adultos, con una prevalencia del 10%, suponiendo en ocasiones para el médico un reto terapéutico, sobre todo cuando son múltiples y/o recalcitrantes.
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló múltiples verrugas coincidiendo con las placas de psoriasis.
Se trata de un varón de 58 años, con antecedentes de hipertensión arterial y una gammapatía monoclonal IgA sin tratamiento actualmente. Desde los 15 años presentaba psoriasis en placas con afectación articular, para la cual había recibido corticoides tópicos y metotrexato oral con escasa mejoría. Acudió a nuestra consulta por un brote de pequeñas lesiones eritematodescamativas distribuidas simétricamente en el tronco y las extremidades superiores, sobre las cuales al mismo tiempo habían aparecido múltiples pápulas blanquecinas espinosas, compatibles con verrugas víricas (fig. 1). El paciente nunca había tenido previamente verrugas. Las exploraciones complementarias realizadas fueron normales, con serologías para VHB, VHC y VIH negativas. Se realizó una biopsia cutánea en la que se observaba una epidermis acantótica con papilomatosis, hiperqueratosis con paraqueratosis focal sin claros signos de efecto citopático viral. En la dermis subyacente se encontraba un infiltrado inflamatorio crónico acompañante. El genotipado para el virus del papiloma humano (VPH) realizado mediante hibridación (Clinical Arrays, Genomica) fue positivo para las cepas 6 y 31. El diagnóstico histológico fue de verruga vulgar sobre la placa de psoriasis. Se suspendió el tratamiento con metotrexato y se inició acitretino 35mg al día, desapareciendo prácticamente todas las verrugas al mes de tratamiento, pero persistiendo las placas de psoriasis, que se trataron con fototerapia UVB de banda estrecha, con excelente respuesta (fig. 2).
Revisando la literatura hemos encontrado un caso publicado de psoriasis sobre verrugas víricas en un paciente tratado con interferón alfa1. Se ha propuesto que el mismo VPH contiene proteínas que pueden estimular por sí mismas la proliferación queratinocítica. Estas proteínas y algunas contenidas en la cápside viral pueden ser reconocidas por linfocitos CD4+ preactivados y conducir a la formación de anticuerpos específicos (activación antigénica). La reacción autoinmune desencadenada puede conducir a la activación del complemento, a la quimiotaxis de neutrófilos y a la formación de microabscesos de Munro, tan característicos de la placa de psoriasis2. Así, aunque el VPH no sea el agente causal de la psoriasis, sí podría estar involucrado en la patogenia de la enfermedad, especialmente el genotipo 5 y el 36 del VPH3,4, contribuyendo a la proliferación queratinocítica y a la perpetuación de la reacción autoinmune. En nuestro paciente el genotipado para VPH fue positivo para las cepas 6 y 31, que son de bajo riesgo oncogénico y se encuentran frecuentemente en las verrugas comunes.
En nuestro caso observamos la situación inversa, ya que las verrugas víricas aparecieron exclusivamente sobre las placas de psoriasis. En este sentido algunos autores han sugerido que la hiperproliferación epidérmica característica de la psoriasis podría reactivar una infección latente por VPH, que finalmente condicionará la aparición clínica de las verrugas5. De hecho, se ha aislado ADN de VPH en placas psoriásicas, así como en carcinomas y en la epidermodisplasia verruciforme, pero no en otras enfermedades cutáneas como en eccemas o dermatitis atópica6. Además en nuestro paciente confluían otros factores que podrían haber contribuido a la aparición de estas verrugas, como son el tratamiento inmunosupresor recibido para su psoriasis y la gammapatía monoclonal que padecía. Recientemente se ha publicado un caso de verrugas víricas de aparición brusca en una paciente con psoriasis en tratamiento con el anti-TNF etanercept7. Las escasas publicaciones al respecto siguen sin esclarecer la compleja interrelación entre citoquinas, psoriasis y la infección por VPH1–8.
Por último, queremos indicar que no hemos encontrado en la literatura ningún caso de psoriasis con verrugas víricas que se haya tratado con acitretino, con el cual se obtuvo una completa resolución de las verrugas en nuestro paciente.
