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en la planta derecha&#44; una lesi&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; cubierta por una costra hemorr&#225;gica&#44; que al ser retirada dejaba al descubierto una superficie exudativa con m&#250;ltiples trayectos fistulosos por los que drenaba un material granular blanco-amarillento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la exploraci&#243;n sist&#233;mica el paciente presentaba signos de desnutrici&#243;n &#40;extrema delgadez y alopecia difusa&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histopatolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico revel&#243; una hiperqueratosis ortoquerat&#243;sica con hiperplasia epid&#233;rmica subyacente&#46; En la dermis exist&#237;a un infiltrado inflamatorio mixto de predominio linfoplasmocitario&#44; proliferaci&#243;n vascular y signos de sangrado cr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Con t&#233;cnicas histoqu&#237;micas convencionales para la detecci&#243;n de microorganismos se identificaron c&#250;mulos de bacterias gram positivas&#44; conformando estructuras de centro granular bas&#243;filo y collarete eosin&#243;filo perif&#233;rico &#40;fen&#243;meno de Splendore-Hoeppli&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras pruebas complementarias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cultivo del exudado se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus equisimilis</span>&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax&#44; pie y tobillo fueron normales&#46; En los estudios serol&#243;gicos se objetiv&#243; infecci&#243;n pasada por el virus de la hepatitis B&#44; con resultados negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46; El resto de los par&#225;metros de laboratorio&#44; incluyendo hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; estudio de coagulaci&#243;n&#44; perfil hep&#225;tico&#44; renal y serolog&#237;as fueron normales o negativos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;l es su diagn&#243;stico&#63;</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Botriomicosis cut&#225;nea primaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evoluci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento oral con amoxicilina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8 horas&#41; y clindamicina &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8 horas&#41; durante 4 semanas&#44; con importante reducci&#243;n del tama&#241;o de la lesi&#243;n&#46; Ante la gran mejor&#237;a cl&#237;nica con tratamiento exclusivamente antibi&#243;tico&#44; y con el fin de evitar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se administr&#243; cefadroxilo oral &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#41; durante 4 semanas m&#225;s&#44; con remisi&#243;n completa de la lesi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La botriomicosis es una infecci&#243;n bacteriana cr&#243;nica&#44; supurativa y granulomatosa&#44; que afecta a la piel y a las v&#237;sceras&#46; Es tambi&#233;n conocida como actinofitosis estafiloc&#243;cica&#44; bacteriosis granular y pseudomicosis bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El t&#233;rmino botriomicosis fue propuesto por Rivolta en el a&#241;o 1884&#44; en alusi&#243;n a una supuesta etiolog&#237;a f&#250;ngica de la infecci&#243;n&#44; y en 1914 Magrou identific&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> como uno de los agentes causales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja frecuencia de la botriomicosis&#44; con menos de 100 casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; as&#237; como sus diferentes localizaciones anat&#243;micas&#44; la convierten en un desaf&#237;o diagn&#243;stico para las distintas especialidades de la medicina&#46; El principal diagn&#243;stico diferencial debe realizarse con otras enfermedades granulomatosas como la actinomicosis&#44; el micetoma&#44; la esporotricosis&#44; la tuberculosis&#44; la leishmaniasis y los carcinomas cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la botriomicosis cursa como una piodermitis de evoluci&#243;n cr&#243;nica y suele tratarse de una lesi&#243;n &#250;nica&#44; que afecta frecuentemente a &#225;reas expuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; La piel es el &#243;rgano m&#225;s frecuentemente afectado por la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; El principal agente responsable es <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>&#44; pero la infecci&#243;n puede ser polimicrobiana hasta en el 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la enfermedad contin&#250;a siendo un objeto de debate&#46; Se ha postulado que es necesario un equilibrio entre la cantidad de microorganismos y las defensas del hu&#233;sped&#44; ya que altas concentraciones de in&#243;culo bacteriano ocasionar&#237;an una extensa y r&#225;pida necrosis tisular&#44; mientras que en concentraciones bajas los organismos ser&#237;an fagocitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo se establece en funci&#243;n de criterios microbiol&#243;gicos e histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#44; siendo de gran ayuda el estudio de la forma y caracter&#237;sticas del gr&#225;nulo para su diferenciaci&#243;n de la actinomicosis y el micetoma &#40;donde los gr&#225;nulos son filamentosos y colorean r&#225;pidamente con tinciones para hongos&#41;&#46; Adem&#225;s permite apreciar&#44; cuando existe&#44; el denominado &#171;fen&#243;meno de Splendore-Hoeppli&#187;&#44; muy caracter&#237;stico de la enfermedad&#44; y que consiste en gr&#225;nulos bas&#243;filos PAS positivos &#40;c&#250;mulos de bacterias&#41;&#44; rodeados de un material eosinof&#237;lico &#40;dep&#243;sitos de inmunoglobulinas&#41;&#44; reflejo de la respuesta inmune del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de antibioterapia espec&#237;fica durante periodos de tiempo prolongados constituye la base del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se aconseja el abordaje quir&#250;rgico adyuvante cuando interese acelerar la curaci&#243;n o solo exista respuesta parcial con el tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del paciente presentado&#44; en la mayor&#237;a de los casos descritos en la literatura exist&#237;a una funci&#243;n inmune alterada o importantes comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este caso&#44; el paciente presentaba el h&#225;bito de andar descalzo en su lugar de origen&#44; lo que unido a un estado cr&#243;nico de desnutrici&#243;n y el tratamiento antibi&#243;tico previo con pautas irregulares&#44; podr&#237;a haber contribuido al desarrollo y perpetuaci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span></span>"
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Vol. 103. Núm. 8.
Páginas 733-734 (octubre 2012)
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Vol. 103. Núm. 8.
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Casos para el diagnóstico
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Úlcera plantar crónica en inmigrante africano
Chronic Plantar Ulcer in an Immigrant from Africa
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A. Molina-Ruiza,
Autor para correspondencia
anamaria.molinaruiz@gmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Pérez-Vegab, T. Zulueta-Doradoc
a Servicio de Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Historia clínica

Varón de 29 años de edad, de raza negra, natural de Senegal, remitido por sospecha de melanoma plantar. El paciente refería una lesión de 7 años de evolución, dolorosa a la deambulación, para la cual había realizado múltiples tratamientos antimicrobianos en su país sin mejoría. No refería historia de traumatismo, picadura o cuerpo extraño. En su historia clínica no destacaba ningún antecedente personal de interés.

Exploración física

Presentaba, en la planta derecha, una lesión de 6cm de diámetro, cubierta por una costra hemorrágica, que al ser retirada dejaba al descubierto una superficie exudativa con múltiples trayectos fistulosos por los que drenaba un material granular blanco-amarillento (fig. 1). En la exploración sistémica el paciente presentaba signos de desnutrición (extrema delgadez y alopecia difusa).

Figura 1
(0.13MB).
Histopatología

El estudio histopatológico reveló una hiperqueratosis ortoqueratósica con hiperplasia epidérmica subyacente. En la dermis existía un infiltrado inflamatorio mixto de predominio linfoplasmocitario, proliferación vascular y signos de sangrado crónico (fig. 2). Con técnicas histoquímicas convencionales para la detección de microorganismos se identificaron cúmulos de bacterias gram positivas, conformando estructuras de centro granular basófilo y collarete eosinófilo periférico (fenómeno de Splendore-Hoeppli) (fig. 3).

Figura 2.

Hematoxilina-eosina x10.

(0.14MB).
Figura 3.

Hematoxilina-eosina x400.

(0.15MB).
Otras pruebas complementarias

En el cultivo del exudado se aisló Staphylococcus aureus y Streptococcus equisimilis. Las radiografías de tórax, pie y tobillo fueron normales. En los estudios serológicos se objetivó infección pasada por el virus de la hepatitis B, con resultados negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El resto de los parámetros de laboratorio, incluyendo hemograma, bioquímica, estudio de coagulación, perfil hepático, renal y serologías fueron normales o negativos.

¿Cuál es su diagnóstico?

Diagnóstico

Botriomicosis cutánea primaria.

Evolución

Se inició tratamiento oral con amoxicilina (1g/8 horas) y clindamicina (300mg/8 horas) durante 4 semanas, con importante reducción del tamaño de la lesión. Ante la gran mejoría clínica con tratamiento exclusivamente antibiótico, y con el fin de evitar una intervención quirúrgica, se administró cefadroxilo oral (500mg/12 horas) durante 4 semanas más, con remisión completa de la lesión.

Discusión

La botriomicosis es una infección bacteriana crónica, supurativa y granulomatosa, que afecta a la piel y a las vísceras. Es también conocida como actinofitosis estafilocócica, bacteriosis granular y pseudomicosis bacteriana1. El término botriomicosis fue propuesto por Rivolta en el año 1884, en alusión a una supuesta etiología fúngica de la infección, y en 1914 Magrou identificó Staphylococcus aureus como uno de los agentes causales de la enfermedad1–3.

La baja frecuencia de la botriomicosis, con menos de 100 casos descritos en la literatura2, así como sus diferentes localizaciones anatómicas, la convierten en un desafío diagnóstico para las distintas especialidades de la medicina. El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades granulomatosas como la actinomicosis, el micetoma, la esporotricosis, la tuberculosis, la leishmaniasis y los carcinomas cutáneos4–8.

Desde el punto de vista clínico, la botriomicosis cursa como una piodermitis de evolución crónica y suele tratarse de una lesión única, que afecta frecuentemente a áreas expuestas1–3. La piel es el órgano más frecuentemente afectado por la enfermedad2–4. El principal agente responsable es Staphylococcus aureus, seguido de Pseudomona aeruginosa, pero la infección puede ser polimicrobiana hasta en el 50% de los casos7,8.

La patogenia de la enfermedad continúa siendo un objeto de debate. Se ha postulado que es necesario un equilibrio entre la cantidad de microorganismos y las defensas del huésped, ya que altas concentraciones de inóculo bacteriano ocasionarían una extensa y rápida necrosis tisular, mientras que en concentraciones bajas los organismos serían fagocitados1–8.

El diagnóstico definitivo se establece en función de criterios microbiológicos e histológicos1–8, siendo de gran ayuda el estudio de la forma y características del gránulo para su diferenciación de la actinomicosis y el micetoma (donde los gránulos son filamentosos y colorean rápidamente con tinciones para hongos). Además permite apreciar, cuando existe, el denominado «fenómeno de Splendore-Hoeppli», muy característico de la enfermedad, y que consiste en gránulos basófilos PAS positivos (cúmulos de bacterias), rodeados de un material eosinofílico (depósitos de inmunoglobulinas), reflejo de la respuesta inmune del huésped6.

La administración de antibioterapia específica durante periodos de tiempo prolongados constituye la base del tratamiento2. Se aconseja el abordaje quirúrgico adyuvante cuando interese acelerar la curación o solo exista respuesta parcial con el tratamiento antibiótico1–6.

A diferencia del paciente presentado, en la mayoría de los casos descritos en la literatura existía una función inmune alterada o importantes comorbilidades3. En este caso, el paciente presentaba el hábito de andar descalzo en su lugar de origen, lo que unido a un estado crónico de desnutrición y el tratamiento antibiótico previo con pautas irregulares, podría haber contribuido al desarrollo y perpetuación de la enfermedad.

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