La sarcoidosis en una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida que afecta a la piel en más del 25% de los pacientes. Dentro de las manifestaciones cutáneas, el lupus pernio (LP) es la más característica, y se presenta como placas violáceas infiltradas, con tendencia a la simetría y predilección por las zonas acrales, fundamentalmente: nariz, mejillas, orejas, labios y frente1. Actualmente disponemos de múltiples opciones terapéuticas, pero encontramos casos refractarios en los que es necesario emplear nuevas alternativas.
Presentamos el caso de una mujer de 54 años sin antecedentes de interés, diagnosticada 9 años antes de sarcoidosis cutánea por la presencia de placas eritemato-violáceas, papulosas, en los codos, las rodillas y el dorso nasal, con granulomas no necrotizantes en la biopsia cutánea. No presentaba clínica en otras localizaciones y los estudios complementarios fueron normales salvo por una discreta elevación en los niveles de la enzima convertidora de angiotensina. Durante los primeros 5 años fue tratada con corticoides tópicos e intralesionales, así como con cloroquina, con un control aceptable de las lesiones de los codos y las rodillas pero con persistencia de las lesiones nasales.
Posteriormente, y ante la presencia de brotes recurrentes, además de tratamientos locales con corticoides, recibió diversos tratamientos sistémicos con: hidroxicloroquina, metotrexato y alopurinol, con respuestas temporales y poco satisfactorias.
Tras el último brote, con afectación fundamentalmente del dorso nasal, en forma de una placa eritemato-violácea (fig. 1), se decidió iniciar tratamiento con un sistema de IPL (Photoderm-Vasculight. Lumenis, Yokneam, Israel) que combina luz policromática con un espectro de 515 a 1200nm sobre la salida de la cual pueden colocarse diferentes filtros de corte (550, 570, 590, etc.) con un láser de Nd:YAG de pulso largo (1064nm). Todas las sesiones fueron realizadas de forma ambulatoria sin requerir sedación o anestesia. El filtro de corte fue de 590nm, un pulso doble de 37J/cm2 (T1: 2,8 mseg, T2: 2,8 ms) con retrasos entre ambos de 20 ms. Las sesiones fueron realizadas entre junio de 2006 y julio de 2008. En cada una de ellas se fue incrementando ligeramente la energía hasta llegar a unas fluencias de 45J/cm2. La respuesta al tratamiento como se puede observar en la figura 2 fue prácticamente completa. Tras dos años de seguimiento la paciente continúa asintomática y sin tratamiento.
No existen unas claras directrices respecto a los pasos a seguir en el tratamiento de la sarcoidosis cutánea, puesto que no hay estudios controlados y randomizados con un número suficiente de pacientes para establecerlas2, por lo que tenemos que adecuar el tratamiento a cada paciente en función de la gravedad, las comorbilidades asociadas y los posibles efectos adversos. Respecto al tratamiento de las lesiones localizadas, Badgwell y Rosen3 plantean que aunque los corticoides tópicos e intralesionales son el tratamiento de elección, el láser es un arma a tener en cuenta en lesiones persistentes.
El primer láser en usarse para tratar el LP fue el de colorante en 1992 con buenos resultados, aunque con recidivas entre 6 y 10 meses4. Posteriormente fueron publicados otros casos con buena respuesta clínica al tratamiento5,6 demostrándose en el primero la persistencia de los granulomas en el estudio histológico postratamiento.
En lo que se refiere al láser CO2, destaca el artículo de O’Donoghue y Barlow7 sobre tres pacientes. La primera recibió simultáneamente corticoides orales a dosis bajas por afectación sistémica, permaneciendo asintomática durante 6 años. Los otros dos pacientes tratados exclusivamente con láser CO2 recidivaron a los 9 y 14 meses respectivamente.
Con el Nd:YAG existen dos referencias. La primera del año 2005 con Versaplus® 532nm, en un paciente que había sido tratado previamente con láser de colorante con resultados limitados, con importante aclaramiento del eritema y ausencia de recidiva tras tres años de seguimiento8. La segunda presenta dos casos con buena respuesta al láser KTP, uno asociado a tratamiento con metotrexato9.
Las complicaciones que encontramos son mínimas, siendo las más frecuentes la hipo e hiperpigmentación. Green JJ, et al.10 presentaron un caso con ulceración de las lesiones de sarcoidosis tratadas y no tratadas tras tratamiento con láser de colorante.
Respecto al mecanismo de acción, parece razonable pensar que si destruimos los vasos sanguíneos a través de los cuales llegan los mediadores inflamatorios al foco, desaparezcan, al menos de forma temporal, las lesiones de sarcoidosis, así como de otros procesos inflamatorios como el lupus eritematoso.
En nuestra opinión, tanto el tratamiento con luz pulsada como con láser son dos opciones con un buen perfil de seguridad y, en general, bien toleradas, a tener en cuenta en pacientes con sarcoidosis cutánea localizada refractaria a tratamientos convencionales. No obstante, faltan estudios amplios y controlados para poder considerarlos como tratamientos de primera línea2.
