El penfigoide gestacional (PG) es una enfermedad ampollosa autoinmune rara que afecta a mujeres durante la gestación y se caracteriza por la aparición de placas, pápulas eritematosas y/o ampollas muy pruriginosas que suelen comenzar en la zona periumbilical1.
El PG se presenta en el segundo o tercer trimestre del embarazo o en el puerperio, y puede ocasionar complicaciones fetales como bajo peso, malformaciones o parto pretérmino1,2.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras dermatosis del embarazo, para lo cual la biopsia para realizar estudios histológicos convencionales es de poca utilidad. El diagnóstico se debe de realizar por técnicas de inmunofluorescencia directa o mediante técnicas de inmunofluorescencia indirecta o de detección antigénica, principalmente por ELISA (pero también se puede utilizar inmunoblot o inmunoprecipitación)1.
Su tratamiento es complicado debido al limitado número de estudios de seguridad en gestantes. La mayoría de los corticoides sistémicos se consideran seguros, a pesar de haberse descrito efectos teratogénicos (anomalías orofaciales), riesgo de aborto y muerte fetal anteparto3,4.
Aunque la mayoría de casos responden adecuadamente a los corticoides sistémicos, en algunos se necesitan terapias adyuvantes para disminuir la sintomatología, la dosis y el tiempo de administración de la corticoterapia.
A continuación se describen 4 casos refractarios a tratamiento con corticoides, que requirieron administración de inmunoglobulinas intravenosas (IgIV).
Caso 1Una mujer de 44 años con gestación gemelar comenzó en la semana 16 del embarazo con unas placas eritematosas pruriginosas en el abdomen y en ambas extremidades inferiores, que progresaron a los antebrazos y al tronco. Se realizó una biopsia e inmunofluorescencia directa (IFD), que confirmó el diagnóstico de PG (fig. 1).
El tratamiento inicial comenzó con prednisona 20mg/día vía oral, con posterior aumento a 30mg/día. No se objetivó mejoría, por lo que se decidió en comité multidisciplinar utilizar ciclos mensuales con IgIV a una dosis de 1g/kg/día durante 2 días consecutivos, siguiendo el protocolo de nuestro centro.
Tras la primera dosis las lesiones mejoraron notablemente, por lo que se pudo disminuir la dosis de prednisona progresivamente hasta 10mg diarios. Se administraron 4 ciclos, observándose una remisión completa en la semana 34. Se realizó una cesárea por presentación podálica del primer gemelo en la semana 36.
El puerperio transcurrió sin incidencias, pudiendo retirarse la corticoterapia un mes posparto (fig. 2).
Caso 2
Una mujer de 42 años comenzó en la semana 24 con unas lesiones ampollosas muy pruriginosas en el abdomen y los miembros inferiores. La biopsia e IFD confirmaron el diagnóstico de PG. Se instauró tratamiento con prednisona 30mg/día. Las lesiones continuaron evolucionando, por lo que se decidió comenzar tratamiento con ciclos mensuales de IgIV en semana 30. Tras la primera administración se observó una clara mejoría, pudiéndose disminuir la dosis de prednisona a 20mg/día. En semana 35 se realizó una cesárea por un fracaso de la inducción (tras rotura prematura de membranas). Tras el parto las lesiones desaparecieron, por lo que se retiró la medicación sin incidencias (fig. 3).
Caso 3
Una mujer de 32 años comenzó a presentar en la semana 28 una erupción constituida por unas vesículas y unas placas eritematosas abdominales. Los hallazgos histológicos y la IFD confirmaron el diagnóstico de PG. Comenzó tratamiento con prednisona 30mg/día, sin observarse mejoría, por lo que se decidió la administración de IgIV. Tras un primer ciclo, en la semana 30, se objetivó mejoría clínica. Debido a un repentino aumento de peso se decidió disminuir progresivamente la corticoterapia a 10mg/día. Se administró un nuevo ciclo de IgIV en la semana 34. Debido a la aparición de trombocitopenia gestacional se aumentó de nuevo la dosis de prednisona a 20mg/día. En la semana 35 tuvo lugar el parto de manera espontánea, sin incidencias. Tres semanas posparto se produjo un rebrote de las lesiones, por lo que se continuó con corticoterapia 2 meses más.
Caso 4Una mujer de 40 años presentó en la semana 31 de embarazo unas placas eritemato-edematosas y vesículas distribuidas predominantemente en el abdomen, aunque también afectaba al resto del tronco y las extremidades. En la biopsia cutánea e IFD se diagnosticó de PG. Se obtuvo un buen control durante la gestación con 30mg/día de prednisona vía oral. Se realizó una cesárea en la semana 37 tras fracaso de inducción por diabetes gestacional, con un postoperatorio sin incidencias. En el primer mes de puerperio presentó una reagudización, que requirió aumentar la corticoterapia hasta 60mg/día, sin clara mejoría, por lo que se decidió administrar IgIV. Ante la escasa mejoría se programaron otros 2 ciclos, se disminuyó la corticoterapia a 40mg/día y se inició metrotrexato 15mg/semana. Tras el tercer ciclo se pudo continuar con la pauta descendente de corticoides y de metrotrexato hasta la completa desaparición del cuadro 12 meses después (fig. 4).
No se encontraron efectos secundarios en ninguno de los 4 casos descritos tras la administración de IgIV.
Los corticoides y antihistamínicos orales aparecen como primera opción en el tratamiento del PG5. Sin embargo, cuando estas terapias resultan insuficientes, el abanico terapéutico se reduce debido a los efectos secundarios y al potencial efecto embriotóxico de otras medicaciones inmunosupresoras.
En este punto la terapia con IgIV aparece como una opción segura, que ha demostrado su eficacia en otras enfermedades de etiología similar, como el pénfigo vulgar o la epidermólisis bullosa6.
Son muy pocos los casos de PG refractarios tratados con IgIV publicados en la literatura2,3,7–10. Hasta donde conocemos, esta serie se trata de la más amplia publicada hasta ahora.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
