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En el d&#237;a &#43;84 el paciente refiri&#243; el desarrollo de un eritema agudo pruriginoso generalizado&#44; asociado a fiebre y a erosiones liquenoides en la mucosa oral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sospech&#243; una EICH grave&#44; decidi&#233;ndose la intensificaci&#243;n del tratamiento con sirolimus&#44; ruxolitinib y fotof&#233;resis extracorp&#243;rea&#46; Sin embargo&#44; la erupci&#243;n progres&#243; con ampollas y epiderm&#243;lisis&#46; Dada la falta de respuesta&#44; se sospech&#243; una NET y se retiraron todos los medicamentos no estrictamente necesarios&#44; mientras que se redujo el tratamiento inmunosupresor&#46; A partir de este momento el paciente mejor&#243; y en unas semanas se consigui&#243; la epitelizaci&#243;n de toda la superficie desprendida&#46; Tras numerosas complicaciones&#44; el d&#237;a &#43;229 al paciente se le dio el alta hospitalaria con el diagn&#243;stico de EICH cr&#243;nica cut&#225;nea&#44; hep&#225;tica y ocular&#44; siendo tratado con terapia inmunosupresora hasta el d&#237;a &#43;322&#44; d&#237;a en el que falleci&#243; por infecci&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Paciente 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un TCMH alog&#233;nico en una mujer de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El d&#237;a &#43;16 desarroll&#243; una EICH g&#225;strica que fue tratada con corticosteroides y ciclosporina&#46; El d&#237;a &#43;38 la paciente inform&#243; de un empeoramiento de los s&#237;ntomas digestivos&#44; asociados a fiebre y a erupci&#243;n moderada&#46; Coincidiendo con el inicio del tratamiento con sirolimus&#44; apareci&#243; una erupci&#243;n m&#225;s significativa&#44; dolorosa y confluente&#44; acompa&#241;ada de ampollas serosas&#44; denudaci&#243;n epid&#233;rmica y exulceraciones fibrinoides en la mucosa oral&#46; Se interrumpi&#243; el tratamiento con sirolimus&#44; junto con la mayor&#237;a de los tratamientos profil&#225;cticos del TCMH&#44; continu&#225;ndose el resto de la terapia inmunosupresora&#44; con altas dosis de corticoides&#44; ciclosporina&#44; ruxolitinib y fotof&#233;resis&#46; Se alcanz&#243; la reepitelizaci&#243;n progresiva y la correcta estabilidad cl&#237;nico-anal&#237;tica&#46; La paciente fue dada de alta el d&#237;a &#43;80&#44; y posteriormente mostr&#243; las lesiones t&#237;picas de la EICH cr&#243;nica cut&#225;nea</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario com&#250;n de un TCMH alog&#233;nico resulta muy dif&#237;cil diferenciar claramente una NET de una forma grave de EICH aguda cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cut&#225;nea aguda suele debutar en las primeras 4-6 semanas tras el trasplante alog&#233;nico de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas &#40;TCMH&#41;&#44; con una asociaci&#243;n com&#250;n con s&#237;ntomas digestivos y hep&#225;ticos&#46; Las formas graves afectan a m&#225;s del 50&#37; de la superficie corporal &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#41; incluyendo la presencia de ampollas y epiderm&#243;lisis &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#41;&#46; Se corresponde con una dermatitis de interfase con necrosis de queratinocitos e infiltrado linfocitario en la dermis&#44; predominantemente de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8&#44; a lo que se a&#241;ade la formaci&#243;n de un clivaje subepid&#233;rmico en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III y separaci&#243;n dermoepid&#233;rmica en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En cuanto a la terapia&#44; se acepta como primera l&#237;nea de tratamiento el uso de glucocorticoides&#44; por lo general t&#243;picos y sist&#233;micos&#46; La segunda l&#237;nea no est&#225; claramente definida&#44; siendo v&#225;lidas diferentes combinaciones de inmunosupresores&#44; as&#237; como la fotof&#233;resis extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que cl&#237;nica e histol&#243;gicamente la NET y la EICH cut&#225;nea aguda grave pueden ser id&#233;nticas&#44; se suele elegir un manejo dual moderado&#46; Sin embargo&#44; ya que cada entidad lleva aparejada algunas diferencias en el &#225;mbito terap&#233;utico&#44; es importante promover estudios que permitan definir criterios para el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos pueden ser &#250;tiles en el diagn&#243;stico diferencial&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de la NET en las 4 semanas tras la incorporaci&#243;n de una nueva medicaci&#243;n&#44; con suspensi&#243;n de la denudaci&#243;n una vez eliminado el f&#225;rmaco sospechoso&#46; Por el contrario&#44; en la EICH es posible que las reacciones cut&#225;neas progresen o recurran&#44; incluso de forma cambiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de EICH gastrointestinal o hep&#225;tica apoya el diagn&#243;stico de EICH aguda cut&#225;nea grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la histolog&#237;a puede ser parecida y la inmunofluorescencia carece de valor por ser negativa o inespec&#237;fica&#44; la inmunohistoqu&#237;mica refleja en ambas un claro predominio en el infiltrado d&#233;rmico de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8&#46; Los estudios recientes proponen una relaci&#243;n CD8&#47;CD4 mayor en la NET&#44; siendo por lo menos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n&#44; en las primeras horas de la erupci&#243;n sospechosa&#44; de la elevaci&#243;n de ciertos biomarcadores s&#233;ricos como el elafin&#44; la prote&#237;na 3-&#945; derivada del islote regenerador &#40;REG3&#945;&#41; o el receptor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#945; de IL-2 soluble &#40;sIL-2R&#945;&#41;&#44; constituye un procedimiento no invasivo que puede orientar tanto en el diagn&#243;stico de aparici&#243;n de la EICH como en la predicci&#243;n de su evoluci&#243;n hacia la EICH grave&#46; En concreto&#44; la medici&#243;n conjunta de los tres biomarcadores mencionados&#44; en el momento de la aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; compone un panel compuesto que permite diferenciar&#44; con significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; entre no EICH y EICH de cualquier grado&#46; El an&#225;lisis en la literatura reciente de la curva ROC de este panel diagn&#243;stico de la EICH en el momento de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas se&#241;ala una especificidad del 100&#37; y una sensibilidad del 55&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos dos casos cl&#237;nicos en los que se refleja la dificultad diagn&#243;stica entre estas dos entidades y la importancia de buscar datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y anatomopatol&#243;gicos que permitan enfocar el manejo terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 112. Núm. 1.
Páginas 81-82 (enero 2020)
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Vol. 112. Núm. 1.
Páginas 81-82 (enero 2020)
Carta científico-clínica
Open Access
Necrólisis epidérmica tóxica versus enfermedad injerto contra huésped cutánea aguda después de un trasplante de células madre hematopoyéticas: un desafío diagnóstico y terapéutico
Toxic Epidermal Necrolysis vs. Acute Cutaneous Graft Versus Host Disease after Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Diagnostic and Therapeutic Challenge
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A. Rodríguez Tejeroa,
Autor para correspondencia
andrea_13_3217@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Badiola Gonzálezb, L. Roldán Mateoc, A. Molina Leyvaa
a UGC Dermatología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
b UGC Hematologías, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
c UGC Anatomía Patológica, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
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Sr. Director:

La necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una enfermedad cutánea ampollosa potencialmente mortal inducida por un medicamento. La incidencia y las principales características de la NET en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) han sido mal evaluadas y existen pocos casos documentados en la literatura.

La presentación extensa de ampollas y descamación de la enfermedad injerto contra huésped (EICH) cutánea aguda es la variante más grave de esta afección y se asemeja a una NET.

Ambas enfermedades muestran similitudes clínicas e histológicas, lo que hace que sea virtualmente imposible diferenciarlas en el contexto del TCMH

Casos clínicosPaciente 1

Varón de 47 años con síndrome mielodisplásico sometido a un TCMH alogénico. En el día +84 el paciente refirió el desarrollo de un eritema agudo pruriginoso generalizado, asociado a fiebre y a erosiones liquenoides en la mucosa oral.

Se sospechó una EICH grave, decidiéndose la intensificación del tratamiento con sirolimus, ruxolitinib y fotoféresis extracorpórea. Sin embargo, la erupción progresó con ampollas y epidermólisis. Dada la falta de respuesta, se sospechó una NET y se retiraron todos los medicamentos no estrictamente necesarios, mientras que se redujo el tratamiento inmunosupresor. A partir de este momento el paciente mejoró y en unas semanas se consiguió la epitelización de toda la superficie desprendida. Tras numerosas complicaciones, el día +229 al paciente se le dio el alta hospitalaria con el diagnóstico de EICH crónica cutánea, hepática y ocular, siendo tratado con terapia inmunosupresora hasta el día +322, día en el que falleció por infección respiratoria.

Paciente 2

Se realizó un TCMH alogénico en una mujer de 61años con leucemia linfática crónica (fig. 1). El día +16 desarrolló una EICH gástrica que fue tratada con corticosteroides y ciclosporina. El día +38 la paciente informó de un empeoramiento de los síntomas digestivos, asociados a fiebre y a erupción moderada. Coincidiendo con el inicio del tratamiento con sirolimus, apareció una erupción más significativa, dolorosa y confluente, acompañada de ampollas serosas, denudación epidérmica y exulceraciones fibrinoides en la mucosa oral. Se interrumpió el tratamiento con sirolimus, junto con la mayoría de los tratamientos profilácticos del TCMH, continuándose el resto de la terapia inmunosupresora, con altas dosis de corticoides, ciclosporina, ruxolitinib y fotoféresis. Se alcanzó la reepitelización progresiva y la correcta estabilidad clínico-analítica. La paciente fue dada de alta el día +80, y posteriormente mostró las lesiones típicas de la EICH crónica cutánea

Figura 1.

A) Imagen clínica de la paciente 2. B)Hematoxilina-eosina en una biopsia de la paciente 2 (20×). C)Linfocitos CD4+ en una biopsia de piel de la paciente 2 (40×). DLinfocitos CD8+ en una biopsia de piel de la paciente 2 (40×). Nótese que en el infiltrado linfocitario de la dermis la relación CD8/CD4 es de 2,5, menor de 4, por lo que este caso es más sugestivo de EICH.

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Discusión

En el escenario común de un TCMH alogénico resulta muy difícil diferenciar claramente una NET de una forma grave de EICH aguda cutánea.

La EICH cutánea aguda suele debutar en las primeras 4-6 semanas tras el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH), con una asociación común con síntomas digestivos y hepáticos. Las formas graves afectan a más del 50% de la superficie corporal (estadioIII) incluyendo la presencia de ampollas y epidermólisis (estadioIV). Se corresponde con una dermatitis de interfase con necrosis de queratinocitos e infiltrado linfocitario en la dermis, predominantemente de célulasT CD8, a lo que se añade la formación de un clivaje subepidérmico en gradoIII y separación dermoepidérmica en gradoIV1. En cuanto a la terapia, se acepta como primera línea de tratamiento el uso de glucocorticoides, por lo general tópicos y sistémicos. La segunda línea no está claramente definida, siendo válidas diferentes combinaciones de inmunosupresores, así como la fotoféresis extracorpórea1,2.

Dado que clínica e histológicamente la NET y la EICH cutánea aguda grave pueden ser idénticas, se suele elegir un manejo dual moderado. Sin embargo, ya que cada entidad lleva aparejada algunas diferencias en el ámbito terapéutico, es importante promover estudios que permitan definir criterios para el diagnóstico diferencial.

Los siguientes puntos pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial:

  • Aparición de la NET en las 4 semanas tras la incorporación de una nueva medicación, con suspensión de la denudación una vez eliminado el fármaco sospechoso. Por el contrario, en la EICH es posible que las reacciones cutáneas progresen o recurran, incluso de forma cambiante3.

  • La coexistencia de EICH gastrointestinal o hepática apoya el diagnóstico de EICH aguda cutánea grave.

  • Aunque la histología puede ser parecida y la inmunofluorescencia carece de valor por ser negativa o inespecífica, la inmunohistoquímica refleja en ambas un claro predominio en el infiltrado dérmico de los linfocitosT CD8. Los estudios recientes proponen una relación CD8/CD4 mayor en la NET, siendo por lo menos >44.

  • La determinación, en las primeras horas de la erupción sospechosa, de la elevación de ciertos biomarcadores séricos como el elafin, la proteína 3-α derivada del islote regenerador (REG3α) o el receptorα de IL-2 soluble (sIL-2Rα), constituye un procedimiento no invasivo que puede orientar tanto en el diagnóstico de aparición de la EICH como en la predicción de su evolución hacia la EICH grave. En concreto, la medición conjunta de los tres biomarcadores mencionados, en el momento de la aparición de la sintomatología, compone un panel compuesto que permite diferenciar, con significación estadística, entre no EICH y EICH de cualquier grado. El análisis en la literatura reciente de la curva ROC de este panel diagnóstico de la EICH en el momento de la aparición de los síntomas señala una especificidad del 100% y una sensibilidad del 55,6%5,6.

En conclusión, presentamos dos casos clínicos en los que se refleja la dificultad diagnóstica entre estas dos entidades y la importancia de buscar datos clínicos, analíticos y anatomopatológicos que permitan enfocar el manejo terapéutico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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