Carta científico-clínica
Necrólisis epidérmica tóxica versus enfermedad injerto contra huésped cutánea aguda después de un trasplante de células madre hematopoyéticas: un desafío diagnóstico y terapéutico
Toxic Epidermal Necrolysis vs. Acute Cutaneous Graft Versus Host Disease after Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Diagnostic and Therapeutic Challenge
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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematoxilina-eosina en una biopsia de la paciente 2 (20×). C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitos CD4+ en una biopsia de piel de la paciente 2 (40×). D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitos CD8+ en una biopsia de piel de la paciente 2 (40×). Nótese que en el infiltrado linfocitario de la dermis la relación CD8/CD4 es de 2,5, menor de 4, por lo que este caso es más sugestivo de EICH.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una enfermedad cutánea ampollosa potencialmente mortal inducida por un medicamento. La incidencia y las principales características de la NET en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) han sido mal evaluadas y existen pocos casos documentados en la literatura.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación extensa de ampollas y descamación de la enfermedad injerto contra huésped (EICH) cutánea aguda es la variante más grave de esta afección y se asemeja a una NET.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas enfermedades muestran similitudes clínicas e histológicas, lo que hace que sea virtualmente imposible diferenciarlas en el contexto del TCMH</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Casos clínicos</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Paciente 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 47 años con síndrome mielodisplásico sometido a un TCMH alogénico. En el día +84 el paciente refirió el desarrollo de un eritema agudo pruriginoso generalizado, asociado a fiebre y a erosiones liquenoides en la mucosa oral.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sospechó una EICH grave, decidiéndose la intensificación del tratamiento con sirolimus, ruxolitinib y fotoféresis extracorpórea. Sin embargo, la erupción progresó con ampollas y epidermólisis. Dada la falta de respuesta, se sospechó una NET y se retiraron todos los medicamentos no estrictamente necesarios, mientras que se redujo el tratamiento inmunosupresor. A partir de este momento el paciente mejoró y en unas semanas se consiguió la epitelización de toda la superficie desprendida. Tras numerosas complicaciones, el día +229 al paciente se le dio el alta hospitalaria con el diagnóstico de EICH crónica cutánea, hepática y ocular, siendo tratado con terapia inmunosupresora hasta el día +322, día en el que falleció por infección respiratoria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Paciente 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un TCMH alogénico en una mujer de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con leucemia linfática crónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El día +16 desarrolló una EICH gástrica que fue tratada con corticosteroides y ciclosporina. El día +38 la paciente informó de un empeoramiento de los síntomas digestivos, asociados a fiebre y a erupción moderada. Coincidiendo con el inicio del tratamiento con sirolimus, apareció una erupción más significativa, dolorosa y confluente, acompañada de ampollas serosas, denudación epidérmica y exulceraciones fibrinoides en la mucosa oral. Se interrumpió el tratamiento con sirolimus, junto con la mayoría de los tratamientos profilácticos del TCMH, continuándose el resto de la terapia inmunosupresora, con altas dosis de corticoides, ciclosporina, ruxolitinib y fotoféresis. Se alcanzó la reepitelización progresiva y la correcta estabilidad clínico-analítica. La paciente fue dada de alta el día +80, y posteriormente mostró las lesiones típicas de la EICH crónica cutánea</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario común de un TCMH alogénico resulta muy difícil diferenciar claramente una NET de una forma grave de EICH aguda cutánea.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cutánea aguda suele debutar en las primeras 4-6 semanas tras el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH), con una asociación común con síntomas digestivos y hepáticos. Las formas graves afectan a más del 50% de la superficie corporal (estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III) incluyendo la presencia de ampollas y epidermólisis (estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV). Se corresponde con una dermatitis de interfase con necrosis de queratinocitos e infiltrado linfocitario en la dermis, predominantemente de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8, a lo que se añade la formación de un clivaje subepidérmico en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III y separación dermoepidérmica en grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En cuanto a la terapia, se acepta como primera línea de tratamiento el uso de glucocorticoides, por lo general tópicos y sistémicos. La segunda línea no está claramente definida, siendo válidas diferentes combinaciones de inmunosupresores, así como la fotoféresis extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que clínica e histológicamente la NET y la EICH cutánea aguda grave pueden ser idénticas, se suele elegir un manejo dual moderado. Sin embargo, ya que cada entidad lleva aparejada algunas diferencias en el ámbito terapéutico, es importante promover estudios que permitan definir criterios para el diagnóstico diferencial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparición de la NET en las 4 semanas tras la incorporación de una nueva medicación, con suspensión de la denudación una vez eliminado el fármaco sospechoso. Por el contrario, en la EICH es posible que las reacciones cutáneas progresen o recurran, incluso de forma cambiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de EICH gastrointestinal o hepática apoya el diagnóstico de EICH aguda cutánea grave.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la histología puede ser parecida y la inmunofluorescencia carece de valor por ser negativa o inespecífica, la inmunohistoquímica refleja en ambas un claro predominio en el infiltrado dérmico de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8. Los estudios recientes proponen una relación CD8/CD4 mayor en la NET, siendo por lo menos ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación, en las primeras horas de la erupción sospechosa, de la elevación de ciertos biomarcadores séricos como el elafin, la proteína 3-α derivada del islote regenerador (REG3α) o el receptor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>α de IL-2 soluble (sIL-2Rα), constituye un procedimiento no invasivo que puede orientar tanto en el diagnóstico de aparición de la EICH como en la predicción de su evolución hacia la EICH grave. En concreto, la medición conjunta de los tres biomarcadores mencionados, en el momento de la aparición de la sintomatología, compone un panel compuesto que permite diferenciar, con significación estadística, entre no EICH y EICH de cualquier grado. El análisis en la literatura reciente de la curva ROC de este panel diagnóstico de la EICH en el momento de la aparición de los síntomas señala una especificidad del 100% y una sensibilidad del 55,6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos dos casos clínicos en los que se refleja la dificultad diagnóstica entre estas dos entidades y la importancia de buscar datos clínicos, analíticos y anatomopatológicos que permitan enfocar el manejo terapéutico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Paciente 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Paciente 2" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1078 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 176710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen clínica de la paciente 2. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematoxilina-eosina en una biopsia de la paciente 2 (20×). C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitos CD4+ en una biopsia de piel de la paciente 2 (40×). D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitos CD8+ en una biopsia de piel de la paciente 2 (40×). Nótese que en el infiltrado linfocitario de la dermis la relación CD8/CD4 es de 2,5, menor de 4, por lo que este caso es más sugestivo de EICH.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Review of cutaneous graft-vs-host disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Ballester-Sanchez" 1 => "M. Navarro-Mira" 2 => "J. 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| 2024 Noviembre | 4 | 6 | 10 |
| 2024 Octubre | 87 | 51 | 138 |
| 2024 Septiembre | 85 | 21 | 106 |
| 2024 Agosto | 107 | 66 | 173 |
| 2024 Julio | 99 | 32 | 131 |
| 2024 Junio | 165 | 35 | 200 |
| 2024 Mayo | 100 | 29 | 129 |
| 2024 Abril | 100 | 21 | 121 |
| 2024 Marzo | 91 | 23 | 114 |
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| 2022 Octubre | 71 | 44 | 115 |
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| 2022 Enero | 99 | 48 | 147 |
| 2021 Diciembre | 50 | 35 | 85 |
| 2021 Noviembre | 50 | 51 | 101 |
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| 2021 Marzo | 93 | 47 | 140 |
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| 2020 Septiembre | 0 | 20 | 20 |
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