El liquen escleroso y atrófico (LEA) vulvar tiene un gran impacto en la calidad de vida. Además, puede degenerar en un carcinoma epidermoide1-3.

La mayoría de los pacientes se pueden controlar con tratamientos de primera y segunda línea tópicos. Sin embargo, los casos recalcitrantes pueden precisar tratamientos como: retinoides, ciclosporina o terapia fotodinámica (TFD)3-5. Dichos tratamientos son crónicos y tienen una eficacia limitada, con recurrencias frecuentes y mala adherencia2,4.

La cirugía se considera en alteraciones estructurales6,7. El láser CO2 se ha descrito principalmente en el LEA del pene. Sin embargo, son menos los casos publicados en el vulvar4,7,8. En cuanto al modo fraccionado aparece solo de forma aislada en la literatura9. En este sentido, los autores publicamos el tratamiento de un LEA extragenital con láser erbium:YAG fraccionado10.

Presentamos cuatro casos, confirmados mediante biopsia, de LEA vulvar de larga evolución. Los principales síntomas fueron: prurito, dispareunia y malestar con aparición frecuente de heridas y erosiones. Todas las pacientes habían utilizado tratamientos previos con mal control. Cabe destacar que una paciente había realizado tratamiento con láser Nd:YAG y otra con ciclosporina y TFD (tabla 1).

Las pacientes fueron tratadas con láser CO2 (Lumenis® AcuPulse) en modo fraccional profundo con los siguientes parámetros: 15-17́5 mJ y 10-20% densidad. Las sesiones se realizaron a intervalos mensuales hasta alcanzar la remisión, con un total de cinco a siete sesiones. Inicialmente se realizaron bajo anestesia intralesional, pero posteriormente se sustituyó por anestesia tópica con buen control del dolor. El tiempo de recuperación fue rápido y bien tolerado. Durante dicho periodo se aconsejó el uso de antibióticos tópicos. No se realizó profilaxis antiviral por no tener antecedentes de herpes genital ninguna de las pacientes. En caso de antecedentes positivos hubiera sido precisa dicha profilaxis. Las pacientes no realizaron ningún tratamiento de forma concomitante.

Se observó una mejoría de los siguientes signos: eritema, leucoderma, elasticidad cutánea, reducción de las erosiones y fisuras, color y textura de la piel normal (figs. 1 y 2). A nivel histológico también se pudo objetivar dicha mejoría en la paciente 1 (fig. 3). En el resto de las pacientes no se realizó biopsia postratamiento.

Figura 1.

A) Piel blanquecina, liquenificada con placas hipertróficas en labios menores antes del tratamiento. B) Mejoría del color y textura de la piel de labios menores tras cuatro sesiones.

(0.42MB).

Figura 2.

A) Antes del tratamiento. B) Después de cinco sesiones mejoría de la elasticidad de la piel y disminución de las erosiones.

(0.38MB).

Figura 3.

A) Imagen pretratamiento con atrofia epidérmica, colágeno esclerótico e hialinización homogénea de la dermis (519,7 μm). B) Después del tratamiento aumento del espesor de la epidermis y más irregular, disminución del espesor de la banda hialina subepidérmica, dermis laxa con mayor celularidad y menos hialinizada (376,5 μm).

(0.7MB).

Las pacientes estuvieron muy satisfechas con el tratamiento y lo evaluaron con una mejoría mayor del 75%. La disminución de los síntomas se pudo apreciar desde las primeras sesiones (1-3), siendo el prurito el primer síntoma en mejorar. La paciente 1 presentó un aumento de la elasticidad y mejoría de la dispareunia. Pensamos que esta paciente requirió de más sesiones porque se utilizaron parámetros más bajos. La paciente 2 refirió una gran mejoría en la sensación de quemazón que previamente le limitaba el uso de la ropa. En esta paciente la mejoría fue objetivada también por su ginecólogo. Además, ha vuelto a tener relaciones con penetración que antes estaban imposibilitadas. De forma similar la paciente 3 ha intentado tener relaciones cuando antes le limitaba el miedo al dolor. En ella la mejoría fue notable desde la primera sesión cuando no había mejorado con ninguno de los tratamientos previos. A título de curiosidad, llevaba un diario de su sintomatología que quedó en blanco tras las primeras sesiones. Consideramos estos resultados muy significativos dado que las pacientes refirieron previamente que la enfermedad afectaba su calidad de vida entre 8-9 sobre 10. Durante el seguimiento las pacientes estuvieron libres de síntomas sin requerir de más tratamientos. En tres de las pacientes se realizó con posterioridad láser CO2 fraccionado intravaginal para mejoría de la atrofia vaginal propia de la menopausia. En las pacientes 1 y 4 se realizó una sesión de mantenimiento a los seis meses. En la primera por persistencia de molestias en la zona de episiotomía y en la cuarta por aparición de sinequias en clítoris en zona no tratada previamente.

El láser CO2 actúa produciendo ablación de la epidermis mediante vaporización y mediante el efecto térmico residual en la dermis subyacente induciendo el remodelado del colágeno. Tiene algunas ventajas sobre los corticoides tópicos: buena adherencia, no induce inmunosupresión local y no produce atrofia. Consigue resultados rápidos y satisfactorios. Puede inducir un remodelado del colágeno revirtiendo parte del daño causado. Además, podría reducir teóricamente el riesgo de transformación maligna por ser un tratamiento ablativo efectivo en otras lesiones premalignas. El modo fraccionado permite una rápida recuperación, mejora la tolerancia, disminuye el riesgo de efectos secundarios y permite su realización de forma ambulatoria. Creemos que se puede considerar una alternativa para el tratamiento de LEA no complicado, recalcitrante y/o como mantenimiento. Además, se podría utilizar también para la vehiculización de fármacos pudiendo sumar eficacia a los tratamientos convencionales. Como desventajas, requiere de una infraestructura y en su modo fraccionado precisa varias sesiones.

En conclusión, el láser CO2 fraccionado puede ser una alternativa efectiva, segura y con rápida recuperación para el tratamiento del LEA vulvar en algunas pacientes.