El tratamiento de primera elección del lentigo maligno (LM) y del lentigo maligno melanoma (LMM) sigue siendo hoy en día la extirpación completa del tumor con margen suficiente. De forma clásica, se recomienda la extirpación con 0,5cm del LM y con 1cm del LMM fino<1mm de Breslow. Sin embargo, múltiples artículos han demostrado la necesidad de dar márgenes más amplios, ya que en el LM la displasia melanocítica se extiende de forma subclínica más allá de lo predecible1-4. Las técnicas con control histológico de márgenes o en 3D han demostrado su superioridad frente a la cirugía convencional por su menor número de recurrencias4,5. La NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomienda desde el año 2008, siempre que sea posible, el uso de dichas técnicas.
Caso 1: mujer de 84 años que presentaba una lesión irregularmente pigmentada de 4 años de evolución, localizada en la mejilla izquierda, de 2,5cm, cuya biopsia confirmó la existencia de un LM. Se optó por realizar la técnica del «espagueti» (delimitación primaria del perímetro de la lesión) (fig. 1). Dicha técnica consiste en extirpar una pequeña franja de tejido de unos 3mm de ancho alrededor de la lesión y suturarla, lo que permite que el paciente se vaya a su domicilio con una herida suturada a la espera del resultado histológico (fig. 2). La pieza se envía fijada en formol, por sectores y marcada para que el patólogo la procese de la forma habitual con cortes verticales en parafina. Según el resultado obtenido, se amplían los márgenes de extirpación hasta obtener márgenes libres para después plantear la extirpación completa de la totalidad de la lesión y el cierre del defecto utilizando plastias si fuera necesario. En este caso se obtuvieron márgenes libres tras la primera delimitación, lo que permitió la extirpación completa de la lesión a la semana siguiente.
Caso 2: varón de 69 años, con un LM de 2cm localizado en la frente. En este caso, se diseñó un contorno poligonal adaptado a la forma de la lesión y a las arrugas de la frente (fig. 3A). Fue necesario ampliar el margen en su zona superior en un segundo tiempo (fig. 3B). La extirpación completa de la lesión y el cierre del defecto se realizó 20 días después de la primera intervención.
La técnica del «espagueti» no es una técnica nueva, sino la evolución de una idea propuesta en 1997 por Johnson y que plantea una estrategia diferente en el tratamiento del LM, que consiste en delimitar primero los márgenes de extirpación del LM, como si la lesión fuera un cuadro e intentáramos dibujar su marco, para posteriormente extirparlo con la seguridad de que lo hacemos de forma completa6. La idea inicial proponía extirpaciones cuadradas o poligonales, para facilitar el tallado y la orientación de la pieza quirúrgica, pero en la actualidad se diseñan formas redondeadas o poligonales en función de la localización, ayudándose de un buen control fotográfico o de puntos guía que nos sirvan de referencia7-9. Se trata de una técnica sencilla al alcance de cualquier dermatólogo.
La cirugía de Mohs y otras técnicas de extirpación secuencial (por pasos) con cortes en fresco o en parafina, cuya utilidad está fuera de toda duda y ampliamente demostrada1,3,4,10, se realizan solo en centros especializados. En el caso concreto del Mohs, la interpretación por parte del patólogo de los cortes en congelación puede ser muy difícil y en ocasiones hay que dejar la herida abierta a la espera de los cortes en parafina.
Utilizar la técnica aquí descrita y delimitar en primer lugar los márgenes de extirpación puede ser muy útil en determinadas circunstancias (tumores recidivados de difícil delimitación, pacientes mayores y que viven a distancia del hospital, centros sin posibilidad de cirugía de Mohs, lesiones que por su tamaño van a precisar el uso de un colgajo para su cierre con la consiguiente distorsión de márgenes). Tiene las ventajas de utilizar los circuitos habituales de los laboratorios de anatomía patológica, no requiere ningún entrenamiento especial por parte del dermatólogo, evita dejar heridas abiertas, por lo que el paciente puede ser dado de alta cómodamente, y según el resultado y el tamaño del defecto que se va delimitando nos da tiempo para plantear la reconstrucción. Entre los limitantes de esta técnica está el hecho de que al realizar la extirpación existe la posibilidad de que existan focos de MM invasivo en el interior del LM, por lo que dicha extirpación debe hacerse llegando con seguridad al plano profundo. Otro inconveniente es que la extirpación de la totalidad de la lesión se retrasa días o semanas, por lo que es necesario explicarle al paciente el porqué de este planteamiento.
