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A<span class="elsevierStyleItalic">bnormalities of genitalia&#44; growth</span> R<span class="elsevierStyleItalic">etardation and</span> D<span class="elsevierStyleItalic">eafness</span> &#91;neurosensorial&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno de ellos es patognom&#243;nico ni constante&#46; Presentamos 2 casos de SNML confirmados gen&#233;ticamente sin miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#44; estenosis pulmonar ni sordera&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 6 a&#241;os&#44; primog&#233;nito de padres sanos y no consangu&#237;neos&#44; seguido en neurolog&#237;a desde los 4 a&#241;os y medio por retraso madurativo y retraso leve del lenguaje&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba dismorfismo facial con orejas grandes&#44; despegadas&#44; rotadas hacia delante y de implantaci&#243;n baja&#44; hipertelorismo y puente nasal aplanado&#46; As&#237; mismo se apreciaban 4 m&#225;culas hiperpigmentadas de bordes irregulares de unos 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro en la regi&#243;n cervical de la espalda&#44; el gl&#250;teo derecho&#44; la axila izquierda y la rodilla derecha&#46; En la regi&#243;n facial&#44; en el tronco y en las extremidades se apreciaban m&#250;ltiples lent&#237;gines menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el examen cardiol&#243;gico se observ&#243; un bloqueo de rama derecha&#46; La audiometr&#237;a fue normal&#46; El an&#225;lisis mutacional del gen <span class="elsevierStyleItalic">protein tyrosine phosphatase non receptor 11</span> &#40;PTPN11&#41; demostr&#243; una mutaci&#243;n T468M &#40;p&#46;Thr468Met&#46;&#41; en el ex&#243;n 12&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 6 a&#241;os&#44; hijo de padres sanos y no consangu&#237;neos&#44; en seguimiento por logopedia por retraso en la adquisici&#243;n del lenguaje y problemas en la discriminaci&#243;n auditiva de algunos fonemas&#46; En la exploraci&#243;n presentaba dismorfismo facial con facies triangular invertida&#44; cuello corto&#44; orejas grandes de implantaci&#243;n baja&#44; hipertelorismo ocular y megaloc&#243;rnea&#44; as&#237; como pectus excavatum&#46; Dermatol&#243;gicamente presentaba numerosas m&#225;culas caf&#233; con leche y lent&#237;gines en la cara&#44; el cuello y la parte superior del tronco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El estudio audiol&#243;gico y cardiol&#243;gico fueron normales&#46; El an&#225;lisis gen&#233;tico detect&#243; la mutaci&#243;n R498<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W &#40;p&#46;Arg498Trp&#41; en el ex&#243;n 13 del gen PTPN11&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNML pertenece al grupo de los s&#237;ndromes neuro-cardio-facio-cut&#225;neos&#44; un grupo de enfermedades que presenta alteraciones germinales en la v&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">rat sarcoma-mitogen activated protein kinase</span> &#40;RAS-MAPK&#41;&#46; Dermatol&#243;gicamente&#44; el hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico son las <span class="elsevierStyleItalic">lesiones pigmentadas</span>&#44; particularmente las lent&#237;gines&#44; que se observan en el 90&#37; de los pacientes&#46; Pueden ser cong&#233;nitas&#44; pero habitualmente aparecen en torno a los 4-5 a&#241;os o incluso en la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a> Las m&#225;culas caf&#233; con leche&#44; de tama&#241;o algo mayor que las lent&#237;gines&#44; se observan en el 70-80&#37; de los pacientes&#46; La tonalidad de la pigmentaci&#243;n&#44; m&#225;s oscura que la de las m&#225;culas caf&#233; con leche&#44; justifica la denominaci&#243;n m&#225;culas en <span class="elsevierStyleItalic">caf&#233; negro</span>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">cardiopat&#237;a</span> m&#225;s frecuente en el SNML &#40;80&#37; de los casos&#41; es la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#44; que puede ser letal&#46; Tambi&#233;n puede haber anomal&#237;as de las v&#225;lvulas cardiacas y de las coronarias&#44; siendo la estenosis pulmonar menos frecuente que las valvulopat&#237;as mitral y a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Electrocardiogr&#225;ficamente es t&#237;pico encontrar hipertrofia ventricular izquierda&#44; hipertrofia ventricular derecha y aumento del volumen auricular derecho&#44; as&#237; como un gradual desarrollo de bloqueo de rama derecha&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">sordera</span>&#44; cl&#225;sicamente considerada muy espec&#237;fica del SNML&#44; solo aparece en el 25-30&#37; de estos pacientes&#46; Es neurosensorial&#44; puede ser uni o bilateral y a veces es profunda &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>db&#41;&#46; Aunque generalmente se diagnostica en la ni&#241;ez&#44; la sordera puede desarrollarse tard&#237;amente&#44; por lo que se recomienda realizar controles auditivos peri&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras manifestaciones incluyen la dismorfia facial&#44; anomal&#237;as esquel&#233;ticas como pectus carinatum y excavatum&#44; que aparecen hasta en un 75&#37; de neonatos&#44; el retraso puberal y anomal&#237;as urogenitales como ri&#241;&#243;n en herradura&#44; hipoplasia ov&#225;rica&#44; menarquia tard&#237;a&#44; hipoplasia testicular&#44; micropene e hipospadias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; El retraso del crecimiento&#44; presente en un 25&#37; de pacientes&#44; no parece tener relaci&#243;n con alteraciones endocrinas ni enfermedades sist&#233;micas&#46; En un 85&#37; de pacientes la talla final ser&#225; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Al contrario de lo que ocurre en otras rasopat&#237;as&#44; la predisposici&#243;n al c&#225;ncer parece m&#237;nima&#44; pero se han descrito malignidades hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y no hematol&#243;gicas&#44; como melanomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de certeza requiere an&#225;lisis gen&#233;tico&#46; El 85-90&#37; de los pacientes con SNML presentan una mutaci&#243;n en los exones 7&#44;12 y 13 del dominio PTP del oncog&#233;n PTPN-11&#44; el cual codifica la fosfatasa SHP2&#46; A diferencia de lo que ocurre en el s&#237;ndrome de Noonan&#44; la fosfatasa SHP2 es funcionalmente deficiente&#44; pero su actividad se ve compensada por hipersensibilidad al est&#237;mulo de los factores de crecimiento&#44; un mayor tiempo de contacto con el dominio C-terminal &#40;pTyr ligandos&#41; y el debilitamiento de la interacci&#243;n del inhibidor SH2 con la zona catal&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; produciendo un fenotipo de ganancia de funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Hasta el momento se han descrito al menos 11 mutaciones distintas&#44; entre las cuales hay 2 altamente recurrentes que aparecen en m&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;Y279<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y T468<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#46; De los casos PTPN11 negativos la tercera parte tendr&#225;n mutaciones en el RAF1&#44; y en menos del 5&#37; se asociar&#225; la mutaci&#243;n del BRAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Existe cierta correlaci&#243;n geno-fenot&#237;pica&#44; de tal manera los pacientes PTPN11 negativos suelen tener mayor prevalencia de trastornos de conducci&#243;n cardiaca&#44; hipertrofia ventricular o auricular izquierda&#44; e historia familiar de muerte s&#250;bita&#44; los pacientes PTPN11 positivos con afectaci&#243;n del ex&#243;n 13 presentan un mayor riesgo de miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica y complicaciones cardiacas severas&#44; el compromiso del ex&#243;n 7 est&#225; m&#225;s frecuentemente asociado a retraso del crecimiento y sordera&#44; y las mutaciones del BRAF conllevan mayor riesgo de des&#243;rdenes cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La mutaci&#243;n del RAF puede provocar lent&#237;gines&#44; manchas caf&#233; con leche&#44; dismorfia facial&#44; miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#44; arritmias y pubertad retrasada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial incluye principalmente otras enfermedades de la v&#237;a RAS-MAPK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La acusada superposici&#243;n geno y fenot&#237;pica de las rasopat&#237;as dificulta mucho su diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico&#46; Fenot&#237;picamente&#44; y sobre todo en la ni&#241;ez&#44; el SNML puede ser muy dif&#237;cil de diferenciar del SN y de la neurofibromatosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; el SN carece de lent&#237;gines y sordera&#44; mientras que las m&#225;culas caf&#233; con leche y la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica son m&#225;s frecuentes en el SNML que en el SN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestros 2 casos ponen de manifiesto que la ausencia de sordera y&#47;o la cardiopat&#237;a no descartan el SNML&#46; El an&#225;lisis gen&#233;tico en esta enfermedad es muy aconsejable&#44; ya que orienta el seguimiento y facilita informaci&#243;n pron&#243;stica&#46; Sin embargo&#44; independientemente del ex&#243;n mutado&#44; todos los pacientes con SNML deben tener una valoraci&#243;n dermatol&#243;gica neurol&#243;gica&#44; cardiol&#243;gica y auditiva peri&#243;dica por la posibilidad de desarrollo tard&#237;o de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span></span>"
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Vol. 106. Núm. 4.
Páginas e19-e22 (mayo 2015)
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Vol. 106. Núm. 4.
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Síndrome LEOPARD sin sordera ni estenosis pulmonar: a propósito de 2 casos
LEOPARD Syndrome Without Hearing Loss or Pulmonary Stenosis: A Report of 2 Cases
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T.T. Ramos-Geldresa, P. Dávila-Seijob, A. Duat-Rodríguezc, L. Noguera-Morela, B. Ezquieta-Zubicarayd, E. Rosón-Lópeze, A. Hernández-Martína,
Autor para correspondencia
ahernandez_hnj@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, A. Torrelo-Fernándeza
a Servicio de Dermatología, Hospital Infantil del Niño Jesús, Madrid, España
b Dermatology and Venereology Department, Umeå University Hospital, Umeå (Suecia)
c Servicio de Neurología, Hospital Infantil del Niño Jesús, Madrid, España
d Laboratorio de Diagnóstico Molecular, Hospital Materno Infantil, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
e Servicio de Dermatología, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
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Resumen

El síndrome LEOPARD es una enfermedad autosómica dominante producida por mutaciones germinales en la vía RAS-MAPK. El acrónimo agrupa las manifestaciones más importantes de la enfermedad (Lentiginosis, ECG conduction anomalies, Ocular hypertelorism/hypertrophic Obstructive cardiomyopathy, Pulmonary stenosis, Abnormalities of genitalia, growth Retardation and Deafness), pero ninguna de ellas es patognomónica ni constante, por lo que muchos pacientes no las presentan en el momento del diagnóstico. Presentamos 2 casos de síndrome LEOPARD sin sordera ni estenosis pulmonar en los que la detección de la mutación en el gen PTPN11 permitió confirmar la enfermedad, y señalamos la importancia del seguimiento continuado para la detección precoz de las complicaciones, ya que las mismas pueden aparecer en el transcurso de la enfermedad.

Palabras clave:
Rasopatia
Manchas café con leche
Lentigines
Sindrome LEOPARD
Abstract

LEOPARD syndrome is an autosomal dominant disease caused by germline mutations in the RAS-MAPK (mitogen-activated protein kinase) pathway. LEOPARD is an acronym for the main manifestations of the syndrome, namely, multiple Lentigines, Electrocardiographic conduction abnormalities, Ocular hypertelorism, Pulmonary stenosis, Abnormalities of genitalia, Retardation of growth, and sensorineural Deafness. None of these characteristic features, however, are pathognomonic of LEOPARD syndrome, and since they are highly variable, they are often not present at the time of diagnosis. We describe 2 cases of LEOPARD syndrome without hearing loss or pulmonary stenosis in which diagnosis was confirmed by identification of a mutation in the PTPN11 gene. Regular monitoring is important for the early detection of complications, as these can occur at any time during the course of disease.

Keywords:
Rasopathy
Cafe au lait macules
Lentigines
LEOPARD syndrome
Texto completo
Introducción

El síndrome LEOPARD, actualmente denominado también síndrome de Noonan con múltiples lentigines1 (SNML) (OMIM 151100), es una rasopatía autosómica dominante cuyo acrónimo resume los hallazgos fenotípicos más frecuentes (Lentiginosis, ECG conduction anomalies, Ocular hypertelorism/hypertrophic Obstructive cardiomyopathy, Pulmonary stenosis, Abnormalities of genitalia, growth Retardation and Deafness [neurosensorial])2,3. Sin embargo, ninguno de ellos es patognomónico ni constante. Presentamos 2 casos de SNML confirmados genéticamente sin miocardiopatía hipertrófica, estenosis pulmonar ni sordera.

Caso 1

Varón de 6 años, primogénito de padres sanos y no consanguíneos, seguido en neurología desde los 4 años y medio por retraso madurativo y retraso leve del lenguaje. En la exploración física presentaba dismorfismo facial con orejas grandes, despegadas, rotadas hacia delante y de implantación baja, hipertelorismo y puente nasal aplanado. Así mismo se apreciaban 4 máculas hiperpigmentadas de bordes irregulares de unos 5-15mm de diámetro en la región cervical de la espalda, el glúteo derecho, la axila izquierda y la rodilla derecha. En la región facial, en el tronco y en las extremidades se apreciaban múltiples lentígines menores de 5mm (fig. 1). En el examen cardiológico se observó un bloqueo de rama derecha. La audiometría fue normal. El análisis mutacional del gen protein tyrosine phosphatase non receptor 11 (PTPN11) demostró una mutación T468M (p.Thr468Met.) en el exón 12.

Figura 1.

Caso 1. A. Lentiginosis facial. B. Lesiones hiperpigmentadas de distintos tamaños en extremidades inferiores, la mayor de las cuales se localiza en nalga derecha.

(0.09MB).
Caso 2

Varón de 6 años, hijo de padres sanos y no consanguíneos, en seguimiento por logopedia por retraso en la adquisición del lenguaje y problemas en la discriminación auditiva de algunos fonemas. En la exploración presentaba dismorfismo facial con facies triangular invertida, cuello corto, orejas grandes de implantación baja, hipertelorismo ocular y megalocórnea, así como pectus excavatum. Dermatológicamente presentaba numerosas máculas café con leche y lentígines en la cara, el cuello y la parte superior del tronco (fig. 2). El estudio audiológico y cardiológico fueron normales. El análisis genético detectó la mutación R498W (p.Arg498Trp) en el exón 13 del gen PTPN11.

Figura 2.

Caso 2. A. Pectus excavatum, lesión esquelética frecuente en pacientes con mutaciones en la vía RAS-MAPK y lesiones hiperpigmentadas lenticulares en el tronco. B. Lesión hiperpigmentada de bordes irregulares junto a múltiples lentigos en el lateral izquierdo del cuello.

(0.12MB).
Discusión

El SNML pertenece al grupo de los síndromes neuro-cardio-facio-cutáneos, un grupo de enfermedades que presenta alteraciones germinales en la vía rat sarcoma-mitogen activated protein kinase (RAS-MAPK). Dermatológicamente, el hallazgo más característico son las lesiones pigmentadas, particularmente las lentígines, que se observan en el 90% de los pacientes. Pueden ser congénitas, pero habitualmente aparecen en torno a los 4-5 años o incluso en la pubertad2,4,5 Las máculas café con leche, de tamaño algo mayor que las lentígines, se observan en el 70-80% de los pacientes. La tonalidad de la pigmentación, más oscura que la de las máculas café con leche, justifica la denominación máculas en café negro. La cardiopatía más frecuente en el SNML (80% de los casos) es la miocardiopatía hipertrófica, que puede ser letal. También puede haber anomalías de las válvulas cardiacas y de las coronarias, siendo la estenosis pulmonar menos frecuente que las valvulopatías mitral y aórtica2. Electrocardiográficamente es típico encontrar hipertrofia ventricular izquierda, hipertrofia ventricular derecha y aumento del volumen auricular derecho, así como un gradual desarrollo de bloqueo de rama derecha. La sordera, clásicamente considerada muy específica del SNML, solo aparece en el 25-30% de estos pacientes. Es neurosensorial, puede ser uni o bilateral y a veces es profunda (>95db). Aunque generalmente se diagnostica en la niñez, la sordera puede desarrollarse tardíamente, por lo que se recomienda realizar controles auditivos periódicos4.

Otras manifestaciones incluyen la dismorfia facial, anomalías esqueléticas como pectus carinatum y excavatum, que aparecen hasta en un 75% de neonatos, el retraso puberal y anomalías urogenitales como riñón en herradura, hipoplasia ovárica, menarquia tardía, hipoplasia testicular, micropene e hipospadias2,4. El retraso del crecimiento, presente en un 25% de pacientes, no parece tener relación con alteraciones endocrinas ni enfermedades sistémicas. En un 85% de pacientes la talla final será <P252. Al contrario de lo que ocurre en otras rasopatías, la predisposición al cáncer parece mínima, pero se han descrito malignidades hematológicas6 y no hematológicas, como melanomas7,8.

El diagnóstico de certeza requiere análisis genético. El 85-90% de los pacientes con SNML presentan una mutación en los exones 7,12 y 13 del dominio PTP del oncogén PTPN-11, el cual codifica la fosfatasa SHP2. A diferencia de lo que ocurre en el síndrome de Noonan, la fosfatasa SHP2 es funcionalmente deficiente, pero su actividad se ve compensada por hipersensibilidad al estímulo de los factores de crecimiento, un mayor tiempo de contacto con el dominio C-terminal (pTyr ligandos) y el debilitamiento de la interacción del inhibidor SH2 con la zona catalítica9, produciendo un fenotipo de ganancia de función1. Hasta el momento se han descrito al menos 11 mutaciones distintas, entre las cuales hay 2 altamente recurrentes que aparecen en más de la mitad de los pacientes (Y279C y T468M)2,9,10. De los casos PTPN11 negativos la tercera parte tendrán mutaciones en el RAF1, y en menos del 5% se asociará la mutación del BRAF7. Existe cierta correlación geno-fenotípica, de tal manera los pacientes PTPN11 negativos suelen tener mayor prevalencia de trastornos de conducción cardiaca, hipertrofia ventricular o auricular izquierda, e historia familiar de muerte súbita, los pacientes PTPN11 positivos con afectación del exón 13 presentan un mayor riesgo de miocardiopatía hipertrófica y complicaciones cardiacas severas, el compromiso del exón 7 está más frecuentemente asociado a retraso del crecimiento y sordera, y las mutaciones del BRAF conllevan mayor riesgo de desórdenes cognitivos7. La mutación del RAF puede provocar lentígines, manchas café con leche, dismorfia facial, miocardiopatía hipertrófica, arritmias y pubertad retrasada2,4.

El diagnóstico diferencial incluye principalmente otras enfermedades de la vía RAS-MAPK11. La acusada superposición geno y fenotípica de las rasopatías dificulta mucho su diagnóstico diferencial clínico. Fenotípicamente, y sobre todo en la niñez, el SNML puede ser muy difícil de diferenciar del SN y de la neurofibromatosis tipo i12; el SN carece de lentígines y sordera, mientras que las máculas café con leche y la miocardiopatía hipertrófica son más frecuentes en el SNML que en el SN4,13.

En conclusión, nuestros 2 casos ponen de manifiesto que la ausencia de sordera y/o la cardiopatía no descartan el SNML. El análisis genético en esta enfermedad es muy aconsejable, ya que orienta el seguimiento y facilita información pronóstica. Sin embargo, independientemente del exón mutado, todos los pacientes con SNML deben tener una valoración dermatológica neurológica, cardiológica y auditiva periódica por la posibilidad de desarrollo tardío de complicaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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