array:23 [
  "pii" => "S0001731015000022"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/j.ad.2014.12.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2015-05-01"
  "aid" => "1105"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and AEDV"
  "copyrightAnyo" => "2014"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2015;106:310-6"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 1795
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 2
      "HTML" => 1248
      "PDF" => 545
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:18 [
      "pii" => "S1578219015000554"
      "issn" => "15782190"
      "doi" => "10.1016/j.adengl.2015.03.005"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2015-05-01"
      "aid" => "1105"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and AEDV"
      "documento" => "article"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2015;106:310-6"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 924
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 42
          "HTML" => 595
          "PDF" => 287
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original Article</span>"
        "titulo" => "Cutaneous Leishmaniasis&#58; 20 Years&#8217; Experience in a Spanish Tertiary Care Hospital"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "310"
            "paginaFinal" => "316"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Leishmaniasis cut&#225;nea&#46; Experiencia de 20 a&#241;os en un hospital espa&#241;ol de tercer nivel"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 746
                "Ancho" => 996
                "Tamanyo" => 164766
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cutaneous leishmaniasis with multiple lesions&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "P&#46; Giavedoni, P&#46; Iranzo, I&#46; Fuertes, T&#46; Estrach, M&#46; Alsina Gibert"
            "autores" => array:5 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "P&#46;"
                "apellidos" => "Giavedoni"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "P&#46;"
                "apellidos" => "Iranzo"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "I&#46;"
                "apellidos" => "Fuertes"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "T&#46;"
                "apellidos" => "Estrach"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;"
                "apellidos" => "Alsina Gibert"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0001731015000022"
          "doi" => "10.1016/j.ad.2014.12.003"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731015000022?idApp=UINPBA000044"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219015000554?idApp=UINPBA000044"
      "url" => "/15782190/0000010600000004/v2_201505051007/S1578219015000554/v2_201505051007/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0001731014004803"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2014.11.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-05-01"
    "aid" => "1088"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; y AEDV"
    "documento" => "simple-article"
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2015;106:e19-22"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1052
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 636
        "PDF" => 413
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">e-Casos cl&#237;nicos</span>"
      "titulo" => "S&#237;ndrome LEOPARD sin sordera ni estenosis pulmonar&#58; a prop&#243;sito de 2 casos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "e19"
          "paginaFinal" => "e22"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "LEOPARD Syndrome Without Hearing Loss or Pulmonary Stenosis&#58; A Report of 2 Cases"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 633
              "Ancho" => 1300
              "Tamanyo" => 125198
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 2&#46; A&#46; Pectus excavatum&#44; lesi&#243;n esquel&#233;tica frecuente en pacientes con mutaciones en la v&#237;a RAS-MAPK y lesiones hiperpigmentadas lenticulares en el tronco&#46; B&#46; Lesi&#243;n hiperpigmentada de bordes irregulares junto a m&#250;ltiples lentigos en el lateral izquierdo del cuello&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "T&#46;T&#46; Ramos-Geldres, P&#46; D&#225;vila-Seijo, A&#46; Duat-Rodr&#237;guez, L&#46; Noguera-Morel, B&#46; Ezquieta-Zubicaray, E&#46; Ros&#243;n-L&#243;pez, A&#46; Hern&#225;ndez-Mart&#237;n, A&#46; Torrelo-Fern&#225;ndez"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "T&#46;T&#46;"
              "apellidos" => "Ramos-Geldres"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "P&#46;"
              "apellidos" => "D&#225;vila-Seijo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Duat-Rodr&#237;guez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Noguera-Morel"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "B&#46;"
              "apellidos" => "Ezquieta-Zubicaray"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Ros&#243;n-L&#243;pez"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Mart&#237;n"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Torrelo-Fern&#225;ndez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1578219015000566"
        "doi" => "10.1016/j.adengl.2015.03.006"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219015000566?idApp=UINPBA000044"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731014004803?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010600000004/v2_201505051016/S0001731014004803/v2_201505051016/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0001731014004839"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2014.11.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-05-01"
    "aid" => "1091"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and AEDV"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2015;106:292-309"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2499
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 1031
        "PDF" => 1465
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Recomendaciones de expertos para el tratamiento de la psoriasis en situaciones especiales"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "292"
          "paginaFinal" => "309"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Expert Recommendations on Treating Psoriasis in Special Circumstances"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Carrascosa, I&#46; Belinch&#243;n, P&#46; de-la-Cueva, R&#46; Izu, J&#46; Luelmo, R&#46; Ruiz-Villaverde"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Carrascosa"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Belinch&#243;n"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "P&#46;"
              "apellidos" => "de-la-Cueva"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Izu"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Luelmo"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Ruiz-Villaverde"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1578219015000694"
        "doi" => "10.1016/j.adengl.2015.03.019"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219015000694?idApp=UINPBA000044"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731014004839?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010600000004/v2_201505051016/S0001731014004839/v2_201505051016/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
    "titulo" => "Leishmaniasis cut&#225;nea&#46; Experiencia de 20 a&#241;os en un hospital espa&#241;ol de tercer nivel"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "310"
        "paginaFinal" => "316"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "P&#46; Giavedoni, P&#46; Iranzo, I&#46; Fuertes, T&#46; Estrach, M&#46; Alsina Gibert"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:2 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Giavedoni"
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Iranzo"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "I&#46;"
            "apellidos" => "Fuertes"
          ]
          3 => array:2 [
            "nombre" => "T&#46;"
            "apellidos" => "Estrach"
          ]
          4 => array:4 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Alsina Gibert"
            "email" => array:1 [
              0 => "malsina&#64;clinic&#46;ub&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; Universitat de Barcelona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Cutaneous Leishmaniasis&#58; 20 Years&#8217; Experience in a Spanish Tertiary Care Hospital"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 746
            "Ancho" => 996
            "Tamanyo" => 165329
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones m&#250;ltiples&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa parasitaria ampliamente distribuida&#46; Es end&#233;mica en m&#225;s de 70 pa&#237;ses&#44; aunque su notificaci&#243;n es obligatoria solo en 32 de estos&#44; por lo que se considera que su verdadera incidencia est&#225; subestimada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia general de leishmaniasis es de 12 millones&#44; con un n&#250;mero estimado de 1&#44;5 millones de nuevos casos al a&#241;o &#40;0&#44;5 millones de casos de leishmaniasis visceral y 1&#44;5 millones de casos de leishmaniasis cut&#225;nea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aproximadamente 350 millones de personas&#44; que a menudo son pobres&#44; est&#225;n en riesgo de contraer la enfermedad&#46; Los pa&#237;ses m&#225;s afectados son Afganist&#225;n&#44; Brasil&#44; Ir&#225;n&#44; Per&#250;&#44; Arabia Saudita y Libia&#46; Adem&#225;s&#44; en el viejo mundo la prevalencia es elevada en la zona mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; y en Espa&#241;a se considera end&#233;mica en las comunidades de Andaluc&#237;a&#44; Arag&#243;n&#44; Baleares&#44; Cantabria&#44; Castilla y Le&#243;n&#44; Catalu&#241;a&#44; Comunidad Valenciana&#44; Extremadura&#44; Madrid&#44; Murcia&#44; Navarra y La Rioja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el registro realizado por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica desde 1996 hasta 2011&#44; se han notificado en Espa&#241;a 1&#46;755 casos de leishmaniasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con una incidencia de media anual de 0&#44;45 casos&#47;100&#46;000 hab&#46; Esta cifra infraestima la incidencia de la enfermedad en el pa&#237;s&#44; ya que solo es de declaraci&#243;n obligatoria en las comunidades donde se considera end&#233;mica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo al conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos en el periodo 2010-2011 hubo 2&#46;739 hospitalizaciones en las que la leishmaniasis estaba codificada en el diagn&#243;stico principal&#44; de estos pacientes 98 &#40;3&#44;6&#37;&#41; ten&#237;an formas cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2005 y 2010 se declararon una media de 115 casos anuales de leishmaniasis&#44; elev&#225;ndose el n&#250;mero de casos a 271 en 2011 &#40;tasa 0&#44;59 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; debido a un brote surgido en la Comunidad de Madrid &#40;tasa 2&#44;83 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea mediterr&#225;nea las especies end&#233;micas son la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania tropica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a es end&#233;mica solo la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span>&#46; La forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente es la afectaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y las manifestaciones cl&#237;nicas habituales son las p&#225;pulas y los n&#243;dulos autolimitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un aumento de la incidencia de leishmaniasis importadas y en pacientes inmunodeprimidos en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> relacionado con la presencia de reservorios animales&#44; la movilidad geogr&#225;fica y el cambio clim&#225;tico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha dado un cambio en el tipo de inmunosupresi&#243;n que padecen los pacientes con leishmaniasis&#44; pues si bien con la terapia antirretroviral ha disminuido el n&#250;mero de casos de coinfecci&#243;n VIH-leishmania&#44; han aumentado los pacientes con alg&#250;n tipo de inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica&#44; particularmente los pacientes trasplantados&#44; con enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; oncol&#243;gicas y&#47;o hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue valorar las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de los pacientes diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea en nuestro centro en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; haciendo hincapi&#233; en las diferencias en su presentaci&#243;n cl&#237;nica en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes con infecciones importadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo&#44; en el que revisaron los datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos de 67 pacientes diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea atendidos en el servicio de dermatolog&#237;a de un hospital terciario&#44; en el per&#237;odo comprendido entre septiembre de 1992 y diciembre de 2012&#46; De ellos 5 ten&#237;an leishmaniasis visceral&#46; Se incluyeron finalmente 54 pacientes de los que se dispon&#237;a de datos relevantes para el estudio&#46; Se hizo un an&#225;lisis comparativo de los resultados obtenidos entre 2 d&#233;cadas consecutivas &#40;1992 hasta 2002 y 2003 hasta 2012&#41; para comprobar si se produc&#237;a un aumento en el n&#250;mero de casos y&#47;o se observaban cambios en las formas de presentaci&#243;n&#44; ya que la introducci&#243;n de los f&#225;rmacos inmunosupresores o modificadores de la inmunidad&#44; tales como los tratamientos biol&#243;gicos&#44; han sido introducidos mayoritariamente en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 54 pacientes&#46; El n&#250;mero de casos registrados fue similar en ambas d&#233;cadas&#44; aunque el n&#250;mero fue ligeramente mayor en la segunda d&#233;cada &#40;28 pacientes versus 26 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad fue de 43 a&#241;os &#40;rango de 13 a 78 a&#241;os&#41; con un predominio del sexo masculino &#40;proporci&#243;n hombres&#47;mujeres&#58; 2&#44;3&#47;1&#41;&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas hasta la consulta fue de 3 meses &#40;un mes-4 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen los datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecis&#233;is de los 54 pacientes &#40;29&#44;62&#37;&#41; eran inmunodeprimidos&#44; siendo el n&#250;mero de pacientes inmunodeprimidos similar en ambas d&#233;cadas&#46; Las causas de inmunosupresi&#243;n fueron enfermedades linfoproliferativas &#40;3&#41;&#44; enfermedades autoinmunes &#40;4&#41; e infecci&#243;n por VIH &#40;7&#41;&#44; tratamientos inmunosupresores &#40;9&#41; y tratamientos con f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;2&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 pacientes con VIH&#44; 4 a la primera d&#233;cada de estudio y 3 a la segunda&#44; en esta &#250;ltima d&#233;cada encontramos pacientes m&#225;s inmunodeprimidos como consecuencia de tratamientos biol&#243;gicos&#44; antitumorales y aquellos tratados por enfermedades autoinmunes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecinueve pacientes &#40;35&#37;&#41; fueron diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea importada&#46; Los pa&#237;ses de origen eran&#58; Jordania&#44; Ecuador&#44; Per&#250;&#44; Guatemala&#44; T&#250;nez&#44; Bolivia&#44; Mauritania&#44; Venezuela&#44; Ir&#225;n&#44; Israel&#44; India y Marruecos&#46; La incidencia de leishmaniasis importada fue superior en la segunda d&#233;cada del estudio &#40;11&#47;19&#41; que en la primera &#40;8&#47;19&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoraron un total de 81 lesiones&#46; Las formas en placas &#40;26&#37;&#41; y las ulceradas &#40;33&#37;&#41; fueron m&#225;s predominantes&#44; siendo ambas m&#225;s frecuentes en la segunda d&#233;cada&#46; El resto de las lesiones &#40;41&#37;&#41; fueron m&#225;culas&#44; p&#225;pulas y n&#243;dulos&#46; Treinta y dos pacientes &#40;59&#37;&#41; presentaron m&#225;s de 2 lesiones&#44; lo que se consider&#243; como leishmaniasis m&#250;ltiple &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes &#40;2 en la primera d&#233;cada y 2 en la segunda&#41; desarrollaron afectaci&#243;n mucosa oral y&#47;o nasal por contig&#252;idad de lesiones cut&#225;neas faciales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron observados en pacientes que no refer&#237;an haber realizado viajes fuera del pa&#237;s&#44; y en un caso se pudo confirmar por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; la causalidad por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum&#46;</span> Por ello se consider&#243; que hab&#237;an sido debidos a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; siendo diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea con afectaci&#243;n mucosa&#46; Dos casos se presentaron en pacientes inmunocompetentes y 2 en inmunodeprimidos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las caracter&#237;sticas de los pacientes seg&#250;n el origen en inmunidad de los mismos&#46; De los 16 pacientes inmunodeprimidos un 62&#44;5&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y la misma proporci&#243;n de pacientes presentaba lesiones ulceradas&#46; De los 19 pacientes con leishmaniasis importadas el 63&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y el 78&#37; lesiones ulceradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 36 pacientes inmunocompetentes un 33&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y un 11&#37; lesiones ulceradas&#44; mientras que de los 32 pacientes con leishmaniasis aut&#243;ctona un 31&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y un 6&#44;25&#37; lesiones ulceradas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico durante la primera d&#233;cada se bas&#243; en los hallazgos cl&#237;nico-patol&#243;gicos en todos los casos&#46; Se realiz&#243; estudio anatomopatol&#243;gico en 41 pacientes&#44; con tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; solo realiz&#225;ndose tinci&#243;n de Giemsa en 3 de los casos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda d&#233;cada&#44; adem&#225;s del estudio cl&#237;nico-patol&#243;gico se realizaron t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular que confirmaron el diagn&#243;stico en 11 pacientes&#46; Mediante la PCR se identific&#243; la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en 6 casos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> &#40;5&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> &#40;1&#41;&#44; esta &#250;ltima adquirida en Jordania&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; tratamiento con antimonial pentavalente&#44; antimoniato de meglumina&#44; intralesional en 32 casos e intramuscular &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por 21 d&#237;as&#41; en 16&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; tratar con antimoniato de meglumina intralesional a los pacientes con lesiones &#250;nicas de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y&#47;o con menos de 5 lesiones&#46; El tratamiento sist&#233;mico se emple&#243; en las lesiones de mayor tama&#241;o o m&#250;ltiples &#40;5 o m&#225;s lesiones&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente tratado con antimoniato de meglumina intramuscular desarroll&#243; efectos adversos graves&#58; arritmia supraventricular&#44; aumento de enzimas hep&#225;ticas y pancre&#225;ticas e insuficiencia renal aguda&#46; Por este motivo el tratamiento fue suspendido a las 2 semanas&#44; a pesar de lo cual las lesiones se resolvieron&#46; No se pudo confirmar la curaci&#243;n&#44; ya que el paciente falleci&#243; por progresi&#243;n de su enfermedad de base&#46; El resto de los pacientes tratados con antimoniato de meglumina finalizaron el tratamiento sin complicaciones&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda d&#233;cada 7 pacientes recibieron tratamiento con anfotericina B liposomal endovenosa &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en d&#237;as 1 al 5&#44; 14 y 21&#44; dependiendo de la inmunidad del paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tres de ellos resolvieron las lesiones y 4 no respondieron al tratamiento&#46; En los 4 pacientes no respondedores a anfotericina B liposomal se administr&#243; posteriormente antimoniato de meglumina intramuscular a la dosis habitual&#46; Tres de estos pacientes tuvieron respuesta completa y uno con inmunosupresi&#243;n grave asociada a VIH mejor&#243;&#44; aunque falleci&#243; por causas ajenas a la leishmaniasis o a su tratamiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo seguimiento cl&#237;nico de un m&#237;nimo de 14 meses en 39 pacientes &#40;74&#37;&#41;&#44; confirm&#225;ndose la curaci&#243;n en 35 de ellos &#40;65&#37;&#41; en los pacientes asintom&#225;ticos al a&#241;o de seguimiento&#46; En 14 pacientes no se realiz&#243; control tras el tratamiento&#59; todos ellos presentaban una &#250;nica lesi&#243;n de leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una parasitosis end&#233;mica del &#225;rea mediterr&#225;nea&#46; Se prev&#233; un incremento en el n&#250;mero de casos de leishmaniasis en los pr&#243;ximos a&#241;os debido al aumento del reservorio &#40;perros dom&#233;sticos infectados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de hu&#233;spedes inmunodeprimidos&#44; a los movimientos migratorios y al calentamiento global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que un 75&#37; de los nuevos casos diagnosticados de leishmaniasis corresponden a formas cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; en el que se realiz&#243; una comparaci&#243;n entre las d&#233;cadas 1992-2001 y 2002-2012&#44; se comprob&#243; una incidencia levemente mayor de leishmaniasis cut&#225;nea en la segunda d&#233;cada &#40;26 versus 28&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; un predominio en varones&#44; tal como ha sido ya previamente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque la leishmaniasis se considera una enfermedad de predominio infantil&#44; en nuestra serie todos los pacientes incluidos fueron adultos&#44; ya que nuestro centro no dispone de atenci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo la incidencia de leishmaniasis en inmunodeprimidos fue similar en ambas d&#233;cadas estudiadas&#44; en contraposici&#243;n a lo referido por otros autores&#44; que prev&#233;n un aumento progresivo de la incidencia de leishmaniasis en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la medicaci&#243;n antirretrov&#237;rica en los hospitales de Espa&#241;a&#44; incluido el nuestro&#44; fue a finales de 1996&#44; siendo aplicada completamente en 1997&#46; Por lo que posiblemente el n&#250;mero de pacientes con inmunosupresi&#243;n grave por infecci&#243;n por VIH se estabiliz&#243; en la segunda d&#233;cada&#44; con disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos de leishmaniasis con afectaci&#243;n cut&#225;nea en estos pacientes&#46; El bajo n&#250;mero de pacientes incluidos podr&#237;a ser tambi&#233;n un factor para no hallar diferencias&#46; El 60&#37; de los casos de leishmaniasis importada proven&#237;an del viejo mundo&#44; a diferencia de lo reportado por muchos autores&#44; donde en Espa&#241;a las leishmaniasis son m&#225;s frecuentemente importadas desde el nuevo mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas cut&#225;neas habituales de la infecci&#243;n producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> en pacientes inmunocompetentes son p&#225;pulas&#44; placas o n&#243;dulos &#250;nicos o m&#250;ltiples&#44; autolimitados&#44; que pueden ulcerarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestro estudio las manifestaciones cut&#225;neas fueron las ya descritas&#44; pero cabe destacar que los pacientes inmunocompetentes y&#47;o con leishmaniasis aut&#243;ctonas presentaron m&#225;s frecuentemente lesiones &#250;nicas y no ulceradas&#44; mientras que la mayor&#237;a de los pacientes inmunodeprimidos y&#47;o con leishmaniasis importadas presentaron lesiones m&#250;ltiples y&#47;o ulceradas&#46; Por ello consideramos que ser&#237;a aconsejable en pacientes con leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones ulceradas y&#47;o m&#250;ltiples descartar inmunosupresi&#243;n o infecci&#243;n por cepas importadas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso en el diagn&#243;stico est&#225; frecuentemente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la media desde el inicio del proceso hasta el diagn&#243;stico fue de 3 meses&#46; El diagn&#243;stico diferencial es amplio e incluye dermatosis tales como las picaduras de insectos&#44; las infecciones bacterianas o por micobacterias&#44; e incluso&#44; procesos granulomatosos&#46; El diagn&#243;stico de la leishmaniasis incluye la histolog&#237;a&#44; cultivo y t&#233;cnicas de diagn&#243;stico molecular&#46; En el estudio anatomopatol&#243;gico se pueden observar los amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> dentro de los macr&#243;fagos en la dermis superior&#44; asociados a un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario&#46; Se puede realizar el diagn&#243;stico con la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; siendo tambi&#233;n muy &#250;til la tinci&#243;n de Giemsa&#46; El cultivo se ha realizado t&#237;picamente en medio Novy&#44; MacNeal&#44; Nicolle &#40;NNN&#41;&#46; Sin embargo&#44; este m&#233;todo es poco utilizado en nuestro centro por su escaso rendimiento y su lentitud en el crecimiento de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#46;</span> Finalmente&#44; las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas moleculares&#44; especialmente la PCR es una de las t&#233;cnicas m&#225;s sensibles para el diagn&#243;stico de la leishmaniasis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la primera d&#233;cada del estudio se confirm&#243; el diagn&#243;stico por histolog&#237;a&#44; y a partir de 2003 la introducci&#243;n de las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular permiti&#243; confirmar el diagn&#243;stico en el 20&#37; de los casos e identificar la especie en el 54&#37; de ellos&#46; La identificaci&#243;n de la especie es de especial importancia en las leishmaniasis importadas para decidir el tratamiento y predecir la evoluci&#243;n&#46; Las leishmaniasis centroamericanas requieren tratamiento sist&#233;mico para evitar el desarrollo de la afectaci&#243;n mucosa y la diseminaci&#243;n linf&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando el estudio molecular no es posible&#44; una correcta anamnesis y el estudio histol&#243;gico siguen siendo las bases del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con antimoniato de meglumina fue efectivo en la mayor&#237;a de los casos&#46; Se han descrito m&#250;ltiples efectos adversos a antimoniato de meglumina cuando se utiliza de forma sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; entre los que se destacan mialgias&#44; artralgias&#44; elevaci&#243;n de enzimas pancre&#225;ticas&#44; exantema&#44; n&#225;useas&#44; dolor abdominal&#44; fatiga&#44; cefalea&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#44; leucopenia y elevaci&#243;n inespec&#237;fica del segmento ST del electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestra serie este f&#225;rmaco result&#243; seguro y eficaz&#44; siendo necesario suprimirlo solo en un paciente al que se le administr&#243; por v&#237;a sist&#233;mica&#44; debido a efectos adversos graves&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; tanto en su forma localizada como diseminada&#44; independientemente del estado inmunitario del paciente&#44; contin&#250;an siendo los antimoniales pentavalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anfotericina B liposomal es especialmente efectiva en la leishmaniasis visceral&#44; y en nuestro caso fue parcialmente efectiva en la leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro de 7 pacientes en los que se decidi&#243; tratamiento con anfotericina B liposomal no mostraron mejor&#237;a&#44; aunque s&#237; respondieron posteriormente a la administraci&#243;n de antimoniato de meglumina intramuscular&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la d&#233;cada de los 90 se sabe que un alto porcentaje de casos de leishmaniasis cut&#225;neas del viejo mundo curan espont&#225;neamente&#44; y adem&#225;s se han observado buenos resultados en los diferentes estudios publicados acerca de las terapias locales&#58; crioterapia&#44; pomada de paromomicina&#44; antimoniales intralesionales&#46; El antimonio de meglumina intralesional a una dosis de 0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml administrado una a 3 veces por semana durante 4-5 semanas se considera en la actualidad el tratamiento de primera l&#237;nea en la mayor&#237;a de los casos&#44; y tiene una eficacia demostrada para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> en el &#225;rea mediterr&#225;nea &#40;nivel BII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los efectos adversos descritos incluyen reacciones al&#233;rgicas locales&#44; dolor&#44; edema&#44; prurito y eritema transitorio&#46; La terapia intralesional no se recomienda para localizaciones especiales como dedos&#44; pabell&#243;n auricular&#44; labios y nariz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias locales sumadas al tratamiento sist&#233;mico han mostrado resultados superiores a cualquiera de estos tratamientos de forma aislada&#46; Las diferentes terapias orales&#58; azoles y miltefosina disminuyen los costes derivados de la hospitalizaci&#243;n&#46; La respuesta a estos f&#225;rmacos es limitada&#44; ya que el conocimiento actual se limita a series de casos basadas fundamentalmente en pacientes en los que otros tratamientos hab&#237;an fracasado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la leishmaniasis cut&#225;nea del nuevo mundo&#44; si bien el tratamiento local puede considerarse en situaciones espec&#237;ficas&#44; la v&#237;a sist&#233;mica es la de elecci&#243;n&#46; La eficacia de cada f&#225;rmaco depende de la especie de Leishmania implicada y de la zona geogr&#225;fica&#46; Los antimoniales pentavalentes son los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados&#44; pero con muchos efectos secundarios&#44; adem&#225;s necesitan una administraci&#243;n prolongada&#46; Para el tratamiento de la leishmaniasis cutaneomucosa del nuevo mundo se recomienda antimoniato de meglumina durante 30 d&#237;as asociado con pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se perdi&#243; el seguimiento de un 25&#37; de pacientes&#44; la mayor&#237;a de los cuales presentaba una &#250;nica lesi&#243;n y hab&#237;an sido tratados con antimoniato de meglumina intralesional y&#47;o crioterapia&#44; por lo que presumimos que la mayor&#237;a de estos casos evolucionaron a la curaci&#243;n postratamiento&#46; Ninguna de las 4 muertes ocurridas durante el estudio tuvo relaci&#243;n con la infecci&#243;n ni con el tratamiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no hemos detectado un aumento en el n&#250;mero de diagn&#243;sticos de leishmaniasis cut&#225;nea ni un incremento de pacientes inmunodeprimidos afectos en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Consideramos que ante un paciente con leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones m&#250;ltiples y&#47;o lesiones ulceradas es recomendable valorar su estado inmunol&#243;gico&#44; as&#237; como descartar la posibilidad de infecci&#243;n por cepas importadas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres494819"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Introducci&#243;n y objetivos"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "Materiales y m&#233;todos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Conclusi&#243;n"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec516046"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres494820"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Introduction and objectives"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "Materials and methods"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Results"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Conclusion"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec516047"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Materiales y m&#233;todos"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Resultados"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Responsabilidades &#233;ticas"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Protecci&#243;n de personas y animales"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Confidencialidad de los datos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2014-07-24"
    "fechaAceptado" => "2014-12-07"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec516046"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Leishmaniasis"
            1 => "Cut&#225;nea"
            2 => "Inmunodeprimido"
            3 => "Antimoniato de meglumina"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec516047"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Leishmaniasis"
            1 => "Cutaneous"
            2 => "Immunodepressed"
            3 => "Meglumine antimonate"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:3 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La leishmaniasis es end&#233;mica en Espa&#241;a&#44; siendo la leishmaniasis cut&#225;nea la forma m&#225;s habitual de presentaci&#243;n&#46; El objetivo del estudio fue valorar las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de la leishmaniasis cut&#225;nea en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; haciendo hincapi&#233; en las diferencias cl&#237;nicas seg&#250;n el estado inmunitario del paciente y el origen de la infecci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron retrospectivamente 67 historias cl&#237;nicas de pacientes diagnosticados de leishmaniasis entre 1992 y 2012&#44; de ellas 54 eran cut&#225;neas&#44; y con datos de seguimiento&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 54 pacientes&#58; 26 diagnosticados entre 1992-2002 y 28 entre 2003-2012&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La edad media fue de 49 a&#241;os&#44; con un predominio en varones y un tiempo medio de evoluci&#243;n previo a la consulta de 3 meses&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes fueron placas y &#250;lceras&#46; La mayor&#237;a de pacientes inmunodeprimidos y con leishmaniasis importada presentaron lesiones ulceradas y&#47;o m&#250;ltiples&#46; El diagn&#243;stico se bas&#243; en los hallazgos cl&#237;nico-patol&#243;gicos en la primera d&#233;cada&#44; asoci&#225;ndose el diagn&#243;stico por m&#233;todos moleculares en la segunda&#46; El tratamiento de elecci&#243;n fue los antimoniales pentavalentes&#44; con buenos resultados y escasos efectos adversos&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El n&#250;mero de casos y de pacientes inmunodeprimidos fueron similares en ambas d&#233;cadas&#44; diagnostic&#225;ndose un mayor n&#250;mero de leishmaniasis importada en la segunda&#46; En los pacientes con lesiones m&#250;ltiples y&#47;o ulceradas deber&#237;an descartarse la inmunosupresi&#243;n del hu&#233;sped y la infecci&#243;n por cepas importadas&#46; El tratamiento con antimoniato de meglumina fue eficaz y seguro&#44; tanto por v&#237;a sist&#233;mica como intralesional&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Introducci&#243;n y objetivos"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "Materiales y m&#233;todos"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Conclusi&#243;n"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and objectives</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cutaneous leishmaniasis is the most common form of leishmaniasis&#44; which is endemic in Spain&#46; The aim of this study was to evaluate the epidemiological and clinical characteristics of cutaneous leishmaniasis seen in our hospital over a period of 20 years&#44; with a particular focus on clinical differences according to immune status and origin of infection</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed a chart review of 67 cases of cutaneous leishmaniasis diagnosed between 1992 and 2012&#46; Follow-up data were available for 54 patients&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fifty-four patients with cutaneous leishmaniasis were included in the study&#46; Of these&#44; 26 had been diagnosed between 1992 and 2002 and 28 between 2003 and 2012&#46;</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean age at diagnosis was 49 years&#44; there was a predominance of male patients&#44; and the mean time from onset of symptoms to consultation was 3 months&#46; The most common clinical manifestations were plaques and ulcers&#46; Most of the immunodepressed patients and patients with imported leishmaniasis had skin ulcers and&#47;or multiple lesions&#46; During the first decade of the study&#44; diagnosis was based on clinical and histologic findings&#46; These were supported by molecular techniques in the second decade&#46; Pentavalent antimonials were the treatment of choice&#44; producing good results and very few adverse effects</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The number of patients with cutaneous leishmaniasis and with compromised immune status was similar in the periods 1992-2002 and 2003-2013&#44; but more cases of imported leishmaniasis were diagnosed in the second period&#46; Patients with ulcers and&#47;or multiple lesions should be evaluated to rule out immunosuppression or infection by <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> species from other parts of the world&#46; Both systemic and intralesional meglumine antimonate was effective and safe</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Introduction and objectives"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "Materials and methods"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Results"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Conclusion"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 746
            "Ancho" => 996
            "Tamanyo" => 165329
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones m&#250;ltiples&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 744
            "Ancho" => 995
            "Tamanyo" => 155567
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Leishmaniasis cut&#225;nea ulcerada importada centroamericana&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 747
            "Ancho" => 995
            "Tamanyo" => 128746
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">M&#250;ltiples lesiones de leishmaniasis cut&#225;nea importada&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Datos cl&#237;nicos e inmunol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">1&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estado inmunitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunocompetentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunodeprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Origen de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aut&#243;ctona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Importada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;cula&#47;p&#225;pula&#47;n&#243;dulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lcera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab785953.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos de 54 pacientes con diagn&#243;stico de leishmaniasis cut&#225;nea</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones m&#250;ltiples&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones ulceradas&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones m&#250;ltiples y ulceradas&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunocompetentes &#40;n&#58; 36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos &#40;n&#58; 16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;37&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leishmaniasis aut&#243;ctonas &#40;n&#58; 32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leishmaniasis importadas &#40;n&#58; 19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis aut&#243;ctonas &#40;n&#58; 13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis importadas &#40;n&#58; 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab785954.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de los 54 casos de leishmaniasis cut&#225;nea seg&#250;n origen e inmunidad de los pacientes</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IL&#58; intralesional&#59; IM&#58; intramuscular&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Datos recolectados&#47;total de casos revisados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">1&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histopatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucantime IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucantime IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab785955.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y evoluci&#243;n de los 54 casos de leishmaniasis cut&#225;nea</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:23 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Leishmaniasis&#58; Current situation and new perspectives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46; Desjeux"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cimid.2004.03.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Comp Immunol Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "305"
                        "paginaFinal" => "318"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15225981"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Leishmaniasis emergence in Europe"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46;D&#46; Ready"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Euro Surveill"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "19505"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Review of the current situation and the risk factors of Leishmania infantum in Spain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46; Su&#225;rez Rodr&#237;guez"
                            1 => "B&#46; Isidoro Fern&#225;ndez"
                            2 => "S&#46; Santos Sanz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4321/S1135-57272012000600002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Salud Publica"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "555"
                        "paginaFinal" => "564"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23325131"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interventions for old world cutaneous leishmaniasis &#40;review&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "U&#46; Gonz&#225;lez"
                            1 => "M&#46; Pinart"
                            2 => "L&#46; Reveiz"
                            3 => "J&#46; Alvar"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD011275"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25157702"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Instituto de Salud Carlos III&#46; Resultados de la vigilancia epidemiol&#243;gica de las enfermedades transmisibles&#46; Informe anual 2011&#46; Madrid&#59; 2013&#46;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Brote de leishmaniasis cut&#225;nea en el municipio de Fuenlabrada"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Aguado"
                            1 => "P&#46; Espinosa"
                            2 => "A&#46; Romero-Mat&#233;"
                            3 => "J&#46;C&#46; Tard&#237;o"
                            4 => "S&#46; C&#243;rdoba"
                            5 => "J&#46; Borbujo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.adengl.2013.03.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "334"
                        "paginaFinal" => "342"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23567452"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Alvar"
                            1 => "I&#46; V&#233;lez"
                            2 => "C&#46; Bern"
                            3 => "M&#46; Herrero"
                            4 => "P&#46; Desjeux"
                            5 => "J&#46; Cano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0035671"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "e35671"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22693548"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The current status of zoonotic leishmaniases and approaches to disease control"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Gramiccia"
                            1 => "L&#46; Gradoni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijpara.2005.07.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Parasitol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "1169"
                        "paginaFinal" => "1180"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16162348"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cutaneous leishmaniasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Reithinger"
                            1 => "J&#46;C&#46; Dujardin"
                            2 => "H&#46; Louzir"
                            3 => "C&#46; Pirmez"
                            4 => "B&#46; Alexander"
                            5 => "S&#46; Brooker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1473-3099(07)70209-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "581"
                        "paginaFinal" => "596"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17714672"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Old world cutaneous leishmaniasis&#58; Diagnosis and treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Masmoudi"
                            1 => "W&#46; Hariz"
                            2 => "S&#46; Marrekchi"
                            3 => "M&#46; Amouri"
                            4 => "H&#46; Turki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Dermatol Case Rep"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "41"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Leishmaniasis in immunosuppressed individuals"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46; Van Griensven"
                            1 => "E&#46; Carrillo"
                            2 => "R&#46; L&#243;pez-V&#233;lez"
                            3 => "L&#46; Lynen"
                            4 => "R&#46; Moreno"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/1469-0691.12556"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "286"
                        "paginaFinal" => "299"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24450618"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "U&#46;S&#46; Food and Drug Administration approval of AmBisome &#40;liposomal amphotericin B&#41; for treatment of visceral leishmaniasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46; Meyerhoff"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/515085"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "42"
                        "paginaFinal" => "48"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10028069"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Leishmaniasis cut&#225;nea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46; Garc&#237;a-Almagro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "24"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476327"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Imported leishmaniasis&#58; A heterogeneous group of diseases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; P&#233;rez-Ayala"
                            1 => "F&#46; Norman"
                            2 => "J&#46;A&#46; P&#233;rez-Molina"
                            3 => "J&#46;M&#46; Herrero"
                            4 => "B&#46; Monge"
                            5 => "R&#46; L&#243;pez-V&#233;lez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1708-8305.2009.00341.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Travel Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "395"
                        "paginaFinal" => "401"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19930379"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical and demographic stratification of test performance&#58; A pooled analysis of five laboratory diagnostic methods for American cutaneous leishmaniasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;K&#46; Boggild"
                            1 => "A&#46;P&#46; Ramos"
                            2 => "D&#46; Espinosa"
                            3 => "B&#46;M&#46; Valencia"
                            4 => "N&#46; Veland"
                            5 => "C&#46; Miranda-Verastegui"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4269/ajtmh.2010.09-0414"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Trop Med Hyg"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "345"
                        "paginaFinal" => "350"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20682880"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of conventional&#44; molecular&#44; and immunohistochemical methods in diagnosis of typical and atypical cutaneous leishmaniasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "S&#46; Shirian"
                            1 => "A&#46; Oryan"
                            2 => "G&#46; Hatam"
                            3 => "S&#46; Panahi"
                            4 => "Y&#46; Daneshbod"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5858/arpa.2013-0098-OA"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Pathol Lab Med"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "235"
                        "paginaFinal" => "240"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24476521"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adverse effects of intralesional meglumine antimoniate and its influence on clinical laboratory parameters in the treatment of cutaneous leishmaniasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "I&#46; Estandiarpour"
                            1 => "S&#46; Farajzadeh"
                            2 => "Z&#46; Rahnama"
                            3 => "E&#46; Fathabadi"
                            4 => "A&#46; Herhmatkhan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2012.05460.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "1221"
                        "paginaFinal" => "1225"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22994669"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systematic review of the adverse effects of cutaneous leishmaniasis treatment in the new world"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;F&#46; Oliveira"
                            1 => "A&#46;O&#46; Schubach"
                            2 => "M&#46;M&#46; Martins"
                            3 => "S&#46;L&#46; Passos"
                            4 => "R&#46;V&#46; Oliveira"
                            5 => "M&#46;C&#46; Marzochi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.actatropica.2011.02.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Trop"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "87"
                        "paginaFinal" => "96"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21420925"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Current diagnosis and treatment of cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "H&#46; Goto"
                            1 => "J&#46;A&#46; Lauletta-Lindoso"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1586/eri.10.19"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Expert Rev Anti Infect Ther"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "419"
                        "paginaFinal" => "433"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20377337"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Leishmaniasis cut&#225;nea esporotricoide"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; L&#243;pez-Escobar"
                            1 => "M&#46; Drake-Monfort"
                            2 => "R&#46; Salesa-Guti&#233;rrez de Rozas"
                            3 => "S&#46; Hermana-Ram&#237;rez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "98"
                        "paginaInicial" => "441"
                        "paginaFinal" => "445"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17663937"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "LeishMan recommendations for treatment of cutaneous and mucosal leishmaniasis in travelers&#44; 2014"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Blum"
                            1 => "P&#46; Buffet"
                            2 => "L&#46; Visser"
                            3 => "G&#46; Harms"
                            4 => "M&#46;S&#46; Bailey"
                            5 => "E&#46; Caumes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Trav Med"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "129"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of cutaneous leishmaniasis with intralesional sodium stibogluconate"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Solomon"
                            1 => "S&#46; Baum"
                            2 => "A&#46; Barzilai"
                            3 => "F&#46; Pavlotsky"
                            4 => "H&#46; Trau"
                            5 => "E&#46; Schwartz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2009.03157.x"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "1189"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19298486"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Therapeutic options for old world cutaneous leishmaniasis and new world cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "B&#46; Monge-Maillo"
                            1 => "R&#46; L&#243;pez-V&#233;lez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s40265-013-0132-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "1889"
                        "paginaFinal" => "1920"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24170665"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000010600000004/v2_201505051016/S0001731015000022/v2_201505051016/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6163"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010600000004/v2_201505051016/S0001731015000022/v2_201505051016/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731015000022?idApp=UINPBA000044"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 106. Núm. 4.
Páginas 310-316 (mayo 2015)
Visitas
10217
Vol. 106. Núm. 4.
Páginas 310-316 (mayo 2015)
Original
Acceso a texto completo
Leishmaniasis cutánea. Experiencia de 20 años en un hospital español de tercer nivel
Cutaneous Leishmaniasis: 20 Years’ Experience in a Spanish Tertiary Care Hospital
Visitas
10217
P. Giavedoni, P. Iranzo, I. Fuertes, T. Estrach, M. Alsina Gibert
Autor para correspondencia
malsina@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (3)
Tabla 1. Datos clínicos y epidemiológicos de 54 pacientes con diagnóstico de leishmaniasis cutánea
Tabla 2. Clasificación de los 54 casos de leishmaniasis cutánea según origen e inmunidad de los pacientes
Tabla 3. Datos de diagnóstico, tratamiento y evolución de los 54 casos de leishmaniasis cutánea
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción y objetivos

La leishmaniasis es endémica en España, siendo la leishmaniasis cutánea la forma más habitual de presentación. El objetivo del estudio fue valorar las características epidemiológicas y clínicas de la leishmaniasis cutánea en las últimas 2 décadas, haciendo hincapié en las diferencias clínicas según el estado inmunitario del paciente y el origen de la infección.

Materiales y métodos

Se revisaron retrospectivamente 67 historias clínicas de pacientes diagnosticados de leishmaniasis entre 1992 y 2012, de ellas 54 eran cutáneas, y con datos de seguimiento.

Resultados

Se incluyeron 54 pacientes: 26 diagnosticados entre 1992-2002 y 28 entre 2003-2012.

La edad media fue de 49 años, con un predominio en varones y un tiempo medio de evolución previo a la consulta de 3 meses. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron placas y úlceras. La mayoría de pacientes inmunodeprimidos y con leishmaniasis importada presentaron lesiones ulceradas y/o múltiples. El diagnóstico se basó en los hallazgos clínico-patológicos en la primera década, asociándose el diagnóstico por métodos moleculares en la segunda. El tratamiento de elección fue los antimoniales pentavalentes, con buenos resultados y escasos efectos adversos.

Conclusión

El número de casos y de pacientes inmunodeprimidos fueron similares en ambas décadas, diagnosticándose un mayor número de leishmaniasis importada en la segunda. En los pacientes con lesiones múltiples y/o ulceradas deberían descartarse la inmunosupresión del huésped y la infección por cepas importadas. El tratamiento con antimoniato de meglumina fue eficaz y seguro, tanto por vía sistémica como intralesional.

Palabras clave:
Leishmaniasis
Cutánea
Inmunodeprimido
Antimoniato de meglumina
Abstract
Introduction and objectives

Cutaneous leishmaniasis is the most common form of leishmaniasis, which is endemic in Spain. The aim of this study was to evaluate the epidemiological and clinical characteristics of cutaneous leishmaniasis seen in our hospital over a period of 20 years, with a particular focus on clinical differences according to immune status and origin of infection

Materials and methods

We performed a chart review of 67 cases of cutaneous leishmaniasis diagnosed between 1992 and 2012. Follow-up data were available for 54 patients.

Results

Fifty-four patients with cutaneous leishmaniasis were included in the study. Of these, 26 had been diagnosed between 1992 and 2002 and 28 between 2003 and 2012.

The mean age at diagnosis was 49 years, there was a predominance of male patients, and the mean time from onset of symptoms to consultation was 3 months. The most common clinical manifestations were plaques and ulcers. Most of the immunodepressed patients and patients with imported leishmaniasis had skin ulcers and/or multiple lesions. During the first decade of the study, diagnosis was based on clinical and histologic findings. These were supported by molecular techniques in the second decade. Pentavalent antimonials were the treatment of choice, producing good results and very few adverse effects

Conclusion

The number of patients with cutaneous leishmaniasis and with compromised immune status was similar in the periods 1992-2002 and 2003-2013, but more cases of imported leishmaniasis were diagnosed in the second period. Patients with ulcers and/or multiple lesions should be evaluated to rule out immunosuppression or infection by Leishmania species from other parts of the world. Both systemic and intralesional meglumine antimonate was effective and safe

Keywords:
Leishmaniasis
Cutaneous
Immunodepressed
Meglumine antimonate
Texto completo
Introducción

La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa parasitaria ampliamente distribuida. Es endémica en más de 70 países, aunque su notificación es obligatoria solo en 32 de estos, por lo que se considera que su verdadera incidencia está subestimada1,2.

La prevalencia general de leishmaniasis es de 12 millones, con un número estimado de 1,5 millones de nuevos casos al año (0,5 millones de casos de leishmaniasis visceral y 1,5 millones de casos de leishmaniasis cutánea)3. Aproximadamente 350 millones de personas, que a menudo son pobres, están en riesgo de contraer la enfermedad. Los países más afectados son Afganistán, Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudita y Libia. Además, en el viejo mundo la prevalencia es elevada en la zona mediterránea4,5, y en España se considera endémica en las comunidades de Andalucía, Aragón, Baleares, Cantabria, Castilla y León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Madrid, Murcia, Navarra y La Rioja3.

Según el registro realizado por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica desde 1996 hasta 2011, se han notificado en España 1.755 casos de leishmaniasis4, con una incidencia de media anual de 0,45 casos/100.000 hab. Esta cifra infraestima la incidencia de la enfermedad en el país, ya que solo es de declaración obligatoria en las comunidades donde se considera endémica.

De acuerdo al conjunto mínimo básico de datos en el periodo 2010-2011 hubo 2.739 hospitalizaciones en las que la leishmaniasis estaba codificada en el diagnóstico principal, de estos pacientes 98 (3,6%) tenían formas cutáneas.

Entre 2005 y 2010 se declararon una media de 115 casos anuales de leishmaniasis, elevándose el número de casos a 271 en 2011 (tasa 0,59 casos por 100.000 habitantes), debido a un brote surgido en la Comunidad de Madrid (tasa 2,83 casos por 100.000 habitantes)5,6.

En el área mediterránea las especies endémicas son la Leishmania infantum y la Leishmania tropica7. En España es endémica solo la Leishmania infantum. La forma clínica más frecuente es la afectación cutánea8,9 y las manifestaciones clínicas habituales son las pápulas y los nódulos autolimitados10.

Se ha descrito un aumento de la incidencia de leishmaniasis importadas y en pacientes inmunodeprimidos en los últimos años11 relacionado con la presencia de reservorios animales, la movilidad geográfica y el cambio climático, entre otros2.

Se ha dado un cambio en el tipo de inmunosupresión que padecen los pacientes con leishmaniasis, pues si bien con la terapia antirretroviral ha disminuido el número de casos de coinfección VIH-leishmania, han aumentado los pacientes con algún tipo de inmunosupresión farmacológica, particularmente los pacientes trasplantados, con enfermedades reumatológicas, oncológicas y/o hematológicas11.

El objetivo de este trabajo fue valorar las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes diagnosticados de leishmaniasis cutánea en nuestro centro en las últimas 2 décadas, haciendo hincapié en las diferencias en su presentación clínica en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes con infecciones importadas.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, en el que revisaron los datos epidemiológicos, clínicos, microbiológicos e histopatológicos de 67 pacientes diagnosticados de leishmaniasis cutánea atendidos en el servicio de dermatología de un hospital terciario, en el período comprendido entre septiembre de 1992 y diciembre de 2012. De ellos 5 tenían leishmaniasis visceral. Se incluyeron finalmente 54 pacientes de los que se disponía de datos relevantes para el estudio. Se hizo un análisis comparativo de los resultados obtenidos entre 2 décadas consecutivas (1992 hasta 2002 y 2003 hasta 2012) para comprobar si se producía un aumento en el número de casos y/o se observaban cambios en las formas de presentación, ya que la introducción de los fármacos inmunosupresores o modificadores de la inmunidad, tales como los tratamientos biológicos, han sido introducidos mayoritariamente en la última década.

Resultados

Se incluyeron 54 pacientes. El número de casos registrados fue similar en ambas décadas, aunque el número fue ligeramente mayor en la segunda década (28 pacientes versus 26 pacientes).

La mediana de edad fue de 43 años (rango de 13 a 78 años) con un predominio del sexo masculino (proporción hombres/mujeres: 2,3/1). El tiempo medio de evolución desde la aparición de los síntomas hasta la consulta fue de 3 meses (un mes-4 años).

En la tabla 1 se exponen los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes.

Tabla 1.

Datos clínicos y epidemiológicos de 54 pacientes con diagnóstico de leishmaniasis cutánea

Datos clínicos e inmunológicos  Pacientes
    Total  1.ª década  2.ª década 
    54  26  28 
Estado inmunitario  Inmunocompetentes  36  18  18 
  Inmunodeprimidos  16 
Origen de la infección  Autóctona  32  17  15 
  Importada  19  11 
Presentación clínica  Mácula/pápula/nódulo  33  22  11 
  Placa  21  15 
  Úlcera  27  10  17 
  Mucosa 
Número  Única  21  13 
  Múltiple  33  14  18 

Dieciséis de los 54 pacientes (29,62%) eran inmunodeprimidos, siendo el número de pacientes inmunodeprimidos similar en ambas décadas. Las causas de inmunosupresión fueron enfermedades linfoproliferativas (3), enfermedades autoinmunes (4) e infección por VIH (7), tratamientos inmunosupresores (9) y tratamientos con fármacos biológicos (2).

De los 7 pacientes con VIH, 4 a la primera década de estudio y 3 a la segunda, en esta última década encontramos pacientes más inmunodeprimidos como consecuencia de tratamientos biológicos, antitumorales y aquellos tratados por enfermedades autoinmunes.

Diecinueve pacientes (35%) fueron diagnosticados de leishmaniasis cutánea importada. Los países de origen eran: Jordania, Ecuador, Perú, Guatemala, Túnez, Bolivia, Mauritania, Venezuela, Irán, Israel, India y Marruecos. La incidencia de leishmaniasis importada fue superior en la segunda década del estudio (11/19) que en la primera (8/19) (tabla 1).

Se valoraron un total de 81 lesiones. Las formas en placas (26%) y las ulceradas (33%) fueron más predominantes, siendo ambas más frecuentes en la segunda década. El resto de las lesiones (41%) fueron máculas, pápulas y nódulos. Treinta y dos pacientes (59%) presentaron más de 2 lesiones, lo que se consideró como leishmaniasis múltiple (fig. 1).

Figura 1.

Leishmaniasis cutánea con lesiones múltiples.

(0.16MB).

Cuatro pacientes (2 en la primera década y 2 en la segunda) desarrollaron afectación mucosa oral y/o nasal por contigüidad de lesiones cutáneas faciales.

Todos los casos fueron observados en pacientes que no referían haber realizado viajes fuera del país, y en un caso se pudo confirmar por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) la causalidad por L. infantum. Por ello se consideró que habían sido debidos a L. infantum, siendo diagnosticados de leishmaniasis cutánea con afectación mucosa. Dos casos se presentaron en pacientes inmunocompetentes y 2 en inmunodeprimidos. En la tabla 2 se describen las características de los pacientes según el origen en inmunidad de los mismos. De los 16 pacientes inmunodeprimidos un 62,5% tenía lesiones múltiples y la misma proporción de pacientes presentaba lesiones ulceradas. De los 19 pacientes con leishmaniasis importadas el 63% tenía lesiones múltiples y el 78% lesiones ulceradas (figs. 2 y 3).

Tabla 2.

Clasificación de los 54 casos de leishmaniasis cutánea según origen e inmunidad de los pacientes

  Lesiones múltiples, n (%)  Lesiones ulceradas, n (%)  Lesiones múltiples y ulceradas, n (%) 
Pacientes inmunocompetentes (n: 36)  12 (33)  4 (11)  3 (8,3) 
Pacientes inmunodeprimidos (n: 16)  10 (62,5)  10 (62,5)  6 (37,3) 
Leishmaniasis autóctonas (n: 32)  6 (46,2)  2 (15,4)  2 (15,4) 
Leishmaniasis importadas (n: 19)  12 (63)  2 (66,6)  2 (66,6) 
Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis autóctonas (n: 13)  6 (46,2)  2 (15,4)  2 (15,4) 
Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis importadas (n: 3)  3 (100)  2 (66,66)  2 (66,66) 
Figura 2.

Leishmaniasis cutánea ulcerada importada centroamericana.

(0.15MB).
Figura 3.

Múltiples lesiones de leishmaniasis cutánea importada.

(0.12MB).

De los 36 pacientes inmunocompetentes un 33% tenía lesiones múltiples y un 11% lesiones ulceradas, mientras que de los 32 pacientes con leishmaniasis autóctona un 31% tenía lesiones múltiples y un 6,25% lesiones ulceradas.

El diagnóstico durante la primera década se basó en los hallazgos clínico-patológicos en todos los casos. Se realizó estudio anatomopatológico en 41 pacientes, con tinción de hematoxilina-eosina, solo realizándose tinción de Giemsa en 3 de los casos.

En la segunda década, además del estudio clínico-patológico se realizaron técnicas de biología molecular que confirmaron el diagnóstico en 11 pacientes. Mediante la PCR se identificó la especie de Leishmania en 6 casos: L. infantum (5) y L. tropica (1), esta última adquirida en Jordania.

Se realizó tratamiento con antimonial pentavalente, antimoniato de meglumina, intralesional en 32 casos e intramuscular (20mg/kg/día por 21 días) en 16.

Se decidió tratar con antimoniato de meglumina intralesional a los pacientes con lesiones únicas de menos de 3cm y/o con menos de 5 lesiones. El tratamiento sistémico se empleó en las lesiones de mayor tamaño o múltiples (5 o más lesiones).

Solo un paciente tratado con antimoniato de meglumina intramuscular desarrolló efectos adversos graves: arritmia supraventricular, aumento de enzimas hepáticas y pancreáticas e insuficiencia renal aguda. Por este motivo el tratamiento fue suspendido a las 2 semanas, a pesar de lo cual las lesiones se resolvieron. No se pudo confirmar la curación, ya que el paciente falleció por progresión de su enfermedad de base. El resto de los pacientes tratados con antimoniato de meglumina finalizaron el tratamiento sin complicaciones.

En la segunda década 7 pacientes recibieron tratamiento con anfotericina B liposomal endovenosa (3-4mg/kg/día en días 1 al 5, 14 y 21, dependiendo de la inmunidad del paciente)12. Tres de ellos resolvieron las lesiones y 4 no respondieron al tratamiento. En los 4 pacientes no respondedores a anfotericina B liposomal se administró posteriormente antimoniato de meglumina intramuscular a la dosis habitual. Tres de estos pacientes tuvieron respuesta completa y uno con inmunosupresión grave asociada a VIH mejoró, aunque falleció por causas ajenas a la leishmaniasis o a su tratamiento.

Se hizo seguimiento clínico de un mínimo de 14 meses en 39 pacientes (74%), confirmándose la curación en 35 de ellos (65%) en los pacientes asintomáticos al año de seguimiento. En 14 pacientes no se realizó control tras el tratamiento; todos ellos presentaban una única lesión de leishmaniasis cutánea.

Discusión

La leishmaniasis es una parasitosis endémica del área mediterránea. Se prevé un incremento en el número de casos de leishmaniasis en los próximos años debido al aumento del reservorio (perros domésticos infectados)3, de huéspedes inmunodeprimidos, a los movimientos migratorios y al calentamiento global11.

Se estima que un 75% de los nuevos casos diagnosticados de leishmaniasis corresponden a formas cutáneas13.

En nuestro estudio, en el que se realizó una comparación entre las décadas 1992-2001 y 2002-2012, se comprobó una incidencia levemente mayor de leishmaniasis cutánea en la segunda década (26 versus 28).

Se observó un predominio en varones, tal como ha sido ya previamente descrito13. Aunque la leishmaniasis se considera una enfermedad de predominio infantil, en nuestra serie todos los pacientes incluidos fueron adultos, ya que nuestro centro no dispone de atención pediátrica.

En nuestro trabajo la incidencia de leishmaniasis en inmunodeprimidos fue similar en ambas décadas estudiadas, en contraposición a lo referido por otros autores, que prevén un aumento progresivo de la incidencia de leishmaniasis en este grupo de pacientes11. La introducción de la medicación antirretrovírica en los hospitales de España, incluido el nuestro, fue a finales de 1996, siendo aplicada completamente en 1997. Por lo que posiblemente el número de pacientes con inmunosupresión grave por infección por VIH se estabilizó en la segunda década, con disminución del número de casos de leishmaniasis con afectación cutánea en estos pacientes. El bajo número de pacientes incluidos podría ser también un factor para no hallar diferencias. El 60% de los casos de leishmaniasis importada provenían del viejo mundo, a diferencia de lo reportado por muchos autores, donde en España las leishmaniasis son más frecuentemente importadas desde el nuevo mundo14.

Las manifestaciones clínicas cutáneas habituales de la infección producida por L. infantum en pacientes inmunocompetentes son pápulas, placas o nódulos únicos o múltiples, autolimitados, que pueden ulcerarse10. En nuestro estudio las manifestaciones cutáneas fueron las ya descritas, pero cabe destacar que los pacientes inmunocompetentes y/o con leishmaniasis autóctonas presentaron más frecuentemente lesiones únicas y no ulceradas, mientras que la mayoría de los pacientes inmunodeprimidos y/o con leishmaniasis importadas presentaron lesiones múltiples y/o ulceradas. Por ello consideramos que sería aconsejable en pacientes con leishmaniasis cutánea con lesiones ulceradas y/o múltiples descartar inmunosupresión o infección por cepas importadas.

El retraso en el diagnóstico está frecuentemente descrito6. En nuestro caso, la media desde el inicio del proceso hasta el diagnóstico fue de 3 meses. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye dermatosis tales como las picaduras de insectos, las infecciones bacterianas o por micobacterias, e incluso, procesos granulomatosos. El diagnóstico de la leishmaniasis incluye la histología, cultivo y técnicas de diagnóstico molecular. En el estudio anatomopatológico se pueden observar los amastigotes de Leishmania dentro de los macrófagos en la dermis superior, asociados a un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. Se puede realizar el diagnóstico con la tinción de hematoxilina-eosina, siendo también muy útil la tinción de Giemsa. El cultivo se ha realizado típicamente en medio Novy, MacNeal, Nicolle (NNN). Sin embargo, este método es poco utilizado en nuestro centro por su escaso rendimiento y su lentitud en el crecimiento de la Leishmania. Finalmente, las técnicas diagnósticas moleculares, especialmente la PCR es una de las técnicas más sensibles para el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea15.

Durante la primera década del estudio se confirmó el diagnóstico por histología, y a partir de 2003 la introducción de las técnicas de biología molecular permitió confirmar el diagnóstico en el 20% de los casos e identificar la especie en el 54% de ellos. La identificación de la especie es de especial importancia en las leishmaniasis importadas para decidir el tratamiento y predecir la evolución. Las leishmaniasis centroamericanas requieren tratamiento sistémico para evitar el desarrollo de la afectación mucosa y la diseminación linfática (tabla 3). Sin embargo, cuando el estudio molecular no es posible, una correcta anamnesis y el estudio histológico siguen siendo las bases del diagnóstico16.

Tabla 3.

Datos de diagnóstico, tratamiento y evolución de los 54 casos de leishmaniasis cutánea

  Pacientes
Datos recolectados/total de casos revisados    Total  1.ª década  2.ª década 
  Pacientes  54  28  26 
Diagnóstico  Clínico  39  18  21 
  Histopatológico  41  23  18 
  Molecular  11  11 
Tratamiento  Glucantime IL  32  19  13 
  Glucantime IM  16  11 
  Amfotericina B liposomal 
Evolución  Muerte 
  Curación  35  15  20 
  Pérdida de seguimiento  14 

IL: intralesional; IM: intramuscular.

El tratamiento con antimoniato de meglumina fue efectivo en la mayoría de los casos. Se han descrito múltiples efectos adversos a antimoniato de meglumina cuando se utiliza de forma sistémica17, entre los que se destacan mialgias, artralgias, elevación de enzimas pancreáticas, exantema, náuseas, dolor abdominal, fatiga, cefalea, elevación de transaminasas, leucopenia y elevación inespecífica del segmento ST del electrocardiograma18. En nuestra serie este fármaco resultó seguro y eficaz, siendo necesario suprimirlo solo en un paciente al que se le administró por vía sistémica, debido a efectos adversos graves.

El tratamiento de elección para la leishmaniasis cutánea, tanto en su forma localizada como diseminada, independientemente del estado inmunitario del paciente, continúan siendo los antimoniales pentavalentes10,19,20.

La anfotericina B liposomal es especialmente efectiva en la leishmaniasis visceral, y en nuestro caso fue parcialmente efectiva en la leishmaniasis cutánea.

Cuatro de 7 pacientes en los que se decidió tratamiento con anfotericina B liposomal no mostraron mejoría, aunque sí respondieron posteriormente a la administración de antimoniato de meglumina intramuscular.

Desde la década de los 90 se sabe que un alto porcentaje de casos de leishmaniasis cutáneas del viejo mundo curan espontáneamente, y además se han observado buenos resultados en los diferentes estudios publicados acerca de las terapias locales: crioterapia, pomada de paromomicina, antimoniales intralesionales. El antimonio de meglumina intralesional a una dosis de 0,5-3ml administrado una a 3 veces por semana durante 4-5 semanas se considera en la actualidad el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos, y tiene una eficacia demostrada para el tratamiento de L. infantum en el área mediterránea (nivel BII)21. Los efectos adversos descritos incluyen reacciones alérgicas locales, dolor, edema, prurito y eritema transitorio. La terapia intralesional no se recomienda para localizaciones especiales como dedos, pabellón auricular, labios y nariz22.

Las terapias locales sumadas al tratamiento sistémico han mostrado resultados superiores a cualquiera de estos tratamientos de forma aislada. Las diferentes terapias orales: azoles y miltefosina disminuyen los costes derivados de la hospitalización. La respuesta a estos fármacos es limitada, ya que el conocimiento actual se limita a series de casos basadas fundamentalmente en pacientes en los que otros tratamientos habían fracasado previamente23.

Para la leishmaniasis cutánea del nuevo mundo, si bien el tratamiento local puede considerarse en situaciones específicas, la vía sistémica es la de elección. La eficacia de cada fármaco depende de la especie de Leishmania implicada y de la zona geográfica. Los antimoniales pentavalentes son los fármacos más utilizados, pero con muchos efectos secundarios, además necesitan una administración prolongada. Para el tratamiento de la leishmaniasis cutaneomucosa del nuevo mundo se recomienda antimoniato de meglumina durante 30 días asociado con pentoxifilina15,21,23.

Se perdió el seguimiento de un 25% de pacientes, la mayoría de los cuales presentaba una única lesión y habían sido tratados con antimoniato de meglumina intralesional y/o crioterapia, por lo que presumimos que la mayoría de estos casos evolucionaron a la curación postratamiento. Ninguna de las 4 muertes ocurridas durante el estudio tuvo relación con la infección ni con el tratamiento.

En conclusión, no hemos detectado un aumento en el número de diagnósticos de leishmaniasis cutánea ni un incremento de pacientes inmunodeprimidos afectos en las 2 últimas décadas. Consideramos que ante un paciente con leishmaniasis cutánea con lesiones múltiples y/o lesiones ulceradas es recomendable valorar su estado inmunológico, así como descartar la posibilidad de infección por cepas importadas.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
P. Desjeux.
Leishmaniasis: Current situation and new perspectives.
Comp Immunol Microbiol Infect Dis, 27 (2004), pp. 305-318
[2]
P.D. Ready.
Leishmaniasis emergence in Europe.
Euro Surveill, 11 (2010), pp. 19505
[3]
B. Suárez Rodríguez, B. Isidoro Fernández, S. Santos Sanz.
Review of the current situation and the risk factors of Leishmania infantum in Spain.
Rev Esp Salud Publica, 86 (2012), pp. 555-564
[4]
U. González, M. Pinart, L. Reveiz, J. Alvar.
Interventions for old world cutaneous leishmaniasis (review).
Cochrane Database Syst Rev, 8 (2008),
[5]
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual 2011. Madrid; 2013.
[6]
M. Aguado, P. Espinosa, A. Romero-Maté, J.C. Tardío, S. Córdoba, J. Borbujo.
Brote de leishmaniasis cutánea en el municipio de Fuenlabrada.
Actas Dermosifiliogr, 104 (2013), pp. 334-342
[7]
J. Alvar, I. Vélez, C. Bern, M. Herrero, P. Desjeux, J. Cano, et al.
Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence.
[8]
M. Gramiccia, L. Gradoni.
The current status of zoonotic leishmaniases and approaches to disease control.
Int J Parasitol, 35 (2005), pp. 1169-1180
[9]
R. Reithinger, J.C. Dujardin, H. Louzir, C. Pirmez, B. Alexander, S. Brooker.
Cutaneous leishmaniasis.
Lancet Infect Dis, 7 (2007), pp. 581-596
[10]
A. Masmoudi, W. Hariz, S. Marrekchi, M. Amouri, H. Turki.
Old world cutaneous leishmaniasis: Diagnosis and treatment.
J Dermatol Case Rep, 30 (2013), pp. 31-41
[11]
J. Van Griensven, E. Carrillo, R. López-Vélez, L. Lynen, R. Moreno.
Leishmaniasis in immunosuppressed individuals.
Clin Microbiol Infect, 20 (2014), pp. 286-299
[12]
A. Meyerhoff.
U.S. Food and Drug Administration approval of AmBisome (liposomal amphotericin B) for treatment of visceral leishmaniasis.
Clin Infect Dis, 28 (1999), pp. 42-48
[13]
D. García-Almagro.
Leishmaniasis cutánea.
Actas Dermosifiliogr, 96 (2005), pp. 1-24
[14]
A. Pérez-Ayala, F. Norman, J.A. Pérez-Molina, J.M. Herrero, B. Monge, R. López-Vélez.
Imported leishmaniasis: A heterogeneous group of diseases.
J Travel Med, 16 (2009), pp. 395-401
[15]
A.K. Boggild, A.P. Ramos, D. Espinosa, B.M. Valencia, N. Veland, C. Miranda-Verastegui, et al.
Clinical and demographic stratification of test performance: A pooled analysis of five laboratory diagnostic methods for American cutaneous leishmaniasis.
Am J Trop Med Hyg, 83 (2010), pp. 345-350
[16]
S. Shirian, A. Oryan, G. Hatam, S. Panahi, Y. Daneshbod.
Comparison of conventional, molecular, and immunohistochemical methods in diagnosis of typical and atypical cutaneous leishmaniasis.
Arch Pathol Lab Med, 138 (2014), pp. 235-240
[17]
I. Estandiarpour, S. Farajzadeh, Z. Rahnama, E. Fathabadi, A. Herhmatkhan.
Adverse effects of intralesional meglumine antimoniate and its influence on clinical laboratory parameters in the treatment of cutaneous leishmaniasis.
Int J Dermatol, 51 (2012), pp. 1221-1225
[18]
L.F. Oliveira, A.O. Schubach, M.M. Martins, S.L. Passos, R.V. Oliveira, M.C. Marzochi, et al.
Systematic review of the adverse effects of cutaneous leishmaniasis treatment in the new world.
[19]
H. Goto, J.A. Lauletta-Lindoso.
Current diagnosis and treatment of cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.
Expert Rev Anti Infect Ther, 8 (2010), pp. 419-433
[20]
M. López-Escobar, M. Drake-Monfort, R. Salesa-Gutiérrez de Rozas, S. Hermana-Ramírez.
Leishmaniasis cutánea esporotricoide.
Actas Dermosifiliogr, 98 (2007), pp. 441-445
[21]
J. Blum, P. Buffet, L. Visser, G. Harms, M.S. Bailey, E. Caumes, et al.
LeishMan recommendations for treatment of cutaneous and mucosal leishmaniasis in travelers, 2014.
J Trav Med, 21 (2014), pp. 116-129
[22]
M. Solomon, S. Baum, A. Barzilai, F. Pavlotsky, H. Trau, E. Schwartz.
Treatment of cutaneous leishmaniasis with intralesional sodium stibogluconate.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 23 (2009), pp. 1189
[23]
B. Monge-Maillo, R. López-Vélez.
Therapeutic options for old world cutaneous leishmaniasis and new world cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.
Drugs, 73 (2013), pp. 1889-1920
Copyright © 2014. Elsevier España, S.L.U. and AEDV
Descargar PDF
Idiomas
Actas Dermo-Sifiliográficas
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?