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1</a>&#41;&#46; Ante la sospecha diagn&#243;stica&#44; se solicit&#243; un estudio radiogr&#225;fico de la mano izquierda que revel&#243; una lesi&#243;n osteol&#237;tica en la falange subyacente al n&#243;dulo&#46; En base a estos hallazgos&#44; se llev&#243; a cabo una escisi&#243;n completa de la lesi&#243;n manteniendo una actitud conservadora con respecto al hueso subyacente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen histopatol&#243;gico mediante la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina mostr&#243; hiperqueratosis epid&#233;rmica y focos de paraqueratosis asociados a un cr&#225;ter central relleno de queratina amorfa&#46; Tambi&#233;n se observaban c&#233;lulas disquerat&#243;sicas&#44; neutr&#243;filos y eosin&#243;filos intraepiteliales en bajo n&#250;mero&#44; escasa atipia nuclear&#44; infiltrados d&#233;rmicos parcheados de c&#233;lulas linfoplasmocitarias y escasa o nula fibrosis en las bases &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a-c&#41;&#46; La tinci&#243;n para el marcador de proliferaci&#243;n celular Ki-67 mostr&#243; &#250;nicamente positividad en el estrato basal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>d&#41;&#46; Todos estos hallazgos fueron compatibles con un QA digital distal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de una lesi&#243;n nodular dolorosa en la falange distal incluye quiste dermoide&#44; fibroma subungueal&#44; tumor gl&#243;mico&#44; tumor de c&#233;lulas gigantes de la vaina tendinosa&#44; quiste mucoide digital&#44; verruga vulgar&#44; exostosis subungueal&#44; melanoma amelan&#243;tico&#44; carcinoma escamoso &#40;CE&#41; subungueal y QA digital distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El QA digital distal o subungueal es una variante rara y destructiva de QA con una mayor prevalencia en el sexo masculino y cierta predilecci&#243;n por los tres primeros dedos de la mano &#40;sobre todo&#44; el pulgar&#41;&#46; Consiste en una lesi&#243;n nodular&#44; dolorosa&#44; endoexof&#237;tica y localizada con un caracter&#237;stico cr&#225;ter central relleno de queratina&#46; El QA subungueal difiere del t&#237;pico en su aparici&#243;n sobre piel lampi&#241;a&#44; la inexistencia de collarete epitelial t&#237;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; una menor asociaci&#243;n a inflamaci&#243;n&#44; una tendencia a la invasi&#243;n profunda y mayor cantidad de c&#233;lulas disquerat&#243;sicas eosinof&#237;licas&#46; El diagn&#243;stico debe basarse en la correlaci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener presente esta entidad a la hora de establecer el diagn&#243;stico diferencial con otros tumores subungueales&#44; sobre todo con el CE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Radiol&#243;gicamente&#44; el QA subungueal es casi indistinguible del CE&#46; Sin embargo&#44; el defecto &#243;seo ocasionado por el QA en la falange tiene unos m&#225;rgenes bien definidos debido al crecimiento expansivo y no infiltrativo de este&#59; adem&#225;s&#44; los pacientes que presentan QA tienden a ser m&#225;s j&#243;venes &#40;quinta d&#233;cada de la vida&#41; que aquellos con CE &#40;s&#233;ptima d&#233;cada&#41;&#46; El CE tiene un lento crecimiento&#44; mientras que el QA presenta un crecimiento r&#225;pido en pocas semanas o meses hasta estabilizarse e involucionar espont&#225;neamente&#46; El QA subungueal puede no mostrar regresi&#243;n espont&#225;nea llegando a ser localmente destructivo&#44; lo que dificulta el diagn&#243;stico diferencial&#44; y adem&#225;s&#44; en ocasiones&#44; se ha descrito transformaci&#243;n maligna hacia CE&#46; Actualmente existe controversia en cuanto a este diagn&#243;stico diferencial&#46; Algunos autores consideran el QA un CE de bajo grado de malignidad&#44; capaz de producir invasi&#243;n local y extensi&#243;n al hueso subyacente&#59; sin embargo&#44; los QA con frecuencia involucionan espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; En estudios recientes se han investigado diferencias en la expresi&#243;n de ciertos marcadores entre ambas entidades que ayuden a establecer el diagn&#243;stico &#40;aumento de la expresi&#243;n del marcador de proliferaci&#243;n celular Ki-67 y del oncogen p53 en el CE&#41;&#44; consider&#225;ndose&#44; de este modo&#44; lesiones separadas con un comportamiento diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; aunque esta entidad cl&#237;nica supone una variante rara y destructiva de queratoacantoma&#44; cabe destacar la necesidad de establecer el diagn&#243;stico diferencial con el carcinoma de c&#233;lulas escamosas a nivel subungueal&#46; Ambos se pueden presentar como una lesi&#243;n nodular dolorosa asociada a inflamaci&#243;n&#44; pudiendo afectar al tejido subungueal distal y al hueso subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque en ocasiones ambas patolog&#237;as son casi indistinguibles&#44; el pron&#243;stico y tratamiento son diferentes&#46; El tratamiento del queratoacantoma subungueal es conservador&#44; mientras que el del carcinoma de c&#233;lulas escamosas se basa en la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs en el caso de lesiones no invasivas &#40;sin afectaci&#243;n &#243;sea&#41; o la amputaci&#243;n&#44; de elecci&#243;n cuando existe invasi&#243;n &#243;sea &#40;debido a una evoluci&#243;n r&#225;pida o al retraso en el diagn&#243;stico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos un caso infrecuente de queratoacantoma digital distal presente en el cuarto dedo de la mano de una mujer de 39 a&#241;os&#44; destacando la importancia del diagn&#243;stico diferencial con el carcinoma escamoso para evitar tratamientos mutilantes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n osteol&#237;tica de m&#225;rgenes bien definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mal delimitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Histopatol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Lesi&#243;n exof&#237;tica sim&#233;trica- Hiperqueratosis epid&#233;rmica- Cr&#225;ter central de queratina- C&#233;lulas disquerat&#243;sicas eosin&#243;filas- Escasa atipia nuclear- Infiltrados d&#233;rmicos parcheados de c&#233;lulas linfoplasmocitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Proliferaci&#243;n de c&#233;lulas epid&#233;rmicas con marcada atipia celular y nuclear- Formas mit&#243;ticas anormales- Invasi&#243;n d&#233;rmica y de tejidos subyacentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No aumento de expresi&#243;n de Ki67&#47;p53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de expresi&#243;n de Ki67&#47;p53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 103. Núm. 6.
Páginas 549-551 (julio - agosto 2012)
Vol. 103. Núm. 6.
Páginas 549-551 (julio - agosto 2012)
Carta científico-clínica
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Queratoacantoma digital distal: importancia del diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso subungueal
Subungual Keratoacanthoma: The Importance of Distinguishing it From Subungual Squamous Cell Carcinoma
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A.J. González-Rodrígueza,
Autor para correspondencia
ajavigo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E.M. Gutiérrez-Paredesa, E. Montesinos-Villaescusaa, O. Burgués Gasiónb, E. Jordá-Cuevasa
a Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Claves para el diagnóstico diferencial entre QA y CE subungueal
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El queratoacantoma (QA) digital distal o queratoacantoma subungueal es una variante infrecuente y destructiva de queratoacantoma que raramente muestra regresión espontánea. Puede involucrar al tejido subungueal distal o al pliegue ungueal proximal y, en ocasiones, también se puede afectar el hueso subyacente. Los hallazgos histopatológicos son similares a aquellos encontrados en el QA solitario, aunque muestran una mayor disqueratosis con escasa o nula atipia nuclear.

Presentamos el caso de una mujer caucásica de 39 años, sin antecedentes médicos de interés, con una lesión nodular hiperqueratósica y muy dolorosa en la región subungueal distal del cuarto dedo de la mano izquierda, con un rápido crecimiento durante el último mes (fig. 1). Ante la sospecha diagnóstica, se solicitó un estudio radiográfico de la mano izquierda que reveló una lesión osteolítica en la falange subyacente al nódulo. En base a estos hallazgos, se llevó a cabo una escisión completa de la lesión manteniendo una actitud conservadora con respecto al hueso subyacente.

Figura 1.

Lesión nodular en la región subungueal distal del cuarto dedo de la mano izquierda.

(0.08MB).

El examen histopatológico mediante la tinción de hematoxilina-eosina mostró hiperqueratosis epidérmica y focos de paraqueratosis asociados a un cráter central relleno de queratina amorfa. También se observaban células disqueratósicas, neutrófilos y eosinófilos intraepiteliales en bajo número, escasa atipia nuclear, infiltrados dérmicos parcheados de células linfoplasmocitarias y escasa o nula fibrosis en las bases (fig. 2a-c). La tinción para el marcador de proliferación celular Ki-67 mostró únicamente positividad en el estrato basal (fig. 2d). Todos estos hallazgos fueron compatibles con un QA digital distal.

Figura 2.

a) Área crateriforme rellena de queratina amorfa (H-E x 4). b) Hiperqueratosis epidérmica, focos de paraqueratosis (H-E x 10). c) Células disqueratósicas con escasa atipia nuclear (H-E x 40). d) Tinción para Ki67 positiva en estrato basal.

(0.62MB).

El diagnóstico diferencial de una lesión nodular dolorosa en la falange distal incluye quiste dermoide, fibroma subungueal, tumor glómico, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, quiste mucoide digital, verruga vulgar, exostosis subungueal, melanoma amelanótico, carcinoma escamoso (CE) subungueal y QA digital distal1.

El QA digital distal o subungueal es una variante rara y destructiva de QA con una mayor prevalencia en el sexo masculino y cierta predilección por los tres primeros dedos de la mano (sobre todo, el pulgar). Consiste en una lesión nodular, dolorosa, endoexofítica y localizada con un característico cráter central relleno de queratina. El QA subungueal difiere del típico en su aparición sobre piel lampiña, la inexistencia de collarete epitelial típico2, una menor asociación a inflamación, una tendencia a la invasión profunda y mayor cantidad de células disqueratósicas eosinofílicas. El diagnóstico debe basarse en la correlación de los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos.

Es importante tener presente esta entidad a la hora de establecer el diagnóstico diferencial con otros tumores subungueales, sobre todo con el CE (tabla 1). Radiológicamente, el QA subungueal es casi indistinguible del CE. Sin embargo, el defecto óseo ocasionado por el QA en la falange tiene unos márgenes bien definidos debido al crecimiento expansivo y no infiltrativo de este; además, los pacientes que presentan QA tienden a ser más jóvenes (quinta década de la vida) que aquellos con CE (séptima década). El CE tiene un lento crecimiento, mientras que el QA presenta un crecimiento rápido en pocas semanas o meses hasta estabilizarse e involucionar espontáneamente. El QA subungueal puede no mostrar regresión espontánea llegando a ser localmente destructivo, lo que dificulta el diagnóstico diferencial, y además, en ocasiones, se ha descrito transformación maligna hacia CE. Actualmente existe controversia en cuanto a este diagnóstico diferencial. Algunos autores consideran el QA un CE de bajo grado de malignidad, capaz de producir invasión local y extensión al hueso subyacente; sin embargo, los QA con frecuencia involucionan espontáneamente3–5. En estudios recientes se han investigado diferencias en la expresión de ciertos marcadores entre ambas entidades que ayuden a establecer el diagnóstico (aumento de la expresión del marcador de proliferación celular Ki-67 y del oncogen p53 en el CE), considerándose, de este modo, lesiones separadas con un comportamiento diferente6,7.

Tabla 1.

Claves para el diagnóstico diferencial entre QA y CE subungueal

  Queratoacantoma  Carcinoma escamoso 
Clínicas  5.a décadaRápido crecimientoInvolución espontánea  7.a décadaLento crecimientoNo involución 
Radiológicas  Lesión osteolítica de márgenes bien definidos  Mal delimitado 
Histopatológicas  - Lesión exofítica simétrica- Hiperqueratosis epidérmica- Cráter central de queratina- Células disqueratósicas eosinófilas- Escasa atipia nuclear- Infiltrados dérmicos parcheados de células linfoplasmocitarias  - Proliferación de células epidérmicas con marcada atipia celular y nuclear- Formas mitóticas anormales- Invasión dérmica y de tejidos subyacentes 
Inmunohistoquímicas  No aumento de expresión de Ki67/p53  Aumento de expresión de Ki67/p53 

Por tanto, aunque esta entidad clínica supone una variante rara y destructiva de queratoacantoma, cabe destacar la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial con el carcinoma de células escamosas a nivel subungueal. Ambos se pueden presentar como una lesión nodular dolorosa asociada a inflamación, pudiendo afectar al tejido subungueal distal y al hueso subyacente7–10. Sin embargo, aunque en ocasiones ambas patologías son casi indistinguibles, el pronóstico y tratamiento son diferentes. El tratamiento del queratoacantoma subungueal es conservador, mientras que el del carcinoma de células escamosas se basa en la cirugía micrográfica de Mohs en el caso de lesiones no invasivas (sin afectación ósea) o la amputación, de elección cuando existe invasión ósea (debido a una evolución rápida o al retraso en el diagnóstico)11,12.

En conclusión, presentamos un caso infrecuente de queratoacantoma digital distal presente en el cuarto dedo de la mano de una mujer de 39 años, destacando la importancia del diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso para evitar tratamientos mutilantes.

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