Carta científico-clínica
Queratoacantoma digital distal: importancia del diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso subungueal
Subungual Keratoacanthoma: The Importance of Distinguishing it From Subungual Squamous Cell Carcinoma
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Puede involucrar al tejido subungueal distal o al pliegue ungueal proximal y, en ocasiones, también se puede afectar el hueso subyacente. Los hallazgos histopatológicos son similares a aquellos encontrados en el QA solitario, aunque muestran una mayor disqueratosis con escasa o nula atipia nuclear.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer caucásica de 39 años, sin antecedentes médicos de interés, con una lesión nodular hiperqueratósica y muy dolorosa en la región subungueal distal del cuarto dedo de la mano izquierda, con un rápido crecimiento durante el último mes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante la sospecha diagnóstica, se solicitó un estudio radiográfico de la mano izquierda que reveló una lesión osteolítica en la falange subyacente al nódulo. En base a estos hallazgos, se llevó a cabo una escisión completa de la lesión manteniendo una actitud conservadora con respecto al hueso subyacente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen histopatológico mediante la tinción de hematoxilina-eosina mostró hiperqueratosis epidérmica y focos de paraqueratosis asociados a un cráter central relleno de queratina amorfa. También se observaban células disqueratósicas, neutrófilos y eosinófilos intraepiteliales en bajo número, escasa atipia nuclear, infiltrados dérmicos parcheados de células linfoplasmocitarias y escasa o nula fibrosis en las bases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a-c). La tinción para el marcador de proliferación celular Ki-67 mostró únicamente positividad en el estrato basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>d). Todos estos hallazgos fueron compatibles con un QA digital distal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de una lesión nodular dolorosa en la falange distal incluye quiste dermoide, fibroma subungueal, tumor glómico, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, quiste mucoide digital, verruga vulgar, exostosis subungueal, melanoma amelanótico, carcinoma escamoso (CE) subungueal y QA digital distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El QA digital distal o subungueal es una variante rara y destructiva de QA con una mayor prevalencia en el sexo masculino y cierta predilección por los tres primeros dedos de la mano (sobre todo, el pulgar). Consiste en una lesión nodular, dolorosa, endoexofítica y localizada con un característico cráter central relleno de queratina. El QA subungueal difiere del típico en su aparición sobre piel lampiña, la inexistencia de collarete epitelial típico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, una menor asociación a inflamación, una tendencia a la invasión profunda y mayor cantidad de células disqueratósicas eosinofílicas. El diagnóstico debe basarse en la correlación de los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener presente esta entidad a la hora de establecer el diagnóstico diferencial con otros tumores subungueales, sobre todo con el CE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Radiológicamente, el QA subungueal es casi indistinguible del CE. Sin embargo, el defecto óseo ocasionado por el QA en la falange tiene unos márgenes bien definidos debido al crecimiento expansivo y no infiltrativo de este; además, los pacientes que presentan QA tienden a ser más jóvenes (quinta década de la vida) que aquellos con CE (séptima década). El CE tiene un lento crecimiento, mientras que el QA presenta un crecimiento rápido en pocas semanas o meses hasta estabilizarse e involucionar espontáneamente. El QA subungueal puede no mostrar regresión espontánea llegando a ser localmente destructivo, lo que dificulta el diagnóstico diferencial, y además, en ocasiones, se ha descrito transformación maligna hacia CE. Actualmente existe controversia en cuanto a este diagnóstico diferencial. Algunos autores consideran el QA un CE de bajo grado de malignidad, capaz de producir invasión local y extensión al hueso subyacente; sin embargo, los QA con frecuencia involucionan espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. En estudios recientes se han investigado diferencias en la expresión de ciertos marcadores entre ambas entidades que ayuden a establecer el diagnóstico (aumento de la expresión del marcador de proliferación celular Ki-67 y del oncogen p53 en el CE), considerándose, de este modo, lesiones separadas con un comportamiento diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, aunque esta entidad clínica supone una variante rara y destructiva de queratoacantoma, cabe destacar la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial con el carcinoma de células escamosas a nivel subungueal. Ambos se pueden presentar como una lesión nodular dolorosa asociada a inflamación, pudiendo afectar al tejido subungueal distal y al hueso subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>. Sin embargo, aunque en ocasiones ambas patologías son casi indistinguibles, el pronóstico y tratamiento son diferentes. El tratamiento del queratoacantoma subungueal es conservador, mientras que el del carcinoma de células escamosas se basa en la cirugía micrográfica de Mohs en el caso de lesiones no invasivas (sin afectación ósea) o la amputación, de elección cuando existe invasión ósea (debido a una evolución rápida o al retraso en el diagnóstico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso infrecuente de queratoacantoma digital distal presente en el cuarto dedo de la mano de una mujer de 39 años, destacando la importancia del diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso para evitar tratamientos mutilantes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => 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\t\t\t\t">Clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> décadaRápido crecimientoInvolución espontánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7.<span class="elsevierStyleSup">a</span> décadaLento crecimientoNo involución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión osteolítica de márgenes bien definidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mal delimitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Lesión exofítica simétrica- Hiperqueratosis epidérmica- Cráter central de queratina- Células disqueratósicas eosinófilas- Escasa atipia nuclear- Infiltrados dérmicos parcheados de células linfoplasmocitarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Proliferación de células epidérmicas con marcada atipia celular y nuclear- Formas mitóticas anormales- Invasión dérmica y de tejidos subyacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunohistoquímicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aumento de expresión de Ki67/p53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de expresión de Ki67/p53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182691.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Claves para el diagnóstico diferencial entre QA y CE subungueal</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subungual keratoacanthoma" "autores" => array:1 [ 0 => 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| 2024 Noviembre | 22 | 21 | 43 |
| 2024 Octubre | 143 | 59 | 202 |
| 2024 Septiembre | 194 | 48 | 242 |
| 2024 Agosto | 196 | 106 | 302 |
| 2024 Julio | 192 | 46 | 238 |
| 2024 Junio | 165 | 60 | 225 |
| 2024 Mayo | 167 | 43 | 210 |
| 2024 Abril | 167 | 49 | 216 |
| 2024 Marzo | 175 | 51 | 226 |
| 2024 Febrero | 109 | 38 | 147 |
| 2024 Enero | 132 | 32 | 164 |
| 2023 Diciembre | 194 | 28 | 222 |
| 2023 Noviembre | 208 | 38 | 246 |
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| 2023 Agosto | 153 | 28 | 181 |
| 2023 Julio | 112 | 58 | 170 |
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| 2022 Septiembre | 116 | 89 | 205 |
| 2022 Agosto | 82 | 95 | 177 |
| 2022 Julio | 107 | 75 | 182 |
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| 2022 Mayo | 124 | 69 | 193 |
| 2022 Abril | 125 | 61 | 186 |
| 2022 Marzo | 81 | 76 | 157 |
| 2022 Febrero | 69 | 57 | 126 |
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| 2021 Octubre | 83 | 58 | 141 |
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| 2021 Agosto | 71 | 41 | 112 |
| 2021 Julio | 83 | 54 | 137 |
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| 2021 Mayo | 76 | 41 | 117 |
| 2021 Abril | 171 | 117 | 288 |
| 2021 Marzo | 105 | 53 | 158 |
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| 2021 Enero | 64 | 24 | 88 |
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| 2020 Noviembre | 42 | 18 | 60 |
| 2020 Octubre | 38 | 22 | 60 |
| 2020 Septiembre | 45 | 21 | 66 |
| 2020 Agosto | 45 | 46 | 91 |
| 2020 Julio | 47 | 27 | 74 |
| 2020 Junio | 56 | 32 | 88 |
| 2020 Mayo | 39 | 46 | 85 |
| 2020 Abril | 44 | 34 | 78 |
| 2020 Marzo | 40 | 29 | 69 |
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| 2016 Junio | 16 | 14 | 30 |
| 2016 Mayo | 8 | 8 | 16 |
| 2016 Abril | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Marzo | 10 | 14 | 24 |
| 2016 Febrero | 9 | 3 | 12 |
| 2016 Enero | 6 | 27 | 33 |
| 2015 Diciembre | 10 | 18 | 28 |
| 2015 Noviembre | 13 | 16 | 29 |
| 2015 Octubre | 26 | 14 | 40 |
| 2015 Septiembre | 28 | 18 | 46 |
| 2015 Agosto | 11 | 13 | 24 |
| 2015 Julio | 148 | 2 | 150 |
| 2015 Junio | 132 | 25 | 157 |
| 2015 Mayo | 152 | 33 | 185 |
| 2015 Abril | 128 | 19 | 147 |
| 2015 Marzo | 137 | 31 | 168 |
| 2015 Febrero | 115 | 21 | 136 |
| 2015 Enero | 130 | 28 | 158 |
| 2014 Diciembre | 115 | 25 | 140 |
| 2014 Noviembre | 109 | 16 | 125 |
| 2014 Octubre | 169 | 29 | 198 |
| 2014 Septiembre | 132 | 29 | 161 |
| 2014 Agosto | 101 | 20 | 121 |
| 2014 Julio | 123 | 24 | 147 |
| 2014 Junio | 52 | 9 | 61 |
| 2014 Mayo | 62 | 11 | 73 |
| 2014 Abril | 44 | 7 | 51 |
| 2014 Marzo | 66 | 23 | 89 |
| 2014 Febrero | 52 | 26 | 78 |
| 2014 Enero | 43 | 45 | 88 |
| 2013 Diciembre | 75 | 36 | 111 |
| 2013 Noviembre | 74 | 39 | 113 |
| 2013 Octubre | 65 | 35 | 100 |
| 2013 Septiembre | 37 | 25 | 62 |
| 2013 Agosto | 27 | 32 | 59 |
| 2013 Julio | 36 | 51 | 87 |
| 2013 Junio | 21 | 71 | 92 |
| 2013 Mayo | 36 | 30 | 66 |
| 2013 Abril | 29 | 55 | 84 |
| 2013 Marzo | 23 | 18 | 41 |
| 2013 Febrero | 43 | 10 | 53 |
| 2013 Enero | 37 | 11 | 48 |
| 2012 Diciembre | 28 | 7 | 35 |
| 2012 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2012 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2012 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
| 2012 Agosto | 1 | 4 | 5 |
| 2012 Julio | 0 | 2 | 2 |
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