El pioderma gangrenoso es una rara dermatosis neutrofílica que puede ser idiopática o estar relacionada con enfermedades sistémicas como enfermedad inflamatoria intestinal, artritis, paraproteinemia o malignidades hematológicas. Si bien es cierto que en pacientes con lesiones aisladas y poco impacto en la calidad de vida se pueden emplear tratamientos tópicos o intralesionales, en la mayoría de ocasiones se requiere tratamiento sistémico inmunosupresor. Como primera línea en tratamientos sistémicos se utilizan los corticoides y la ciclosporina. Otras alternativas comunicadas, aunque no aprobadas para esta indicación son micofenolato mofetilo, anti-TNF, inmunoglobulinas intravenosas, antagonistas de IL-1 o ustekinumab (anti-IL-12/23)1.
Una mujer de 33 años, diagnosticada de colitis ulcerosa desde hace 17 años, había presentado múltiples lesiones de pioderma gangrenoso en miembros inferiores a lo largo de la evolución de su enfermedad. La paciente había recibido tratamiento con múltiples líneas terapéuticas que ordenadas de manera temporal incluían 6-mercaptopurina, ciclosporina a 3-5mg/kg/día durante 5 meses, infliximab iv 5mg/kg/cada 4 semanas, adalimumab sc 40mg/semana, plasmaféresis cada 15 días, tacrolimus oral 8mg/día, vedolizumab iv 300mg/cada 4 semanas y colectomía subtotal. Dentro de los tratamientos anteriores, se habían administrado por indicación de pioderma gangrenoso ciclosporina, infliximab, adalimumab y tacrolimus oral asociando tratamiento tópico con acetónido de triamcinolona intralesional, tacrolimus y propionato de clobetasol tópicos. Todos los tratamientos previos se asociaron a prednisona a dosis de hasta 50mg/día. En un momento de su evolución, la paciente presentaba un pioderma gangrenoso pretibial izquierdo de 11×7cm, de difícil manejo, corticodependiente (con empeoramiento al reducir la prednisona por debajo de 20mg/día) y con gran afectación de la calidad de vida, de 5 meses de evolución (fig. 1). En este momento se encontraba en tratamiento con vedolizumab iv 300mg/cada 4 semanas, prednisona 50mg/día y tópicos. Ante la refractariedad de su enfermedad y el agotamiento de múltiples líneas terapéuticas, se decidió iniciar tratamiento con ustekinumab sc 90mg (semana 0, 4, 10, y posteriormente cada 8 semanas) asociado a ciclosporina 3mg/kg/día con excelente evolución del pioderma gangrenoso, alcanzando resolución completa a las 12 semanas y posibilitando disminuir la prednisona a 5mg/día (fig. 2). Tras 10 meses de seguimiento, la paciente ha mantenido el tratamiento con ustekinumab cada 8 semanas con muy buen resultado, posibilitando retirar la ciclosporina y disminuir la prednisona a 2,5mg/días alternos.
En 2011 Guenova et al. describieron el primer caso de pioderma gangrenoso tratado con ustekinumab con éxito2. Estos autores plantean que la IL-23 se implica en la patogénesis de enfermedades inmunológicas como la psoriasis o la enfermedad inflamatoria intestinal, y por ello investigaron la expresión de esta interleucina en la biopsia de la lesión del paciente caso, observando una sobreexpresión de la misma en comparación con biopsias de piel sana. Propusieron así a ustekinumab como terapia dirigida para el tratamiento del pioderma gangrenoso2. Desde entonces se han reportado en la literatura 5 casos más con buena respuesta a ustekinumab a dosis variables entre 45-90mg/cada 8 semanas hasta 135mg/cada 6 semanas (tabla 1)2-7.
Resumen de los casos de pioderma gangrenoso tratados con ustekinumab descritos en la literatura
| Autor | Sexo/edad (años) | Enfermedad asociada | Tratamientos previos | Dosis ustekinumab | Respuesta |
|---|---|---|---|---|---|
| Guenova et al.2 (2011) | Mujer/37 | Ninguna | Prednisolona y tacrolimus tópico | 45mg/8 semanasAsociado a tacrolimus tópico | Respuesta completa alcanzada a las 14 semanas |
| Fahmy et al.3 (2012) | Mujer/34 | Colitis ulcerosa | Corticoides, azatioprina, infliximab, colectomía, adalimumab y tacrolimus oral | 90mg/8 semanas | Respuesta completa alcanzada a las 10 semanas |
| Goldminz et al.4 (2012) | Varón/37 | Ninguna | Corticoides tópicos, intralesionales y sistémicos, ciclosporina, azatioprina, metotrexato, adalimumab, infliximab y golimumab | 90mg/8 semanasAsociado a dapsona 100mg/día y prednisona | Respuesta completa alcanzada a las 22 semanas |
| Cosgarea et al.5 (2016) | Mujer/71 | Carcinoma renal | Prednisona y ciclosporina | No referenciado | Respuesta completa alcanzada a las 12 semanas de reintroducción de ustekinumab tras cirugía de cáncer renal (previo a cirugía, sin respuesta) |
| Greb et al.6 (2016) | Varón/50 | Ninguna | Prednisona, ciclosporina, adalimumab, infliximab y golimumab | 90mg/8 semanas a 135mg/6 semanasAsociado a dapsona 100mg/día y prednisona | Respuesta alcanzada a las 16 semanas tras dosis mayor de ustekinumab |
| Benzaquen et al.7 (2017) | Mujer/56 | Psoriasis en tratamiento con adalimumab (inducido por anti-TNF) | Ninguno | 45mg. No se especifica intervalo | Respuesta completa después de 3 dosis |
Como conclusión, presentamos un nuevo caso de pioderma gangrenoso asociado a colitis ulcerosa con buena respuesta a ustekinumab junto con ciclosporina y corticoides orales tras la ausencia de respuesta a los 2 últimos tratamientos administrados de forma conjunta, tacrolimus oral y anti-TNF (infliximab y adalimumab). Planteamos esta alternativa en casos de pioderma gangrenoso de difícil manejo refractarios a otras líneas terapéuticas. Se precisan más estudios que determinen la implicación de la IL-23 en la patogenia de esta enfermedad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
