La anoniquia, esto es, la falta de uñas, es una malformación de las extremidades que se presenta en el síndrome fetal por hidantoína (SFH), junto con la presencia de uñas hipoplásicas e hipoplasia de las falanges distales, pulgar digitalizado, es decir, dedo pulgar largo y delgado, pliegues palmares anormales, aumento de la frecuencia de arco bajo, patrones digitales de crestas dérmicas y dislocación de la cadera1. Otras manifestaciones del SFH son las anomalías craneofaciales, los defectos oculares y las alteraciones en el crecimiento; sin embargo, un hallazgo extremadamente raro en el SFH es la presencia de anoniquia simple, es decir, ausencia de uñas en los dedos de las manos y los pies, sin estar acompañadas de cualquier otra anomalía congénita2, y la presencia de pulgar digitalizado.
Un varón de 15 años de edad, sano, acude a consulta por ausencia de uñas en los dedos 4.° y 5.° de ambas manos y del 5.° dedo de los 2 pies, junto con uñas hipoplásicas en los dedos 2.°, 3.° y 4.° de los pies desde el nacimiento (fig. 1). Es hijo de un matrimonio no consanguíneo. Su madre padecía epilepsia, tratado con fenitoína 100mg oral/3 veces al día desde los 20 años de edad. El tratamiento con fenitoína se mantuvo durante el embarazo sin que sus niveles fueran monitorizados. Junto con la fenitoína la paciente recibió ácido fólico 5mg/una vez al día. No se encontraron otros antecedentes patológicos de interés el paciente, su hermano o sus padres. En la exploración se observaron deformidades en la flexión de las articulaciones interfalángicas distales y una ligera extensión de sus articulaciones interfalángicas proximales de los dedos 3.° y 4.° de la mano izquierda y del 3.° de la mano derecha (figs. 2 y 3). Los primeros dedos de ambas manos eran más delgados de lo normal. El resto de la exploración física fue normal. El estudio de laboratorio que incluyó el perfil metabólico y los niveles de vitamina D y hormona paratiroidea estaban dentro de los límites normales. El examen radiológico de manos y pies fue normal. El paciente fue informado de la naturaleza benigna de su anoniquia.
En 1968 Meadow describe por primera vez la posible relación entre las anomalías congénitas y el uso por parte de la madre de fármacos anticonvulsivantes. En 1975 Hanson y Smith amplían esta relación a la descendencia de aquellas mujeres que tomaron fenitoína y propusieron la existencia de anomalías específicas relacionadas con la fenitoína, denominándolas SFH. Este síndrome afecta tanto a varones como a mujeres y la incidencia del SFH clásico completo se encuentra entre el 5-10%, mientras que un tercio (33%) de los pacientes muestran un síndrome clínico incompleto. Las mujeres con mutaciones en el gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) presentan un riesgo más alto de tener hijos con SFH1,2.
La anoniquia no sindrómica congénita aislada se produce como consecuencia de la mutación en la codificación del gen R-spondin 4, que ejerce su actividad en la vía de señalización Wnt. La forma sindrómica de anoniquia se manifiesta con displasia ectodérmica, malformaciones esqueléticas o neurológicas como microcefalia, braquidactilia (síndrome de Cook), dentición anómala, linfedema, fibromatosis gingival (síndrome de Zimmermann-Laband), sordera, síndrome de Iso-Kikuchi, síndrome uña-rótula y retraso mental (síndrome DOOR: sordera, onico-osteodistrofia, retraso mental)3. El síndrome Coffin-Siris comparte muchas características con el SFH, como son uñas de manos y pies hipolásicas (en concreto del 5.° dedo). En el síndrome de Coffin-Siris se presenta retraso mental grave, laxitud articular y dislocación de la cabeza radial1. Entre las causas de anoniquia adquirida se encuentran los traumatismos, el pénfigo, el liquen plano, el síndrome de Stevens-Johnson, la epidermólisis bullosa, las sustancias teratógenas (fármacos y alcohol), las bridas amnióticas y las infecciones víricas en el curso del embarazo4. La fenitoína y la warfarina suelen ser las sustancias que causan con mayor frecuencia la anoniquia secundaria a fármacos teratógenos. También se han notificado casos con valproato, carbamazepina, morfina y trimetadona4. El desarrollo de las uñas se inicia con una superficie rectangular, que será el futuro lecho ungueal, localizada en posición dorsal en las puntas de los dedos demarcadas por pliegues. Son visibles a la edad gestacional de 8-10 semanas y se completan en el mes 5 de edad gestacional; de ahí que la ingestión de sustancias teratógenas por parte de la madre durante el primer y segundo trimestre del embarazo tengan efectos adversos sobre el desarrollo de la uña2. Se desconoce el mecanismo exacto por el que se produce la malformación ungueal, si bien se especula que los responsables de su efecto teratogénico son los metabolitos intermedios de la fenitoína, esto es, los epóxidos. Los epóxidos se unen a los ácidos nucleicos, proteínas y lípidos embrionarios o fetales e interrumpen el normal desarrollo del feto en momentos críticos de la embriogénesis. Además, la co-oxidación de la fenitoína a radicales libres intermedios por acción de la prostaglandina sintetasa puede dar lugar a estrés oxidativo, desencadenando el inicio de más reacciones de peroxidación lipídica y/o de unión covalente a los ácidos nucleicos esenciales que causan dismorfogénesis fetal. La configuración genética individual de la información, tanto de estos metabolitos intermedios como de los radicales libres, junto a sus mecanismos de eliminación y reparación podrían explicar los diferentes grados de afectación entre los individuos5-7.
El tratamiento de las uñas hipoplásicas rara vez está indicado ya que su apariencia puede mejorar con el tiempo. Las anormalidades ungueales en un recién nacido pueden ser un marcador del aumento de la concentración sérica de fenitoína en la madre, y pueden indicar la presencia de anomalías congénitas más graves, en concreto, retraso mental. Como el efecto teratógeno de la fenitoína es dosis-dependiente, resulta prudente monitorizar regularmente los niveles del fármaco durante el embarazo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
