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y en el 33&#44;1&#37; de los pacientes con psoriasis en placas&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Un suban&#225;lisis de los ensayos ESTEEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y ESTEEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; centrado en aquellos pacientes que concomitantemente a las placas presentaban lesiones hiperquerat&#243;sicas palmo-plantares&#44; mostr&#243; que un 48&#37; de pacientes con un PGA igual o superior a 3 alcanzaban un PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#47;1 tras las primeras 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En otro suban&#225;lisis de los ensayos cl&#237;nicos ESTEEM sobre la efectividad en las lesiones del cuero cabelludo&#44; un 40-50&#37; de los pacientes alcanzaron un PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#47;1 a las 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de tratamiento&#44; con un mantenimiento de la respuesta e incluso mejor&#237;a en la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos resultados&#44; aunque a trav&#233;s de suban&#225;lisis&#44; postulan al apremilast como un f&#225;rmaco efectivo en el tratamiento de las localizaciones especiales de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad existen pocos datos de pr&#225;ctica cl&#237;nica que apoyen estos hallazgos&#46; El objetivo del presente trabajo es evaluar los datos obtenidos de la persistencia y la seguridad en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de empleo de apremilast en las diferentes formas cl&#237;nicas de psoriasis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio observacional retrospectivo realizado en el Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe de Valencia&#44; Espa&#241;a&#46; Se incluyeron todos los pacientes con psoriasis&#44; excluyendo las formas pustulosas&#44; que hab&#237;an recibido al menos una dosis de tratamiento con apremilast&#44; entre enero de 2016 y diciembre de 2017&#46; Se emple&#243; la dosis seg&#250;n ficha t&#233;cnica&#46; Al tratarse de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se permiti&#243; el empleo de terapia t&#243;pica&#44; as&#237; como el inicio del apremilast sin necesidad de un periodo de lavado previo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la persistencia y la seguridad del tratamiento&#44; as&#237; como la influencia en las mismas de las variables epidemiol&#243;gicas &#40;sexo&#44; edad&#44; peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;&#41; y cl&#237;nicas &#40;tiempo de evoluci&#243;n de la psoriasis&#44; l&#237;neas de tratamiento previas&#44; PASI y PGA inicial&#41;&#46; Se consider&#243; que un paciente pertenec&#237;a al subgrupo de placas predominantes del cuero cabelludo cuando presentaba m&#225;s de un 20&#37; de afectaci&#243;n del mismo y menos de un 3&#37; de lesiones en tronco y&#47;o extremidades&#46; Establecimos como fallo primario la ausencia de mejor&#237;a PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 en la psoriasis en placas&#44; o la ausencia de una reducci&#243;n de al menos 2 puntos del PGA en las formas palmo-plantares &#40;PP&#41; y del cuero cabelludo&#46; Se consider&#243; un fallo secundario cuando una respuesta inicial adecuada se perd&#237;a en al menos 2 visitas consecutivas&#46; En todos los pacientes se evalu&#243; la presencia&#44; la gravedad y la duraci&#243;n de los efectos secundarios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis descriptivo de las variables se analiz&#243; con las frecuencias absolutas y relativas&#44; la media y la desviaci&#243;n tipo&#46; El an&#225;lisis inferencial de las variables cualitativas se realiz&#243; mediante las pruebas basadas en la ley de la ji cuadrado&#46; El an&#225;lisis de supervivencia se realiz&#243; mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier y las pruebas de los rangos logar&#237;tmicos&#44; junto al percentil 50 y el percentil 75 para el c&#225;lculo del tiempo de la probabilidad de supervivencia&#44; estableciendo como el evento a estudio la retirada del tratamiento por cualquier motivo&#46; Para el an&#225;lisis se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS tomando como l&#237;mite de significaci&#243;n p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las historias cl&#237;nicas de los pacientes fueron tratadas de forma anonimizada y cumpliendo las leyes de privacidad de datos&#44; obteni&#233;ndose para la realizaci&#243;n del estudio la clasificaci&#243;n de la AEMS como EPA-OD y la aprobaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico del Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 30 pacientes&#44; 18 mujeres y 12 hombres con una mediana de edad de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;rango 22-71&#41; y una mediana de IMC de 28&#44;3 &#40;rango 19-38&#41;&#46; La mediana de seguimiento fue de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;rango 0&#44;5-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#46; Diez pacientes presentaban una psoriasis en placas&#44; 8 una forma predominante del cuero cabelludo y 12 una PP&#46; En 19 pacientes &#40;63&#37;&#41; la indicaci&#243;n del apremilast se bas&#243; solo en el criterio cl&#237;nico de la localizaci&#243;n especial&#46; El resto de indicaciones fueron&#58; una ausencia del control con f&#225;rmacos cl&#225;sicos o una contraindicaci&#243;n de los mismos &#40;4&#47;30&#59; 13&#37;&#41;&#44; una infecci&#243;n tuberculosa latente no tratada &#40;2&#47;30&#59; 7&#37;&#41;&#44; una hepatitis B activa &#40;2&#47;30&#59; 7&#37;&#41;&#44; un s&#237;ndrome de Lynch &#40;1&#47;30&#59; 3&#37;&#41;&#44; un antecedente de peritonitis bacteriana espont&#225;nea &#40;1&#47;30&#59; 3&#37;&#41; y una hepatitis autoinmune &#40;1&#47;30&#59; 3&#37;&#41;&#46; En 7 pacientes &#40;23&#37;&#41; el apremilast fue el f&#225;rmaco empleado como primer tratamiento sist&#233;mico&#44; y 23 &#40;77&#37;&#41; pacientes hab&#237;an recibido alg&#250;n tratamiento sist&#233;mico previamente&#58; 19 pacientes f&#225;rmacos cl&#225;sicos &#40;63&#37;&#41;&#44; 3 pacientes f&#225;rmacos cl&#225;sicos y biol&#243;gicos &#40;10&#37;&#41;&#44; y un paciente solo f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el periodo del estudio&#44; solo 15 pacientes manten&#237;an el tratamiento&#46; El tiempo de probabilidad de supervivencia del 50&#37; y del 75&#37; fue de 18&#44;5 y 4 meses&#44; respectivamente&#44; para el total de pacientes incluidos sin distinguir entre indicaciones&#46; Ning&#250;n paciente con psoriasis en placas predominante del cuero cabelludo finaliz&#243; el periodo de estudio en tratamiento&#44; con un tiempo de probabilidad de supervivencia del 50&#37; y 75&#37; de 5 y 2&#44;5 meses&#44; respectivamente&#46; En la psoriasis en placas&#44; el tiempo de probabilidad de supervivencia del 75&#37; fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; y en la PP de 15&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las causas de retirada<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> De forma global&#44; la mediana del tiempo hasta la retirada del f&#225;rmaco por las reacciones adversas fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;rango 0&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; para el fallo primario fue de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;rango 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; y de 14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;rango 11-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; para el fallo secundario&#46; En los 3 tipos de psoriasis incluidos&#44; no identificamos una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre una reducci&#243;n en el PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos y el IMC&#44; el sexo&#44; la edad y la toma de f&#225;rmacos previos&#46; En nuestro estudio&#44; solo la forma cl&#237;nica del cuero cabelludo se asoci&#243; de forma estad&#237;sticamente significativa con la retirada por un fallo primario y&#47;o secundario&#44; as&#237; como la ausencia de una reducci&#243;n de al menos 2 puntos en el PGA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; El an&#225;lisis mediante curvas Kaplan-Meier demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de la supervivencia del tratamiento en los pacientes con psoriasis del cuero cabelludo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 73&#37; de los pacientes &#40;22&#47;30&#41; tuvieron efectos secundarios relacionados con la toma del f&#225;rmaco&#44; de los cuales un 60&#37; &#40;13&#47;22&#41; tuvo 2 o m&#225;s efectos secundarios&#46; En total se registraron 41 efectos secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; efectos secundarios severos ni infecciosos&#46; En los 15 pacientes que finalizaron el estudio&#44; el tiempo de duraci&#243;n de los efectos secundarios fue de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de mediana &#40;intervalo&#58; 1-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; resolvi&#233;ndose el 40&#37; &#40;6&#47;15&#41; durante el primer mes de tratamiento&#44; y el 53&#37; &#40;8&#47;15&#41; durante los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; No encontramos una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la aparici&#243;n de los efectos secundarios y la edad&#44; el IMC&#44; la forma cl&#237;nica&#44; la respuesta al tratamiento o el sexo&#46; No obstante&#44; cabe se&#241;alar una tendencia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;077&#41; entre los pacientes con normopeso y la aparici&#243;n de los efectos secundarios&#44; de forma que el 100&#37; de pacientes con normopeso presentaron efectos secundarios frente a solo el 50&#37; de los pacientes con obesidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia&#44; persistencia y seguridad de los f&#225;rmacos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica puede ser diferente a la descrita en los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por ello son necesarios estudios en las condiciones reales de su empleo&#46; Nuestros resultados con el apremilast en la psoriasis en placas han sido similares a los recientemente publicados por Vujic et al&#46; en un estudio de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre 48 pacientes durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los autores no encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la supervivencia del f&#225;rmaco y el sexo&#44; la edad&#44; el tabaquismo&#44; la presencia de artropat&#237;a&#44; el PASI inicial ni tratamientos previos&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que hallaron una tendencia entre la probabilidad de alcanzar una respuesta igual o mayor al PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 y un IMC inferior a 30&#46; En nuestra serie&#44; &#250;nicamente identificamos una tendencia a presentar con mayor probabilidad efectos secundarios en aquellos pacientes en normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con respecto a los efectos secundarios&#44; nuestros resultados son similares a los obtenidos tanto en ensayos cl&#237;nicos como en otros estudios de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; siendo la diarrea&#44; el dolor abdominal y la cefalea los m&#225;s frecuentes&#44; apareciendo en un 60-80&#37; de pacientes&#46; Por ello ser&#237;a aconsejable evitar el f&#225;rmaco o realizar controles estrechos en aquellos pacientes con problemas digestivos&#44; cefaleas o migra&#241;as de base&#46; En nuestra serie&#44; no hemos encontrado efectos secundarios graves o potencialmente graves&#44; incluso en pacientes con comorbilidad infecciosa o neopl&#225;sica de base&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones&#46; Por un lado&#44; se trata de un estudio de car&#225;cter retrospectivo&#44; sin grupo comparativo y con un reducido n&#250;mero de pacientes&#44; sobre todo teniendo en cuenta la subdivisi&#243;n posterior seg&#250;n el tipo cl&#237;nico&#46; Adem&#225;s&#44; el uso concomitante de corticoides t&#243;picos no fue correctamente cuantificado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en nuestra experiencia el apremilast es un f&#225;rmaco efectivo y seguro en la psoriasis en placas y PP&#46; En nuestra serie&#44; las formas cl&#237;nicas con afectaci&#243;n predominante de cuero cabelludo no mostraron una buena respuesta al tratamiento&#46; Los efectos secundarios ocurren en casi dos tercios de los pacientes&#44; principalmente en forma de problemas gastrointestinales o cefalea&#44; y aunque son en su mayor&#237;a de car&#225;cter leve-moderado&#44; pueden comprometer seriamente la persistencia al tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Sahuquillo-Torralba y R&#46; Botella Estrada han ejercido como consultores y&#47;o recibido honorarios como ponentes y&#47;o participado en ensayos cl&#237;nicos de compa&#241;&#237;as que desarrollan f&#225;rmacos empleados en el tratamiento de la psoriasis incluyendo AbbVie&#44; Celgene&#44; Janssen-Cilag&#44; LEO Pharma&#44; Lilly&#44; Novartis y Pfizer&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Monte Boquet ha ejercido como consultor y&#47;o recibido honorarios como ponente de compa&#241;&#237;as que desarrollan f&#225;rmacos empleados en el tratamiento de la psoriasis incluyendo AbbVie&#44; Celgene&#44; Janssen-Cilag&#44; LEO Pharma&#44; Lilly&#44; Novartis y Pfizer&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores no tiene conflictos de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todas las indicaciones&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis en placas&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis palmo-plantar&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis de cuero cabelludo&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo secundario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Efecto secundario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de efecto secundario</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;37&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;42&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 111. Núm. 5.
Páginas 415-418 (junio 2020)
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Vol. 111. Núm. 5.
Páginas 415-418 (junio 2020)
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Persistencia y seguridad del apremilast en el tratamiento de la psoriasis en la práctica clínica habitual: experiencia en 30 pacientes
Treatment Persistence and Safety of Apremilast in Psoriasis: Experience With 30 Patients in Routine Clinical Practice
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A. Sahuquillo-Torralbaa,
Autor para correspondencia
saucodos@gmail.com

Autor para correspondencia.
, B. de Unamuno Bustosa, M. Rodríguez Sernaa, E. Monte Boquetb, R. Botella Estradaa,c
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
b Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
c Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Causas de retirada y proporción de efectos secundarios acontecidos
Resumen

El apremilast es un inhibidor vía oral de la fosfodiesterasa-4 con pocos datos de práctica clínica habitual. Nuestro objetivo fue evaluar la persistencia y la seguridad del apremilast en la práctica clínica en distintas formas clínicas de psoriasis. Se realizó un estudio observacional retrospectivo de los 30 pacientes con psoriasis que recibieron el fármaco entre enero de 2016 y diciembre de 2017 en nuestro centro, 10 con psoriasis en placas, 8 con placas predominantemente en el cuero cabelludo y 12 palmo-plantares. El tiempo global de probabilidad de supervivencia del 50% fue de 18,5meses. En nuestra experiencia, el apremilast es un fármaco efectivo y seguro para la psoriasis en placas y palmo-plantar, no así para la afectación del cuero cabelludo. Los efectos secundarios ocurren en casi dos tercios de los pacientes comprometiendo la persistencia del tratamiento.

Palabras clave:
Apremilast
Práctica clínica
Localizaciones especiales
Efectos adversos
Abstract

Apremilast is a phosphodiesterase-4 inhibitor taken orally. Little information about its use in routine clinical practice is available. We aimed to assess treatment safety and persistence rates in patients on apremilast for different forms of plaque psoriasis. This observational retrospective study included 30 patients with psoriasis who were treated with apremilast between January 2016 and December 2017 in our hospital. Twelve patients had palmar-plantar psoriasis, 8 had plaque psoriasis mainly on the scalp, and 10 had plaque psoriasis in other locations. The probable period of treatment persistence in patients in the 50th percentile was 18.5 months according to survival analysis of the series overall. Our experience suggests that apremilast is effective and safe for treating palmar-plantar psoriasis and plaques at other locations but not for treating scalp psoriasis. Adverse effects that compromise treatment occur in nearly two-thirds of the patients.

Keywords:
Apremilast
Clinical practice
Specific locations
Adverse effects
Texto completo
Introducción

El apremilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa tipo 4 (PDE-4) aprobado en 2014 por la FDA y en 2015 por la EMA para el tratamiento de la psoriasis en placas en adultos. Esta inhibición produce un aumento del AMPc intracelular, que provoca una elevación de las citocinas antiinflamatorias y un descenso de las proinflamatorias (TNF-alfa, IL-6, IL-17 e IL-23)1,2.

Los ensayos clínicos (ESTEEM1 y ESTEEM2) han demostrado una eficacia PASI50 y PASI75 en el 55,5% y en el 33,1% de los pacientes con psoriasis en placas, respectivamente3,4. Un subanálisis de los ensayos ESTEEM1 y ESTEEM2, centrado en aquellos pacientes que concomitantemente a las placas presentaban lesiones hiperqueratósicas palmo-plantares, mostró que un 48% de pacientes con un PGA igual o superior a 3 alcanzaban un PGA0/1 tras las primeras 16semanas de tratamiento5. En otro subanálisis de los ensayos clínicos ESTEEM sobre la efectividad en las lesiones del cuero cabelludo, un 40-50% de los pacientes alcanzaron un PGA0/1 a las 16semanas de tratamiento, con un mantenimiento de la respuesta e incluso mejoría en la semana526. Estos resultados, aunque a través de subanálisis, postulan al apremilast como un fármaco efectivo en el tratamiento de las localizaciones especiales de la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad existen pocos datos de práctica clínica que apoyen estos hallazgos. El objetivo del presente trabajo es evaluar los datos obtenidos de la persistencia y la seguridad en nuestra práctica clínica, tras 2años de empleo de apremilast en las diferentes formas clínicas de psoriasis.

Material y métodos

Se diseñó un estudio observacional retrospectivo realizado en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, España. Se incluyeron todos los pacientes con psoriasis, excluyendo las formas pustulosas, que habían recibido al menos una dosis de tratamiento con apremilast, entre enero de 2016 y diciembre de 2017. Se empleó la dosis según ficha técnica. Al tratarse de práctica clínica, se permitió el empleo de terapia tópica, así como el inicio del apremilast sin necesidad de un periodo de lavado previo.

Se analizó la persistencia y la seguridad del tratamiento, así como la influencia en las mismas de las variables epidemiológicas (sexo, edad, peso, talla, índice de masa corporal [IMC]) y clínicas (tiempo de evolución de la psoriasis, líneas de tratamiento previas, PASI y PGA inicial). Se consideró que un paciente pertenecía al subgrupo de placas predominantes del cuero cabelludo cuando presentaba más de un 20% de afectación del mismo y menos de un 3% de lesiones en tronco y/o extremidades. Establecimos como fallo primario la ausencia de mejoría PASI50 en la psoriasis en placas, o la ausencia de una reducción de al menos 2 puntos del PGA en las formas palmo-plantares (PP) y del cuero cabelludo. Se consideró un fallo secundario cuando una respuesta inicial adecuada se perdía en al menos 2 visitas consecutivas. En todos los pacientes se evaluó la presencia, la gravedad y la duración de los efectos secundarios.

El análisis descriptivo de las variables se analizó con las frecuencias absolutas y relativas, la media y la desviación tipo. El análisis inferencial de las variables cualitativas se realizó mediante las pruebas basadas en la ley de la ji cuadrado. El análisis de supervivencia se realizó mediante el método de Kaplan-Meier y las pruebas de los rangos logarítmicos, junto al percentil 50 y el percentil 75 para el cálculo del tiempo de la probabilidad de supervivencia, estableciendo como el evento a estudio la retirada del tratamiento por cualquier motivo. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS tomando como límite de significación p<0,05.

Todas las historias clínicas de los pacientes fueron tratadas de forma anonimizada y cumpliendo las leyes de privacidad de datos, obteniéndose para la realización del estudio la clasificación de la AEMS como EPA-OD y la aprobación del comité ético del Hospital Universitario y Politécnico La Fe.

Resultados

Se incluyeron un total de 30 pacientes, 18 mujeres y 12 hombres con una mediana de edad de 44años (rango 22-71) y una mediana de IMC de 28,3 (rango 19-38). La mediana de seguimiento fue de 9meses (rango 0,5-18meses). Diez pacientes presentaban una psoriasis en placas, 8 una forma predominante del cuero cabelludo y 12 una PP. En 19 pacientes (63%) la indicación del apremilast se basó solo en el criterio clínico de la localización especial. El resto de indicaciones fueron: una ausencia del control con fármacos clásicos o una contraindicación de los mismos (4/30; 13%), una infección tuberculosa latente no tratada (2/30; 7%), una hepatitis B activa (2/30; 7%), un síndrome de Lynch (1/30; 3%), un antecedente de peritonitis bacteriana espontánea (1/30; 3%) y una hepatitis autoinmune (1/30; 3%). En 7 pacientes (23%) el apremilast fue el fármaco empleado como primer tratamiento sistémico, y 23 (77%) pacientes habían recibido algún tratamiento sistémico previamente: 19 pacientes fármacos clásicos (63%), 3 pacientes fármacos clásicos y biológicos (10%), y un paciente solo fármacos biológicos (3%).

Al finalizar el periodo del estudio, solo 15 pacientes mantenían el tratamiento. El tiempo de probabilidad de supervivencia del 50% y del 75% fue de 18,5 y 4 meses, respectivamente, para el total de pacientes incluidos sin distinguir entre indicaciones. Ningún paciente con psoriasis en placas predominante del cuero cabelludo finalizó el periodo de estudio en tratamiento, con un tiempo de probabilidad de supervivencia del 50% y 75% de 5 y 2,5 meses, respectivamente. En la psoriasis en placas, el tiempo de probabilidad de supervivencia del 75% fue de 4meses, y en la PP de 15,6meses. La tabla 1 muestra las causas de retirada. De forma global, la mediana del tiempo hasta la retirada del fármaco por las reacciones adversas fue de 2meses (rango 0,5-4meses), para el fallo primario fue de 5,5meses (rango 4-8meses) y de 14,5meses (rango 11-18meses) para el fallo secundario. En los 3 tipos de psoriasis incluidos, no identificamos una asociación estadísticamente significativa entre una reducción en el PGA2 puntos y el IMC, el sexo, la edad y la toma de fármacos previos. En nuestro estudio, solo la forma clínica del cuero cabelludo se asoció de forma estadísticamente significativa con la retirada por un fallo primario y/o secundario, así como la ausencia de una reducción de al menos 2 puntos en el PGA (p=0,003). El análisis mediante curvas Kaplan-Meier demostró una reducción significativa de la supervivencia del tratamiento en los pacientes con psoriasis del cuero cabelludo (p=0,001) (fig. 1).

Tabla 1.

Causas de retirada y proporción de efectos secundarios acontecidos

  Todas las indicaciones(n=30)  Psoriasis en placas(n=10)  Psoriasis palmo-plantar(n=12)  Psoriasis de cuero cabelludo(n=8) 
Causas de retirada
Fallo primario  4 (13%)  1 (8%)  3 (38%) 
Fallo secundario  4 (14%)  2 (16%)  2 (24%) 
Efecto secundario  7 (23%)  3 (30%)  1 (8%)  3 (38%) 
Tipo de efecto secundario
Cefalea  11 (37%)  4 (40%)  5 (42%)  2 (25%) 
Diarrea  10 (33%)  4 (40%)  4 (33%)  2 (25%) 
Náuseas  8 (27%)  1 (10%)  3 (25%)  4 (50%) 
Astenia  6 (20%)  4 (40%)  2 (17%) 
Dolor abdominal  3 (10%)  1 (8%)  2 (25%) 
Mialgias  2 (7%)  2 (20%) 
Calambres  1 (3%)  1 (8%) 
Figura 1.

Análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier. CC: psoriasis de cuero cabelludo; PP: psoriasis palmo-plantar; Placas: psoriasis en placas.

(0.08MB).

Un 73% de los pacientes (22/30) tuvieron efectos secundarios relacionados con la toma del fármaco, de los cuales un 60% (13/22) tuvo 2 o más efectos secundarios. En total se registraron 41 efectos secundarios (tabla 1). Ningún paciente presentó efectos secundarios severos ni infecciosos. En los 15 pacientes que finalizaron el estudio, el tiempo de duración de los efectos secundarios fue de 3,4meses de mediana (intervalo: 1-10meses), resolviéndose el 40% (6/15) durante el primer mes de tratamiento, y el 53% (8/15) durante los primeros 2meses. No encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la aparición de los efectos secundarios y la edad, el IMC, la forma clínica, la respuesta al tratamiento o el sexo. No obstante, cabe señalar una tendencia (p=0,077) entre los pacientes con normopeso y la aparición de los efectos secundarios, de forma que el 100% de pacientes con normopeso presentaron efectos secundarios frente a solo el 50% de los pacientes con obesidad.

Discusión

La eficacia, persistencia y seguridad de los fármacos en la práctica clínica puede ser diferente a la descrita en los ensayos clínicos7,8. Por ello son necesarios estudios en las condiciones reales de su empleo. Nuestros resultados con el apremilast en la psoriasis en placas han sido similares a los recientemente publicados por Vujic et al. en un estudio de práctica clínica sobre 48 pacientes durante 2años9. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la supervivencia del fármaco y el sexo, la edad, el tabaquismo, la presencia de artropatía, el PASI inicial ni tratamientos previos. Sin embargo, sí que hallaron una tendencia entre la probabilidad de alcanzar una respuesta igual o mayor al PASI75 y un IMC inferior a 30. En nuestra serie, únicamente identificamos una tendencia a presentar con mayor probabilidad efectos secundarios en aquellos pacientes en normopeso10. Con respecto a los efectos secundarios, nuestros resultados son similares a los obtenidos tanto en ensayos clínicos como en otros estudios de práctica clínica, siendo la diarrea, el dolor abdominal y la cefalea los más frecuentes, apareciendo en un 60-80% de pacientes. Por ello sería aconsejable evitar el fármaco o realizar controles estrechos en aquellos pacientes con problemas digestivos, cefaleas o migrañas de base. En nuestra serie, no hemos encontrado efectos secundarios graves o potencialmente graves, incluso en pacientes con comorbilidad infecciosa o neoplásica de base.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones. Por un lado, se trata de un estudio de carácter retrospectivo, sin grupo comparativo y con un reducido número de pacientes, sobre todo teniendo en cuenta la subdivisión posterior según el tipo clínico. Además, el uso concomitante de corticoides tópicos no fue correctamente cuantificado.

En conclusión, en nuestra experiencia el apremilast es un fármaco efectivo y seguro en la psoriasis en placas y PP. En nuestra serie, las formas clínicas con afectación predominante de cuero cabelludo no mostraron una buena respuesta al tratamiento. Los efectos secundarios ocurren en casi dos tercios de los pacientes, principalmente en forma de problemas gastrointestinales o cefalea, y aunque son en su mayoría de carácter leve-moderado, pueden comprometer seriamente la persistencia al tratamiento.

Conflicto de intereses

A. Sahuquillo-Torralba y R. Botella Estrada han ejercido como consultores y/o recibido honorarios como ponentes y/o participado en ensayos clínicos de compañías que desarrollan fármacos empleados en el tratamiento de la psoriasis incluyendo AbbVie, Celgene, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Lilly, Novartis y Pfizer.

E. Monte Boquet ha ejercido como consultor y/o recibido honorarios como ponente de compañías que desarrollan fármacos empleados en el tratamiento de la psoriasis incluyendo AbbVie, Celgene, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Lilly, Novartis y Pfizer.

El resto de los autores no tiene conflictos de intereses que declarar.

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