La morfea es una enfermedad de la piel, que se manifiesta en forma de inflamación y fibrosis. En niños y jóvenes, también se conoce como esclerodermia juvenil localizada (juvenile localized scleroderma), para distinguirla de la esclerodermia sistémica juvenil (juvenile systemic scleroderma). Por otra parte, el término «morfea» no incluye una forma específica de denominar la enfermedad en niños y jóvenes, equivalente a la «juvenile localized scleroderma». En este trabajo nos referiremos a esta como morfea en la infancia.

Los estudios de incidencia y prevalencia de morfea son escasos. En Reino Unido e Irlanda, entre 2005 y 2007, se encontró una tasa de incidencia de 3,4 casos por millón de niños y por año. En el caso de la morfea lineal (ML), se encontraron 2,5 casos por millón de niños y por año1. Otro estudio realizado en el Condado de Olmsted (Minnesota, EE. UU.) encontró, entre 1960 y 1993, una tasa de incidencia de morfea, ajustada por edad y sexo de 2,7/100.000 habitantes. La tasa de incidencia de ML fue de 0,5/100.000 habitantes. Un 34% de los pacientes con morfea y un 69% de los pacientes con ML, eran menores de 18 años en el momento del diagnóstico2.

La morfea infantil afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, con una ratio mujer: hombre de 2-3:13,4. La edad de comienzo se ha establecido en torno a los 5-7 años5,6. La edad media al diagnóstico varía entre los 7 y los 13 años3,4,6. En una serie de 750 niños con morfea, el tiempo medio de demora hasta el diagnóstico, fue de 1,6 años (mediana de 11 años, rango 0-16,7 años)3. En otra serie de 52 pacientes con ML la demora fue de 1,8 años (rango 15 días-8 años). Otros estudios han establecido una demora de 9-11 años4,5,7.

Se describen antecedentes familiares de enfermedades reumatológicas o autoinmunitarias en un 12,1%3 a un 24,3%8 de los casos, reduciéndose al 63-8,8%8 en familiares de primer grado. Las más frecuentes son la artritis reumatoide, la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico y las tiroiditis3,8. Entre las enfermedades cutáneas destacan la psoriasis (16,3%), el vitíligo (2,3%) y el liquen escleroso y atrófico (LEA) (0,8%)3.

Los factores ambientales próximos al inicio de la enfermedad se han registrado en un 13,2%8-13,3%3 de los pacientes. Los más frecuentes son los mecánicos (8,9%), incluyendo los traumatismos o las picaduras de insecto3.

La etiopatogenia de la morfea es desconocida. Parece basarse en una interacción entre procesos inflamatorios, fibróticos y vasculares. Una hipótesis que explicaría la activación del proceso de fibrosis sería la transformación de fibrocitos CD34+en miofibroblastos CD34- y el incremento de dendrocitos dérmicos XIIIa1+9. Se ha descrito la práctica desaparición de células dentríticas dérmicas CD34+y un incremento de dendrocitos dérmicos Factor XIIIa1+en las áreas de fibrosis en pacientes con morfea activa10.

Clásicamente, la morfea se subdivide en: morfea en placas, lineal, generalizada, ampollar y profunda (incluida la subcutánea)11. La Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PReS) ha propuesto una clasificación más precisa y excluyente de morfea1213 (tabla 1). Como novedad, se propone el término morfea circunscrita (MC) en lugar de morfea en placas, pudiendo a su vez dividirse en superficial y profunda (tabla 1). En este trabajo, se ha mantenido el término morfea en placas (MPL), dado que es el empleado en los estudios citados, mayoritariamente anteriores a esta clasificación.

La clasificación propuesta por la PReS incluye la morfea mixta, una forma que parece ser más frecuente de lo esperado e inclina a considerar la morfea como un espectro de manifestaciones, en las que la inflamación y la fibrosis se puede localizar en distintos niveles de profundidad (figs. 1 y 2). Esta consideración también se apoya en la superposición de la morfea en coup de sabre (MCDS) y el síndrome de Parry-Romberg (SPR) o atrofia hemifacial progresiva, encontrada en un 24-48% de los pacientes4,14,15. Por otra parte, la clasificación de la PReS no reconocería otros subtipos de morfea, como ocurre con las formas ampollar, profunda y subcutánea11. Clásicamente, la morfea profunda (MP) se define por un engrosamiento de toda piel hasta el tejido subcutáneo y fascia. Es una forma infrecuente, pudiendo aparecer en un 4% de los pacientes8. La morfea subcutánea se define por una afectación incipiente del tejido subcutáneo. La morfea ampollar se caracteriza por la aparición de edema y posteriormente ampollas tensas de localización subepidérmica o dérmica, debidos a obstrucción linfática por la fibrosis, pudiendo desencadenar edema en las extremidades16. La PReS propone la inclusión de estas formas en los nuevos subtipos de morfea, según sea la clínica del paciente12. Se excluirían de la clasificación la fascitis eosinofílica11, el LEA o la atrofodermia de Pasini y Pierini como extremos del espectro de la morfea17.

Figura 1.

Paciente varón de 5 años con morfea mixta, circunscrita-lineal (MCDS) (clasificación de la PReS). Se muestra el componente de morfea circunscrita, con placas localizadas en a) lateral derecho del cuello y b) regiones preauricular y parotídea derechas, incluyendo afectación del pabellón auricular.

(0.19MB).

Figura 2.

Paciente varón de 5 años con morfea mixta, circunscrita-lineal (MCDS) (clasificación de la PReS). Se muestra el componente lineal de la morfea, en el lado izquierdo de la frente.

(0.07MB).

Hasta un 40% de los pacientes con morfea pueden presentar manifestaciones extracutáneas8 (tabla 2).

Las alteraciones analíticas en los pacientes con morfea no se correlacionan con la actividad, curso ni el pronóstico de la enfermedad3,8. Las elevaciones de los reactantes de fase aguda son más frecuentes en las morfeas más profundas, en la ML y en la fase inflamatoria de la enfermedad, hallándose leucocitosis en el 37,5% y elevación de la velocidad de sedimentación globular en el 25% de los pacientes3. La eosinofilia periférica puede aparecer en el 62,6% de los pacientes con MP, descendiendo al 12-18,5% de los pacientes con otras formas clínicas3,8. La creatininfosfoquinasa puede elevarse en las formas más profundas, relacionándose con mialgias y debilidad muscular3. Se pueden encontrar alteraciones en la inmunoelectroforesis de proteínas séricas, con elevación de distintas inmunoglobulinas3. Los anticuerpos antinucleares pueden detectarse hasta en un 42,3%3 de los pacientes, siendo más relevantes en la ML, la morfea generalizada (MG) y en las formas profundas3,8. En el 16% de los pacientes con morfea infantil puede detectarse el factor reumatoide3.

Existen múltiples opciones terapéuticas para la morfea, incluyendo la fototerapia, glucocorticoides tópicos, calcipotriol tópico, calcitriol oral, tacrolimus tópico, glucocorticoides sistémicos, metotrexato, mofetil micofenolato, interferón gamma intralesional, ciclosporina A, D-penicilamina, imiquimod, bosentán, infliximab, etanercept, adalimumab, hidroxicloroquina y fotoféresis18,19. El empleo de estos tratamientos con frecuencia no está sustentado por una evidencia científica suficiente, incluso en el caso de fármacos tan utilizados como los glucocorticoides tópicos19. Por otra parte, resulta llamativa la variabilidad de los tratamientos empleados en función de la especialidad (dermatología o reumatología) del médico prescriptor19. Hasta la fecha, una revisión sistemática ha analizado los estudios sobre tratamiento realizados en pacientes con morfea de cualquier edad20. En este trabajo nos referiremos a fármacos en cuyos estudios se han incluido a pacientes en edad infantil (tabla 3).

Numerosos estudios avalan el empleo de la fototerapia en la morfea, predominando los diseños abiertos, no controlados, y las series de casos. Sin embargo, la población infantil está escasamente representada, habiéndose evaluado la eficacia de UVA1 a dosis baja (LD-UVA1), UVA1 a dosis media (MD-UVA1), UVBBE y PUVA tópico en este grupo de edad. Únicamente hemos hallado un estudio realizado exclusivamente en niños21.

El único ensayo clínico aleatorizado (ECA) de en morfea comparó la eficacia de LD-UVA1, MD-UVA1 y UVBBE22. La evaluación de la variable principal (escala Modified Skin Score) no fue ciega. Se incluyeron 66 pacientes con edades entre los 5 y 73 años, que presentaban MPL, ML, MCDS, MP y MG. Los tres tratamientos redujeron con significación estadística las puntuaciones en la escala MSS, mejorando los cambios histológicos y ecográficos. MD-UVA1 resultó ser más eficaz que UVBBE, pero no se encontraron diferencias entre LD-UVA1 y MD-UVA1, ni entre LD-UVA1 y UVBBE.

En población exclusivamente infantil, un estudio prospectivo abierto evaluó la eficacia de LD-UVA1 (20J/cm2) en 19 pacientes con MPL, ML, SPR y MP21. Además, los pacientes se aplicaban calcipotriol 0,005% 2 veces al día. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la puntuación en la escala MSS de un 67,1% tras el tratamiento. Dos niños presentaron irritación cutánea leve, atribuida al calcipotriol.

Un estudio controlado intrapaciente comparó MD-UVA1 y LD-UVA1 en pacientes con MPL23. Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas dosis de UVA1 en la ecografía.

El tratamiento con baño-PUVA (8-metoxipsoraleno) se ha empleado en un estudio prospectivo abierto, no controlado. Se incluyeron pacientes de 9 a 72 años con MPL, ML y MG. Se halló mejoría en 13/17 pacientes24, medida por una escala clínica, los cambios ecográficos y los cambios histológicos.

Finalmente, se han documentado casos anecdóticos de morfea panesclerótica de la infancia (MPE) tratados con PUVA oral25,26 y con UVA27.

El calcipotriol se ha empleado por vía tópica en un estudio previamente mencionado, en asociación con LD-UVA121.

En edad pediátrica, un estudio prospectivo abierto, no controlado, evaluó la eficacia de calcitriol oral (1,25-dihidroxicolecalciferol) en 7 niños con ML28, de los cuales 5 experimentaron mejoría de acuerdo a una escala clínica propia. No se registraron efectos adversos. El calcitriol oral no demostró mayor eficacia que el placebo, en un ECA ciego realizado en 27 adultos29.

El tacrolimus 0,1% se ha empleado en adultos en varios estudios de pequeño tamaño30,31, presentando buenos resultados. Se ha publicado un caso de morfea ampollar infantil sin respuesta a tacrolimus 0,1%16.

En un estudio abierto, 9 niños con MPL fueron tratados con imiquimod crema 5% durante 9 meses. Imiquimod redujo la puntuación media en la escala visual analógica (VAS) y el grosor de la dermis en la ecografía de alta resolución. Sin embargo, la reducción en la escala de Despigmentación, Indurción, Eritema y Telangiectasias (DIET) no resultó estadísticamente significativa. Un paciente presentó una ulceración que precisó la suspensión del tratamiento32.

El metotrexato (MTX) es un fármaco frecuentemente empleado para tratar diversas formas de morfea infantil. La dosis habitual es 10 a 15mg/m2 semanales, vía oral o subcutánea33-35 (0,3-0,6mg/kg)36. Se asocian suplementos de ácido fólico, y durante las primeras semanas, una fase de inducción con corticoterapia sistémica, generalmente en bolos intravenosos de metilprednisolona a dosis de 30mg/kg/d (régimen pulsed intravenous corticosteroids plus methotrexate [PCMT])6,33,35,36. Adicionalmente, se puede añadir prednisona oral33. La asociación de MTX y corticoterapia parece ser más beneficiosa que cada fármaco por separado6. La duración del tratamiento varía según los estudios, llegando a mantenerse durante varios años6,34,37. En una revisión retrospectiva, 34 pacientes con MC fueron tratados con el régimen PCMT, manteniendo el tratamiento con MTX durante 1-3 años. Con esta pauta, en el 94% de los pacientes cesó la progresión de la enfermedad, y 24 pacientes (71%) no presentaban signos de enfermedad activa al finalizar el seguimiento (0,2-7 años)33. Tras 20±12 meses de inactividad, se suspendió MTX a 16 pacientes (47%), de los que 7 (44%) sufrieron recidiva33.

En 2011 se publicó un ECA doble-ciego, evaluando la eficacia de MTX 15mg/m2 por vía oral frente a placebo34. El tratamiento se mantuvo durante 12 meses o más, hasta fracaso del mismo. Adicionalmente, ambos grupos recibieron 1mg/kg/día de prednisona durante los primeros 3 meses. Se seleccionó una lesión diana para su evaluación mediante termografía y mediante un sistema de puntuación informatizado (skin score rate [SSR]). Se consideró una respuesta al tratamiento en aquellos pacientes que cumplían 3 criterios: 1) reducción de la temperatura en la termografía ≥10%, 2) SSR ≤1 y 3) ausencia de nuevas lesiones. Se consideró como recidiva el incumplimiento de al menos uno de los anteriores criterios. Se incluyeron 70 pacientes de entre 6 y 17 años, con diversos subtipos de morfea (44 ML, 18 MG y 8 MM). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la termografía y en el SSR entre ambos grupos, pero no en la aparición de nuevas lesiones. De los pacientes que finalizaron el tratamiento a los 12 meses, 46% presentaron recidiva de la morfea, de los cuales el 32,6% se encontraban en el grupo de MTX y el 70,8% en el grupo placebo (p<0,005). Los efectos adversos fueron leves y no precisaron ninguna suspensión del tratamiento. Posteriormente, 65 pacientes fueron tratados en una fase abierta con 15mg/m2 de MTX durante 12 meses, seguidos de MTX en pauta descendente37, aplicando los mismos criterios de respuesta. Se alcanzó una remisión clínica en 35/65 pacientes, mantenida durante 25,6 meses (mediana 24 meses, rango 6-48 meses). En 10/65 pacientes no hubo respuesta al tratamiento, en 8/65 aparecieron recidivas antes de alcanzar los 12 meses de MTX, en 5/65 aparecieron recidivas al iniciar la pauta descendente de MTX y 7/65 pacientes fueron pérdidas del estudio.

Si bien los estudios pronósticos de morfea son escasos, especialmente a largo plazo, parece tratarse de una enfermedad con tendencia a un curso crónico o intermitente-recurrente y con una frecuencia considerable de secuelas. A corto y medio plazo, el tratamiento sistémico con MTX y/o corticoterapia parece detener o mejorar la morfea6,33,34,37. Sin embargo, la tasa de recurrencia varía entre el 28-46%, tras un máximo de 20 meses del cese del tratamiento33,34,70. A largo plazo, la actividad de la morfea puede persistir en el 28-89% de los pacientes6,71. En el caso de la ML, tras un periodo de seguimiento máximo de 20 años, en una encuesta realizada a pacientes, todos excepto uno refirieron tener cambios residuales, el 66% refirieron secuelas estéticas, el 38% señalaron tener una limitación funcional y el 51% consideraron que los tratamientos recibidos habían sido efectivos6. Por último, los adultos con morfea de inicio en edad infantil pueden presentar una disminución en la calidad de vida y un incremento de cuadros autoinmunes71.

La morfea es un espectro de variantes clínicas con un potencial importante de secuelas a largo plazo, por lo que un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado son obligados.

A pesar de su escaso uso en la práctica habitual, las herramientas para determinar la actividad de la morfea pueden ayudar en la toma de decisiones terapéuticas. Las escalas clínicas existentes parecen reflejar objetivamente el estado de la enfermedad y correlacionarse unas con otras, pero pueden consumir más tiempo del disponible en la práctica diaria. La ecografía de alta resolución posee elevada sensibilidad y elevada especificidad, pero requiere de tiempo, equipamiento y formación.

Los tratamientos que mayor grado de evidencia tienen en edad pediátrica, en base a estudios epidemiológicos, son la fototerapia y el régimen PCMT. Los estudios realizados con fototerapia han empleado fundamentalmente LD-UVA1, de escasa disponibilidad en nuestro medio. Sin embargo, un estudio no ha encontrado diferencias entre LD-UVA1 y UVBBE. Por otra parte, la evolución a largo plazo de los pacientes tratados con fototerapia no ha sido documentada.

Finalmente, el régimen PCMT resulta eficaz en el control de la morfea a corto y medio plazo. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad de largo curso, con brotes intermitentes y periodos de remisión, serían necesarias nuevas estrategias de tratamiento y estudios de seguimiento a largo plazo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.