Morfea en la infancia: actualización | Actas Dermo-Sifiliográficas

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En niños y jóvenes, también se conoce como esclerodermia juvenil localizada (juvenile localized scleroderma), para distinguirla de la esclerodermia sistémica juvenil (juvenile systemic scleroderma). Por otra parte, el término «morfea» no incluye una forma específica de denominar la enfermedad en niños y jóvenes, equivalente a la «juvenile localized scleroderma». En este trabajo nos referiremos a esta como morfea en la infancia.Epidemiología y etiopatogeniaLos estudios de incidencia y prevalencia de morfea son escasos. En Reino Unido e Irlanda, entre 2005 y 2007, se encontró una tasa de incidencia de 3,4 casos por millón de niños y por año. En el caso de la morfea lineal (ML), se encontraron 2,5 casos por millón de niños y por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">1</a>. Otro estudio realizado en el Condado de Olmsted (Minnesota, EE. UU.) encontró, entre 1960 y 1993, una tasa de incidencia de morfea, ajustada por edad y sexo de 2,7/100.000 habitantes. La tasa de incidencia de ML fue de 0,5/100.000 habitantes. Un 34% de los pacientes con morfea y un 69% de los pacientes con ML, eran menores de 18 años en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">2</a>.La morfea infantil afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, con una ratio mujer: hombre de 2-3:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,4</a>. La edad de comienzo se ha establecido en torno a los 5-7 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">5,6</a>. La edad media al diagnóstico varía entre los 7 y los 13 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,4,6</a>. En una serie de 750 niños con morfea, el tiempo medio de demora hasta el diagnóstico, fue de 1,6 años (mediana de 11 años, rango 0-16,7 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>. En otra serie de 52 pacientes con ML la demora fue de 1,8 años (rango 15 días-8 años). Otros estudios han establecido una demora de 9-11 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">4,5,7</a>.Se describen antecedentes familiares de enfermedades reumatológicas o autoinmunitarias en un 12,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a> a un 24,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> de los casos, reduciéndose al 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>-8,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> en familiares de primer grado. Las más frecuentes son la artritis reumatoide, la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico y las tiroiditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,8</a>. Entre las enfermedades cutáneas destacan la psoriasis (16,3%), el vitíligo (2,3%) y el liquen escleroso y atrófico (LEA) (0,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>.Los factores ambientales próximos al inicio de la enfermedad se han registrado en un 13,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>-13,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a> de los pacientes. Los más frecuentes son los mecánicos (8,9%), incluyendo los traumatismos o las picaduras de insecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>.La etiopatogenia de la morfea es desconocida. Parece basarse en una interacción entre procesos inflamatorios, fibróticos y vasculares. Una hipótesis que explicaría la activación del proceso de fibrosis sería la transformación de fibrocitos CD34+en miofibroblastos CD34- y el incremento de dendrocitos dérmicos XIIIa1+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">9</a>. Se ha descrito la práctica desaparición de células dentríticas dérmicas CD34+y un incremento de dendrocitos dérmicos Factor XIIIa1+en las áreas de fibrosis en pacientes con morfea activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">10</a>.Presentación clínica, clasificación y manifestaciones extracutáneasClásicamente, la morfea se subdivide en: morfea en placas, lineal, generalizada, ampollar y profunda (incluida la subcutánea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">11</a>. La Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PReS) ha propuesto una clasificación más precisa y excluyente de morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">12</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Como novedad, se propone el término morfea circunscrita (MC) en lugar de morfea en placas, pudiendo a su vez dividirse en superficial y profunda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En este trabajo, se ha mantenido el término morfea en placas (MPL), dado que es el empleado en los estudios citados, mayoritariamente anteriores a esta clasificación.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La clasificación propuesta por la PReS incluye la morfea mixta, una forma que parece ser más frecuente de lo esperado e inclina a considerar la morfea como un espectro de manifestaciones, en las que la inflamación y la fibrosis se puede localizar en distintos niveles de profundidad (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Esta consideración también se apoya en la superposición de la morfea en coup de sabre (MCDS) y el síndrome de Parry-Romberg (SPR) o atrofia hemifacial progresiva, encontrada en un 24-48% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">4,14,15</a>. Por otra parte, la clasificación de la PReS no reconocería otros subtipos de morfea, como ocurre con las formas ampollar, profunda y subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">11</a>. Clásicamente, la morfea profunda (MP) se define por un engrosamiento de toda piel hasta el tejido subcutáneo y fascia. Es una forma infrecuente, pudiendo aparecer en un 4% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>. La morfea subcutánea se define por una afectación incipiente del tejido subcutáneo. La morfea ampollar se caracteriza por la aparición de edema y posteriormente ampollas tensas de localización subepidérmica o dérmica, debidos a obstrucción linfática por la fibrosis, pudiendo desencadenar edema en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">16</a>. La PReS propone la inclusión de estas formas en los nuevos subtipos de morfea, según sea la clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">12</a>. Se excluirían de la clasificación la fascitis eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">11</a>, el LEA o la atrofodermia de Pasini y Pierini como extremos del espectro de la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Hasta un 40% de los pacientes con morfea pueden presentar manifestaciones extracutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Alteraciones de laboratorioLas alteraciones analíticas en los pacientes con morfea no se correlacionan con la actividad, curso ni el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,8</a>. Las elevaciones de los reactantes de fase aguda son más frecuentes en las morfeas más profundas, en la ML y en la fase inflamatoria de la enfermedad, hallándose leucocitosis en el 37,5% y elevación de la velocidad de sedimentación globular en el 25% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>. La eosinofilia periférica puede aparecer en el 62,6% de los pacientes con MP, descendiendo al 12-18,5% de los pacientes con otras formas clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,8</a>. La creatininfosfoquinasa puede elevarse en las formas más profundas, relacionándose con mialgias y debilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>. Se pueden encontrar alteraciones en la inmunoelectroforesis de proteínas séricas, con elevación de distintas inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>. Los anticuerpos antinucleares pueden detectarse hasta en un 42,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a> de los pacientes, siendo más relevantes en la ML, la morfea generalizada (MG) y en las formas profundas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,8</a>. En el 16% de los pacientes con morfea infantil puede detectarse el factor reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>.TratamientoExisten múltiples opciones terapéuticas para la morfea, incluyendo la fototerapia, glucocorticoides tópicos, calcipotriol tópico, calcitriol oral, tacrolimus tópico, glucocorticoides sistémicos, metotrexato, mofetil micofenolato, interferón gamma intralesional, ciclosporina A, D-penicilamina, imiquimod, bosentán, infliximab, etanercept, adalimumab, hidroxicloroquina y fotoféresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">18,19</a>. El empleo de estos tratamientos con frecuencia no está sustentado por una evidencia científica suficiente, incluso en el caso de fármacos tan utilizados como los glucocorticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a>. Por otra parte, resulta llamativa la variabilidad de los tratamientos empleados en función de la especialidad (dermatología o reumatología) del médico prescriptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a>. Hasta la fecha, una revisión sistemática ha analizado los estudios sobre tratamiento realizados en pacientes con morfea de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">20</a>. En este trabajo nos referiremos a fármacos en cuyos estudios se han incluido a pacientes en edad infantil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>FototerapiaNumerosos estudios avalan el empleo de la fototerapia en la morfea, predominando los diseños abiertos, no controlados, y las series de casos. Sin embargo, la población infantil está escasamente representada, habiéndose evaluado la eficacia de UVA1 a dosis baja (LD-UVA1), UVA1 a dosis media (MD-UVA1), UVBBE y PUVA tópico en este grupo de edad. Únicamente hemos hallado un estudio realizado exclusivamente en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">21</a>.El único ensayo clínico aleatorizado (ECA) de en morfea comparó la eficacia de LD-UVA1, MD-UVA1 y UVBBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">22</a>. La evaluación de la variable principal (escala Modified Skin Score) no fue ciega. Se incluyeron 66 pacientes con edades entre los 5 y 73 años, que presentaban MPL, ML, MCDS, MP y MG. Los tres tratamientos redujeron con significación estadística las puntuaciones en la escala MSS, mejorando los cambios histológicos y ecográficos. MD-UVA1 resultó ser más eficaz que UVBBE, pero no se encontraron diferencias entre LD-UVA1 y MD-UVA1, ni entre LD-UVA1 y UVBBE.En población exclusivamente infantil, un estudio prospectivo abierto evaluó la eficacia de LD-UVA1 (20J/cm2) en 19 pacientes con MPL, ML, SPR y MP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">21</a>. Además, los pacientes se aplicaban calcipotriol 0,005% 2 veces al día. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la puntuación en la escala MSS de un 67,1% tras el tratamiento. Dos niños presentaron irritación cutánea leve, atribuida al calcipotriol.Un estudio controlado intrapaciente comparó MD-UVA1 y LD-UVA1 en pacientes con MPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">23</a>. Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas dosis de UVA1 en la ecografía.El tratamiento con baño-PUVA (8-metoxipsoraleno) se ha empleado en un estudio prospectivo abierto, no controlado. Se incluyeron pacientes de 9 a 72 años con MPL, ML y MG. Se halló mejoría en 13/17 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">24</a>, medida por una escala clínica, los cambios ecográficos y los cambios histológicos.Finalmente, se han documentado casos anecdóticos de morfea panesclerótica de la infancia (MPE) tratados con PUVA oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">25,26</a> y con UVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">27</a>.Derivados de vitamina DEl calcipotriol se ha empleado por vía tópica en un estudio previamente mencionado, en asociación con LD-UVA1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">21</a>.En edad pediátrica, un estudio prospectivo abierto, no controlado, evaluó la eficacia de calcitriol oral (1,25-dihidroxicolecalciferol) en 7 niños con ML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">28</a>, de los cuales 5 experimentaron mejoría de acuerdo a una escala clínica propia. No se registraron efectos adversos. El calcitriol oral no demostró mayor eficacia que el placebo, en un ECA ciego realizado en 27 adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">29</a>.Inmunomoduladores tópicosEl tacrolimus 0,1% se ha empleado en adultos en varios estudios de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">30</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">31</a>, presentando buenos resultados. Se ha publicado un caso de morfea ampollar infantil sin respuesta a tacrolimus 0,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">16</a>.En un estudio abierto, 9 niños con MPL fueron tratados con imiquimod crema 5% durante 9 meses. Imiquimod redujo la puntuación media en la escala visual analógica (VAS) y el grosor de la dermis en la ecografía de alta resolución. Sin embargo, la reducción en la escala de Despigmentación, Indurción, Eritema y Telangiectasias (DIET) no resultó estadísticamente significativa. Un paciente presentó una ulceración que precisó la suspensión del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">32</a>.MetotrexatoEl metotrexato (MTX) es un fármaco frecuentemente empleado para tratar diversas formas de morfea infantil. La dosis habitual es 10 a 15mg/m2 semanales, vía oral o subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">33-35</a> (0,3-0,6mg/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">36</a>. Se asocian suplementos de ácido fólico, y durante las primeras semanas, una fase de inducción con corticoterapia sistémica, generalmente en bolos intravenosos de metilprednisolona a dosis de 30mg/kg/d (régimen pulsed intravenous corticosteroids plus methotrexate [PCMT])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">6,33,35,36</a>. Adicionalmente, se puede añadir prednisona oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">33</a>. La asociación de MTX y corticoterapia parece ser más beneficiosa que cada fármaco por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">6</a>. La duración del tratamiento varía según los estudios, llegando a mantenerse durante varios años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">6,34,37</a>. En una revisión retrospectiva, 34 pacientes con MC fueron tratados con el régimen PCMT, manteniendo el tratamiento con MTX durante 1-3 años. Con esta pauta, en el 94% de los pacientes cesó la progresión de la enfermedad, y 24 pacientes (71%) no presentaban signos de enfermedad activa al finalizar el seguimiento (0,2-7 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">33</a>. Tras 20±12 meses de inactividad, se suspendió MTX a 16 pacientes (47%), de los que 7 (44%) sufrieron recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">33</a>.En 2011 se publicó un ECA doble-ciego, evaluando la eficacia de MTX 15mg/m2 por vía oral frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">34</a>. El tratamiento se mantuvo durante 12 meses o más, hasta fracaso del mismo. Adicionalmente, ambos grupos recibieron 1mg/kg/día de prednisona durante los primeros 3 meses. Se seleccionó una lesión diana para su evaluación mediante termografía y mediante un sistema de puntuación informatizado (skin score rate [SSR]). Se consideró una respuesta al tratamiento en aquellos pacientes que cumplían 3 criterios: 1) reducción de la temperatura en la termografía ≥10%, 2) SSR ≤1 y 3) ausencia de nuevas lesiones. Se consideró como recidiva el incumplimiento de al menos uno de los anteriores criterios. Se incluyeron 70 pacientes de entre 6 y 17 años, con diversos subtipos de morfea (44 ML, 18 MG y 8 MM). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la termografía y en el SSR entre ambos grupos, pero no en la aparición de nuevas lesiones. De los pacientes que finalizaron el tratamiento a los 12 meses, 46% presentaron recidiva de la morfea, de los cuales el 32,6% se encontraban en el grupo de MTX y el 70,8% en el grupo placebo (p<0,005). Los efectos adversos fueron leves y no precisaron ninguna suspensión del tratamiento. Posteriormente, 65 pacientes fueron tratados en una fase abierta con 15mg/m2 de MTX durante 12 meses, seguidos de MTX en pauta descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">37</a>, aplicando los mismos criterios de respuesta. Se alcanzó una remisión clínica en 35/65 pacientes, mantenida durante 25,6 meses (mediana 24 meses, rango 6-48 meses). En 10/65 pacientes no hubo respuesta al tratamiento, en 8/65 aparecieron recidivas antes de alcanzar los 12 meses de MTX, en 5/65 aparecieron recidivas al iniciar la pauta descendente de MTX y 7/65 pacientes fueron pérdidas del estudio.Mofetil micofenolatoA pesar de la escasa evidencia científica existente, el mofetil micofenolato es frecuentemente empleado por los reumatólogos para tratar la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a>. En una serie de 10 pacientes con morfea infantil se asoció mofetil micofenolato a casos refractarios al régimen PCMT, pasados al menos 4 meses desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">38</a>. Se registraron la mejoría clínica subjetiva y los cambios en la termografía. Ningún paciente desarrolló nuevas lesiones durante el tratamiento, en 9/10 se evidenció una reducción del endurecimiento y en 7/10 disminuyó el eritema de las lesiones.Miscelánea: otros tratamientos publicados son el bosentán en MPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">39</a> y la corrección quirúrgica de MCDS con técnicas como la escisión simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">40</a>, el injerto dermograso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">41</a> o el relleno profundo con un biomaterial de hidroxiapatita sódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">42</a>.Monitorización del tratamiento (medidas de resultado)La morfea es una enfermedad infrecuente, por lo que el empleo de medidas de resultado estandarizadas y validadas puede ser de utilidad para evaluar y comparar la eficacia de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">43</a>. Una encuesta realizada a dermatólogos pediátricos y reumatólogos pediátricos en el Reino Unido mostró que no siempre se utiliza la herramienta de monitorización que se considera más adecuada, existiendo una gran variabilidad en el empleo de las mismas, según la especialidad del médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Escalas clínicasNumerosos estudios terapéuticos de morfea utilizan escalas clínicas, si bien son escasamente tenidas en cuenta en la práctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a>. Las escalas más recientes han sido validadas. Dos de las más empleadas son la Modified Skin Score (MSS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">22,35,44,45</a> y la Modified Rodnan Skin Score (MRSS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">19,46</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Se ha elaborado una escala clínica (SSR) que emplea un método computarizado (Computerized Skin Score [CSS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">47</a>. Aplicando un apósito sobre las lesiones de morfea y pintando en diferentes colores las zonas activas e inactivas, un programa informático discrimina los colores y calcula el área total, el área de actividad, el área de inactividad en las lesiones y la superficie corporal afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">47</a>. El CSS se ha empleado en el único ECA, hasta la fecha, que evalúa la eficacia del tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">34,37</a>.El índice Localized Scleroderma Skin Severity Index (LoSSI) y el Physician Global Assessment of disease Activity (PGA-A) evalúan la morfea durante la fase inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">48</a>. El LoSSI modificado (mLoSSI) no tiene en cuenta la superficie afecta, resultando en una mayor concordancia inter- e intraobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">49</a>. Posteriormente, se han desarrollado herramientas para determinar el daño residual (Localized Scleroderma Damage Index –LoSDI– y Physician Global Assessment of disease Damage –PGA-D–). Combinando mLoSSI, PGA-D y LoSDI se conforma la herramienta Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool (LoSCAT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">50</a>, que determina tanto la actividad de la morfea como su daño residual. Existe una guía con fotografías de las lesiones en sus distintos grados, para mejorar su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">51</a>. El LoSCAT ha sido evaluado en una población pediátrica, evidenciando concretamente mLoSSI y PGA-A ser dos medidas válidas de la actividad de la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">52</a>.La escala VAS evalúa la evolución de las lesiones de morfea, tanto por el paciente como por el investigador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">22,49,50</a>. Por último, la escala DIET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">53,54</a> ha mostrado buena correlación con las escalas VAS, LoSSI y la ecografía de alta resolución (13-MHz)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">32,55</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Escalas de calidad de vidaLos estudios acerca de la calidad de vida en pacientes con morfea en edad infantil son escasos. Un estudio de cohorte transversal, aplicando las escalas Child Health Assessment Questionnaire, Child Dermatology Life Quality Index (CDLQI), Child Quality of Life Questionnaire y Child Health Questionnaire (CHQ-PF50), encontró un efecto moderado de la morfea en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">56</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Parámetros de laboratorioLos pacientes con morfea pueden presentar diversas alteraciones analíticas, si bien estas no parecen correlacionarse con la actividad, curso ni pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,8</a>. Diversas moléculas proinflamatorias se detectan en la morfea activa, correlacionándose con el número de lesiones activas y áreas afectas, pero aun sin utilidad práctica para la monitorización de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•UltrasonidosMúltiples estudios han incluido la ecografía de alta resolución entre sus medidas de resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">21–24,57</a>. Una sonda de 20MHz permite estudiar la dermis de las lesiones de morfea. Para evaluar el tejido celular subcutáneo, la fascia y el plano muscular, puede ser preciso emplear longitudes de onda de 8-15 MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">58</a>. Con sondas lineales de 7-15MHz, se ha obtenido una sensibilidad y una especificidad para el diagnóstico ecográfico de la morfea del 100% y del 98,8%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">59,60</a>. El aumento de la ecogenicidad en el plano subcutáneo y el incremento en el flujo vascular con Doppler fueron las medidas más exactas de la actividad (sensibilidad y especificidad del 100% para cada variable, con respecto al estudio histológico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">60</a>. Debe considerarse que las determinaciones ecográficas están sujetas a diferencias entre los equipos empleados y la subjetividad del ecografista. Para evitar estos factores, se han desarrollado protocolos, como la Ultrasound Disease Activity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">58</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•TermografíaLa termografía ha sido empleada como medida de resultado en múltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">33,34,38</a>. Una lesión se define como activa en termografía cuando se detecta un área con una temperatura ≥0,5°C con respecto a la piel circundante y la piel contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">61</a>. Varios estudios le atribuyen una sensibilidad del 80-92% y una especificidad del 68-77% para detectar lesiones activas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">62,63</a>. Su especificidad parece estar limitada por lesiones antiguas y esclerosadas, que pueden aparecer como «calientes», especialmente en zonas con atrofia del tejido celular subcutáneo o en regiones donde este es escaso, como la cara o el cráneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">62,63</a>. Un estudio eleva la sensibilidad de la termografía al 100% y su especificidad al 80% cuando se emplea en regiones sin atrofia importante del tejido celular subcutáneo y en asociación con la evaluación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">64</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Resonancia magnéticaLa resonancia magnética puede detectar el engrosamiento de la dermis en las fases activas de la enfermedad. El cambio se observa en dermis, fascia o músculo como una señal hipointensa en T1, sin realce con contraste. Si hay afectación ósea, la señal se detecta en T2 y en T1 con contraste. Las alteraciones se han observado en pacientes con MP, ML, MG y MPE, con y sin sospecha clínica de afectación musculoesquelética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">65,66</a>. No obstante, se trata de una prueba de imagen cara, con una pobre resolución para la dermis, por lo que parece razonable limitar su uso en pacientes con formas graves de morfea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Mediciones con cutómetro y durómetroUn cutómetro es un aparato que mide la elasticidad y relajación de la piel. Si bien se han empleado como medidas de resultado en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">67,68</a>, la cutometría no ha sido validada en la morfea.Un durómetro es un aparato que mide la firmeza de la piel. Las mediciones con durómetro han presentado una buena concordancia inter- e intraobservador, incluso en observadores con distintos grados de formación, en pacientes con morfea infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">69</a>. Además, permite discriminar entre lesiones activas e inactivas y detectar el cambio en las lesiones a lo largo del tiempo. Sin embargo, ha presentado una correlación moderada con las escalas MRSS, LoSSI y Modified Skin Score<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">45,69</a>, y una correlación débil con la escala mLoSDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">69</a>.</li></ul>PronósticoSi bien los estudios pronósticos de morfea son escasos, especialmente a largo plazo, parece tratarse de una enfermedad con tendencia a un curso crónico o intermitente-recurrente y con una frecuencia considerable de secuelas. A corto y medio plazo, el tratamiento sistémico con MTX y/o corticoterapia parece detener o mejorar la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">33,34,37</a>. Sin embargo, la tasa de recurrencia varía entre el 28-46%, tras un máximo de 20 meses del cese del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">33,34,70</a>. A largo plazo, la actividad de la morfea puede persistir en el 28-89% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">6,71</a>. En el caso de la ML, tras un periodo de seguimiento máximo de 20 años, en una encuesta realizada a pacientes, todos excepto uno refirieron tener cambios residuales, el 66% refirieron secuelas estéticas, el 38% señalaron tener una limitación funcional y el 51% consideraron que los tratamientos recibidos habían sido efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">6</a>. Por último, los adultos con morfea de inicio en edad infantil pueden presentar una disminución en la calidad de vida y un incremento de cuadros autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">71</a>.ConclusionesLa morfea es un espectro de variantes clínicas con un potencial importante de secuelas a largo plazo, por lo que un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado son obligados.A pesar de su escaso uso en la práctica habitual, las herramientas para determinar la actividad de la morfea pueden ayudar en la toma de decisiones terapéuticas. Las escalas clínicas existentes parecen reflejar objetivamente el estado de la enfermedad y correlacionarse unas con otras, pero pueden consumir más tiempo del disponible en la práctica diaria. La ecografía de alta resolución posee elevada sensibilidad y elevada especificidad, pero requiere de tiempo, equipamiento y formación.Los tratamientos que mayor grado de evidencia tienen en edad pediátrica, en base a estudios epidemiológicos, son la fototerapia y el régimen PCMT. Los estudios realizados con fototerapia han empleado fundamentalmente LD-UVA1, de escasa disponibilidad en nuestro medio. Sin embargo, un estudio no ha encontrado diferencias entre LD-UVA1 y UVBBE. Por otra parte, la evolución a largo plazo de los pacientes tratados con fototerapia no ha sido documentada.Finalmente, el régimen PCMT resulta eficaz en el control de la morfea a corto y medio plazo. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad de largo curso, con brotes intermitentes y periodos de remisión, serían necesarias nuevas estrategias de tratamiento y estudios de seguimiento a largo plazo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En niños y jóvenes, también se conoce como esclerodermia juvenil localizada. En edad infantil, afecta con mayor frecuencia al sexo femenino y la edad de comienzo se ha establecido en torno a los 5-7 años. Una clasificación reciente divide la morfea en: circunscrita (en placas), lineal, generalizada, panesclerótica y mixta. Alrededor de un 40% de los pacientes presentan manifestaciones extracutáneas.Los tratamientos empleados en morfea infantil son: fototerapia, calcitriol oral, calcipotriol tópico, tacrolimus 0,1% tópico, metotrexato, glucocorticoides tópicos y sistémicos, mofetil micofenolato, bosentán e imiquimod 5% tópico. Diversas medidas de resultado pueden ayudar a monitorizar el tratamiento. Los estudios pronósticos son escasos, pero apuntan hacia una enfermedad con tendencia a un curso crónico o intermitente-recurrente y una frecuencia considerable de secuelas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Morphea is an inflammatory, fibrosing skin disorder. 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Afecta a dermis, tejido celular subcutáneo y en ocasiones, músculo o hueso subyacentes. ML del cuero cabelludo y la cara: • Morfea en coup de sabre (MCDS): induración lineal en la frente y/o en el cuero cabelludo, generalmente unilateral y paramedial, pudiendo afectar al músculo y al hueso subyacente. Puede extenderse inferiormente a la frente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) • Síndome de Parry-Romberg o atrofia hemifacial progresiva (SPR): pérdida de tejido que afecta a dermis, subcutis, musculatura facial y lingual e incluso la glándula parótida y el hueso, localizado en un lado de la cara, inferiormente a la frente. Con frecuencia sin cambios epidérmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea circunscrita (MC) (morfea en placas; MPL) (26%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a> - 37%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> de morfea infantil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Placas redondeadas u ovaladas, induradas, rodeadas por un halo violáceo, generalmente en el tronco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> a y b) Se distinguen 2 formas: • Superficial: fibrosis confinada a la dermis, aunque ocasionalmente puede afectar a la zona más superficial del tejido celular subcutáneo. • Profunda: extensión desde la dermis hasta el tejido celular subcutáneo, pudiendo alcanzar la fascia muscular o el músculo subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea mixta (MM) (hasta un 15% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Combinación de 2 o más subtipos. Se propone una nomenclatura consistente en la inclusión, entre paréntesis, de los subtipos representados en el paciente, ordenados según la extensión que representen en el mismo: p.ej. morfea mixta (lineal-circunscrita)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea generalizada (MG) (7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a> - 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> de morfea infantil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de placas de morfea en número ≥ 4, de diámetro >3cm, que van confluyendo hasta alcanzar al menos 2 de 7 sitios anatómicos (cabeza-cuello, extremidad superior derecha, extremidad superior izquierda, parte anterior del tronco, parte posterior del tronco, extremidad inferior derecha y extremidad inferior izquierda)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">12,13</a>. Algunos autores consideran necesaria una extensión mayor del 30% de la superficie cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea panesclerótica (MPE) (0,27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">3</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación circunferencial de todo el grosor de la piel, subcutis, músculo y hueso, pudiendo localizarse en el tronco, las extremidades, la cara o cuero cabelludo y respetando las palmas y las plantas. No se afectan los órganos internos. Posibilidad de complicación con la aparición de úlceras crónicas y carcinomas epidermoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1737690.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Las series de pacientes más amplias disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,8</a> han calculado la frecuencia de cada subtipo en base a la clasificación clásica de morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">2</a>. Fuente: Zulian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">12</a> y Laxer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">13</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Formas clínicas de morfea, según la clasificación de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PReS)" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EEG: electroencefalografía; MC: morfea circunscrita; MCDS: morfea en coup de sabre; MG: morfea generalizada; ML: morfea lineal; RM: resonancia magnética; SPR: síndrome de Parry-Romberg; TC: tomografía computerizada." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones extracutáneas de morfea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones musculoesqueléticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Artralgias (16,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>: son las más frecuentes. Posibles en casi todos los subtipos de morfea, muy frecuentes en los pacientes con ML de las extremidades y en menor medida en los pacientes con MG y MC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Contracturas, dismetrías y alteraciones del crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>: en la ML de extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Escoliosis y asimetría torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones neurológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Cefalea: es la más frecuente, predominando en pacientes con MCDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Crisis epilépticas: pueden aparecer en la MCDS y el SPR en un 8 a 21%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,4,7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Alteraciones en EEG: pueden aparecer en la MCDS y SPR, en forma de descargas frontales, temporales, frontotemporales y alteraciones generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Alteraciones morfológicas en TC cerebral: deformidades óseas en forma de adelgazamiento en la región suprayacente afectada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">4,18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Alteraciones en la RM cerebral: atrofia cerebral focal, desdibujamiento de sustancias gris y blanca y alteraciones de señal en T2 bajo la piel afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Otras: ictus y neuropatías periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nota: con menor frecuencia, los pacientes sin clínica neurológica también pueden presentar alteraciones en las pruebas complementarias cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Se han descrito casos de reflujo y disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Se ha descrito disnea por enfermedad restrictiva pulmonar, en pacientes con formas profundas de morfea, MG y ML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades autoinmunes concomitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Se han descrito segundas enfermedades autoinmunes en el 9,6% de los pacientes, incluyendo vitíligo, alopecia areata, psoriasis, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis juvenil y enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones oftalmológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Se han descrito en el 3,2% de los pacientes, fundamentalmente con MCDS (66,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Alteraciones en párpados y anejos (41,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Alteraciones del segmento anterior (uveítis, epiescleritis) (29,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Otras menos frecuentes fueron: estrabismo paralítico (1 paciente), pseudopapiledema (1 paciente) y errores de refracción (2 pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones odontológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Se han descrito en SPR: hipoplasia maxilar y mandibular y maloclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1737687.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones extracutáneas de morfea" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Niveles de evidencia: 1++: metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados o ensayos controlados aleatorizados con un riesgo muy bajo de sesgo; 1+: metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados, o ensayos controlados aleatorizados con un riesgo bajo de sesgo; 1–: metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados, o ensayos controlados aleatorizados con un alto riesgo de sesgo; 2++: revisiones sistemáticas de estudios caso-control de alta calidad, o estudios de caso-control o de cohorte de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusión, sesgo o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal; 2+: estudios de caso-control o de cohortes bien llevado a cabo, con un riesgo bajo de confusión, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relación sea causal; 2–: estudios de caso-control o de cohortes con un alto riesgo de confusión, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal; 3: estudios no analíticos (informes de casos, series de casos); 4: opinión de expertos, consensos.PUVA: psoraleno-ultravioleta A; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; UVA1: ultravioleta A1; UVB-BE: ultravioleta B de banda estrecha." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia (SIGN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UVA1 a dosis bajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UVA1 a dosis medias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UVB-BE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baño PUVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PUVA oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcitriol oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcipotriol tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tacrolimus 0,1% tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metotrexato / corticosteroides sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mofetil micofenolato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bosentán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imiquimod 5% tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corrección quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1737689.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alternativas terapéuticas para la morfea infantil" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CDLQI: Children's Dermatology Life Quality Index; CI: coeficiente de correlación intraclase; ECA: ensayo clínico aleatorizado; ES: esclerosis sistémica; PhysGA: physician global assessment of disease activity; PtGA: patient global assessment of disease severity; Rs: coeficiente de correlación." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas/ inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Validación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seyger 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MSS (Modified Skin Score) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se divide el cuerpo en 7 regiones anatómicas y se puntúan de 0 a 3 el engrosamiento cutáneo y el porcentaje de afectación de cada región. (puntuación 0-42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede no discriminar lesiones activas de inactivas, al medir solo el engrosamiento. Mide el área afecta sin relacionarla con la superficie corporal (poco útil en niños). Baja correlación con durómetro (por la inclusión del área afecta en el MSS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MSS vs. durómetro Evaluación de: Engrosamiento (0-3) % de área afectado: 0 (0%), 1 (<33%), 2 (33-67%), 3(>67%)  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MSS: Variabilidad interobservador 2,2% Variabilidad intraobservador 0,0% Durómetro: Variabilidad interobservador 0,5% Variabilidad intraobservador 0. Correlación entre MSS total y durómetro: 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Porta 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">46</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MRSS (Modified Rodnan Skin Score) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evalúa el engrosamiento en 17 regiones anatómicas, puntuándolo de 0 a 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede no discriminar lesiones activas de inactivas, al medir solo el engrosamiento. Sobredimensiona la afectación de manos y dedos (para ES). Mide el área afecta sin relacionarla con superficie corporal (poco útil en niños). Buena concordancia con ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">mRSS vs. ecografía (18 MHz) Evaluación de: engrosamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> Concordancia: CI 0,8889; KW 0,783 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zulian 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">47</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CSS (Computerized Skin Score) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evalúa área total afecta, área de lesión activa y área de lesión inactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Permite el cálculo de la superficie corporal afecta (útil en niños). Programa informático específico. Poco útil para lesiones con bordes mal definidos o muy extensas. Discriminar entre lesiones activas e inactivas es en ocasiones dificultoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación de: área de actividad y área de induración  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Concordancia interobservador 95% Concordancia intraobservador 91–93%. CI para el área indurada en los expertos 0,97 y en los residentes 0,91-0,94  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arkachaisri 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">48</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LoSSI (Localized Scleroderma Skin Severity Index) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntúa de 0 a 3: extensión, eritema, engrosamiento y nuevas lesiones, en 14 áreas anatómicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Utilidad para la evaluación de la morfea durante la fase incipiente, inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LoSSI PhysGA-A PtGA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo interobservador LoSSI: 95,56% (KW 0,83). Acuerdo intraobservador: 93,65%, 88,89% (KW 0,83, 0,66) Correlación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> de LoSSI con PhyGA 0,44 Correlación entre PhyGA / PtGA: 0,27 (95% CI: 0,0-0,64). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arkachaisri 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">49</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">mLoSSI (modified LoSSI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar a LoSSI, sin tener en cuenta la superficie afecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Utilidad para la evaluación de la morfea durante la fase incipiente, inflamatoria. La superficie afecta se elimina para incrementar el grado de acuerdo interobservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">mLoSSI PhysGA-A PtGA CDLQI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">mLoSSI: Acuerdo interobservador: CI 0,8 Acuerdo intraobservador: rs 0,77 PhysGA: interobservador: CI 0,90 PtGA: interobservador: CI 0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arkachaisri 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">50</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LoSDI (Localized Scleroderma Damage Index) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de: atrofia dermis, atrofia subcutánea, despigmentación. Puntuación de 0 a 3, en 18 áreas anatómicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> Utilidad para la evaluación del daño producido por la morfea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LoSDI PhysGA-Damage PtGA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LoSDI: Acuerdo interobservador: CI 0,99 Acuerdo intraobservador: rs=0,96. PhysGA-D: Acuerdo interobservador: KW 0,90 Acuerdo intraobservador: rs=0,89 Correlación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> LoSDI con PGA-D: 0,58 Correlación PhysGA-D y PtGA: 0,42 y 0,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pope 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DIET (Dyspigmenta-tion, Induration, Erythema and Telangiectasia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de: Despigmentación Induración Eritema Telangiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede no discriminar lesiones activas que se vuelvan residuales. Buena correlación con la ecografía de alta resolución (13-MHz) y LoSSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DIET VAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DIET: acuerdo interobservador: CI 0,75 VAS: acuerdo interobservador: CI 0,59 VAS: Concordancia entre padres e investigadores: CI 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1737688.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "Coeficiente de correlación de Spearman." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escalas clínicas de valoración de la morfea" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 872 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 68922 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:71 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of childhood linear scleroderma and systemic sclerosis in the UK and Ireland" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.L. 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Estadísticas

REVISIÓN

Morfea en la infancia: actualización

Morphea in Childhood: An Update

B. Aranegui

Autor para correspondencia

baranegui@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Jiménez-Reyes

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Cristina , Parla, Madrid, España

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En Reino Unido e Irlanda&#44; entre 2005 y 2007&#44; se encontr&#243; una tasa de incidencia de 3&#44;4 casos por mill&#243;n de ni&#241;os y por a&#241;o&#46; En el caso de la morfea lineal &#40;ML&#41;&#44; se encontraron 2&#44;5 casos por mill&#243;n de ni&#241;os y por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otro estudio realizado en el Condado de Olmsted &#40;Minnesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; encontr&#243;&#44; entre 1960 y 1993&#44; una tasa de incidencia de morfea&#44; ajustada por edad y sexo de 2&#44;7&#47;100&#46;000 habitantes&#46; La tasa de incidencia de ML fue de 0&#44;5&#47;100&#46;000 habitantes&#46; Un 34&#37; de los pacientes con morfea y un 69&#37; de los pacientes con ML&#44; eran menores de 18 a&#241;os en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfea infantil afecta con mayor frecuencia al sexo femenino&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> mujer&#58; hombre de 2-3&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La edad de comienzo se ha establecido en torno a los 5-7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La edad media al diagn&#243;stico var&#237;a entre los 7 y los 13 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span></a>&#46; En una serie de 750 ni&#241;os con morfea&#44; el tiempo medio de demora hasta el diagn&#243;stico&#44; fue de 1&#44;6 a&#241;os &#40;mediana de 11 a&#241;os&#44; rango 0-16&#44;7 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En otra serie de 52 pacientes con ML la demora fue de 1&#44;8 a&#241;os &#40;rango 15 d&#237;as-8 a&#241;os&#41;&#46; Otros estudios han establecido una demora de 9-11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen antecedentes familiares de enfermedades reumatol&#243;gicas o autoinmunitarias en un 12&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a un 24&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de los casos&#44; reduci&#233;ndose al 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>-8&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en familiares de primer grado&#46; Las m&#225;s frecuentes son la artritis reumatoide&#44; la esclerodermia&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico y las tiroiditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Entre las enfermedades cut&#225;neas destacan la psoriasis &#40;16&#44;3&#37;&#41;&#44; el vit&#237;ligo &#40;2&#44;3&#37;&#41; y el liquen escleroso y atr&#243;fico &#40;LEA&#41; &#40;0&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores ambientales pr&#243;ximos al inicio de la enfermedad se han registrado en un 13&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>-13&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de los pacientes&#46; Los m&#225;s frecuentes son los mec&#225;nicos &#40;8&#44;9&#37;&#41;&#44; incluyendo los traumatismos o las picaduras de insecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de la morfea es desconocida&#46; Parece basarse en una interacci&#243;n entre procesos inflamatorios&#44; fibr&#243;ticos y vasculares&#46; Una hip&#243;tesis que explicar&#237;a la activaci&#243;n del proceso de fibrosis ser&#237;a la transformaci&#243;n de fibrocitos CD34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en miofibroblastos CD34- y el incremento de dendrocitos d&#233;rmicos XIIIa1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se ha descrito la pr&#225;ctica desaparici&#243;n de c&#233;lulas dentr&#237;ticas d&#233;rmicas CD34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y un incremento de dendrocitos d&#233;rmicos Factor XIIIa1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en las &#225;reas de fibrosis en pacientes con morfea activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; clasificaci&#243;n y manifestaciones extracut&#225;neas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la morfea se subdivide en&#58; morfea en placas&#44; lineal&#44; generalizada&#44; ampollar y profunda &#40;incluida la subcut&#225;nea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La Sociedad Europea de Reumatolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;PReS&#41; ha propuesto una clasificaci&#243;n m&#225;s precisa y excluyente de morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Como novedad&#44; se propone el t&#233;rmino morfea circunscrita &#40;MC&#41; en lugar de morfea en placas&#44; pudiendo a su vez dividirse en superficial y profunda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En este trabajo&#44; se ha mantenido el t&#233;rmino morfea en placas &#40;MPL&#41;&#44; dado que es el empleado en los estudios citados&#44; mayoritariamente anteriores a esta clasificaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n propuesta por la PReS incluye la morfea mixta&#44; una forma que parece ser m&#225;s frecuente de lo esperado e inclina a considerar la morfea como un espectro de manifestaciones&#44; en las que la inflamaci&#243;n y la fibrosis se puede localizar en distintos niveles de profundidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Esta consideraci&#243;n tambi&#233;n se apoya en la superposici&#243;n de la morfea en <span class="elsevierStyleItalic">coup de sabre</span> &#40;MCDS&#41; y el s&#237;ndrome de Parry-Romberg &#40;SPR&#41; o atrofia hemifacial progresiva&#44; encontrada en un 24-48&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la clasificaci&#243;n de la PReS no reconocer&#237;a otros subtipos de morfea&#44; como ocurre con las formas ampollar&#44; profunda y subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; la morfea profunda &#40;MP&#41; se define por un engrosamiento de toda piel hasta el tejido subcut&#225;neo y fascia&#46; Es una forma infrecuente&#44; pudiendo aparecer en un 4&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La morfea subcut&#225;nea se define por una afectaci&#243;n incipiente del tejido subcut&#225;neo&#46; La morfea ampollar se caracteriza por la aparici&#243;n de edema y posteriormente ampollas tensas de localizaci&#243;n subepid&#233;rmica o d&#233;rmica&#44; debidos a obstrucci&#243;n linf&#225;tica por la fibrosis&#44; pudiendo desencadenar edema en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La PReS propone la inclusi&#243;n de estas formas en los nuevos subtipos de morfea&#44; seg&#250;n sea la cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se excluir&#237;an de la clasificaci&#243;n la fascitis eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el LEA o la atrofodermia de Pasini y Pierini como extremos del espectro de la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 40&#37; de los pacientes con morfea pueden presentar manifestaciones extracut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Alteraciones de laboratorio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones anal&#237;ticas en los pacientes con morfea no se correlacionan con la actividad&#44; curso ni el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Las elevaciones de los reactantes de fase aguda son m&#225;s frecuentes en las morfeas m&#225;s profundas&#44; en la ML y en la fase inflamatoria de la enfermedad&#44; hall&#225;ndose leucocitosis en el 37&#44;5&#37; y elevaci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular en el 25&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La eosinofilia perif&#233;rica puede aparecer en el 62&#44;6&#37; de los pacientes con MP&#44; descendiendo al 12-18&#44;5&#37; de los pacientes con otras formas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; La creatininfosfoquinasa puede elevarse en las formas m&#225;s profundas&#44; relacion&#225;ndose con mialgias y debilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se pueden encontrar alteraciones en la inmunoelectroforesis de prote&#237;nas s&#233;ricas&#44; con elevaci&#243;n de distintas inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los anticuerpos antinucleares pueden detectarse hasta en un 42&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de los pacientes&#44; siendo m&#225;s relevantes en la ML&#44; la morfea generalizada &#40;MG&#41; y en las formas profundas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; En el 16&#37; de los pacientes con morfea infantil puede detectarse el factor reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas para la morfea&#44; incluyendo la fototerapia&#44; glucocorticoides t&#243;picos&#44; calcipotriol t&#243;pico&#44; calcitriol oral&#44; tacrolimus t&#243;pico&#44; glucocorticoides sist&#233;micos&#44; metotrexato&#44; mofetil micofenolato&#44; interfer&#243;n gamma intralesional&#44; ciclosporina A&#44; D-penicilamina&#44; imiquimod&#44; bosent&#225;n&#44; infliximab&#44; etanercept&#44; adalimumab&#44; hidroxicloroquina y fotof&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; El empleo de estos tratamientos con frecuencia no est&#225; sustentado por una evidencia cient&#237;fica suficiente&#44; incluso en el caso de f&#225;rmacos tan utilizados como los glucocorticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por otra parte&#44; resulta llamativa la variabilidad de los tratamientos empleados en funci&#243;n de la especialidad &#40;dermatolog&#237;a o reumatolog&#237;a&#41; del m&#233;dico prescriptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica ha analizado los estudios sobre tratamiento realizados en pacientes con morfea de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este trabajo nos referiremos a f&#225;rmacos en cuyos estudios se han incluido a pacientes en edad infantil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fototerapia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios avalan el empleo de la fototerapia en la morfea&#44; predominando los dise&#241;os abiertos&#44; no controlados&#44; y las series de casos&#46; Sin embargo&#44; la poblaci&#243;n infantil est&#225; escasamente representada&#44; habi&#233;ndose evaluado la eficacia de UVA1 a dosis baja &#40;LD-UVA1&#41;&#44; UVA1 a dosis media &#40;MD-UVA1&#41;&#44; UVBBE y PUVA t&#243;pico en este grupo de edad&#46; &#218;nicamente hemos hallado un estudio realizado exclusivamente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; de en morfea compar&#243; la eficacia de LD-UVA1&#44; MD-UVA1 y UVBBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la variable principal &#40;escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Skin Score</span>&#41; no fue ciega&#46; Se incluyeron 66 pacientes con edades entre los 5 y 73 a&#241;os&#44; que presentaban MPL&#44; ML&#44; MCDS&#44; MP y MG&#46; Los tres tratamientos redujeron con significaci&#243;n estad&#237;stica las puntuaciones en la escala MSS&#44; mejorando los cambios histol&#243;gicos y ecogr&#225;ficos&#46; MD-UVA1 result&#243; ser m&#225;s eficaz que UVBBE&#44; pero no se encontraron diferencias entre LD-UVA1 y MD-UVA1&#44; ni entre LD-UVA1 y UVBBE&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n exclusivamente infantil&#44; un estudio prospectivo abierto evalu&#243; la eficacia de LD-UVA1 &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en 19 pacientes con MPL&#44; ML&#44; SPR y MP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes se aplicaban calcipotriol 0&#44;005&#37; 2 veces al d&#237;a&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de la puntuaci&#243;n en la escala MSS de un 67&#44;1&#37; tras el tratamiento&#46; Dos ni&#241;os presentaron irritaci&#243;n cut&#225;nea leve&#44; atribuida al calcipotriol&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio controlado intrapaciente compar&#243; MD-UVA1 y LD-UVA1 en pacientes con MPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; &#218;nicamente se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambas dosis de UVA1 en la ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con ba&#241;o-PUVA &#40;8-metoxipsoraleno&#41; se ha empleado en un estudio prospectivo abierto&#44; no controlado&#46; Se incluyeron pacientes de 9 a 72 a&#241;os con MPL&#44; ML y MG&#46; Se hall&#243; mejor&#237;a en 13&#47;17 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; medida por una escala cl&#237;nica&#44; los cambios ecogr&#225;ficos y los cambios histol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se han documentado casos anecd&#243;ticos de morfea panescler&#243;tica de la infancia &#40;MPE&#41; tratados con PUVA oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> y con UVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derivados de vitamina D</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcipotriol se ha empleado por v&#237;a t&#243;pica en un estudio previamente mencionado&#44; en asociaci&#243;n con LD-UVA1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En edad pedi&#225;trica&#44; un estudio prospectivo abierto&#44; no controlado&#44; evalu&#243; la eficacia de calcitriol oral &#40;1&#44;25-dihidroxicolecalciferol&#41; en 7 ni&#241;os con ML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; de los cuales 5 experimentaron mejor&#237;a de acuerdo a una escala cl&#237;nica propia&#46; No se registraron efectos adversos&#46; El calcitriol oral no demostr&#243; mayor eficacia que el placebo&#44; en un ECA ciego realizado en 27 adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Inmunomoduladores t&#243;picos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacrolimus 0&#44;1&#37; se ha empleado en adultos en varios estudios de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; presentando buenos resultados&#46; Se ha publicado un caso de morfea ampollar infantil sin respuesta a tacrolimus 0&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio abierto&#44; 9 ni&#241;os con MPL fueron tratados con imiquimod crema 5&#37; durante 9 meses&#46; Imiquimod redujo la puntuaci&#243;n media en la escala visual anal&#243;gica &#40;VAS&#41; y el grosor de la dermis en la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la reducci&#243;n en la escala de Despigmentaci&#243;n&#44; Indurci&#243;n&#44; Eritema y Telangiectasias &#40;DIET&#41; no result&#243; estad&#237;sticamente significativa&#46; Un paciente present&#243; una ulceraci&#243;n que precis&#243; la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metotrexato</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; es un f&#225;rmaco frecuentemente empleado para tratar diversas formas de morfea infantil&#46; La dosis habitual es 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales&#44; v&#237;a oral o subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a> &#40;0&#44;3-0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se asocian suplementos de &#225;cido f&#243;lico&#44; y durante las primeras semanas&#44; una fase de inducci&#243;n con corticoterapia sist&#233;mica&#44; generalmente en bolos intravenosos de metilprednisolona a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;r&#233;gimen <span class="elsevierStyleItalic">pulsed intravenous corticosteroids plus methotrexate</span> &#91;PCMT&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se puede a&#241;adir prednisona oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de MTX y corticoterapia parece ser m&#225;s beneficiosa que cada f&#225;rmaco por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento var&#237;a seg&#250;n los estudios&#44; llegando a mantenerse durante varios a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;34&#44;37</span></a>&#46; En una revisi&#243;n retrospectiva&#44; 34 pacientes con MC fueron tratados con el r&#233;gimen PCMT&#44; manteniendo el tratamiento con MTX durante 1-3 a&#241;os&#46; Con esta pauta&#44; en el 94&#37; de los pacientes ces&#243; la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; y 24 pacientes &#40;71&#37;&#41; no presentaban signos de enfermedad activa al finalizar el seguimiento &#40;0&#44;2-7 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses de inactividad&#44; se suspendi&#243; MTX a 16 pacientes &#40;47&#37;&#41;&#44; de los que 7 &#40;44&#37;&#41; sufrieron recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 se public&#243; un ECA doble-ciego&#44; evaluando la eficacia de MTX 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por v&#237;a oral frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El tratamiento se mantuvo durante 12 meses o m&#225;s&#44; hasta fracaso del mismo&#46; Adicionalmente&#44; ambos grupos recibieron 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona durante los primeros 3 meses&#46; Se seleccion&#243; una lesi&#243;n diana para su evaluaci&#243;n mediante termograf&#237;a y mediante un sistema de puntuaci&#243;n informatizado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">skin score rate</span> &#91;SSR&#93;&#41;&#46; Se consider&#243; una respuesta al tratamiento en aquellos pacientes que cumpl&#237;an 3 criterios&#58; 1&#41; reducci&#243;n de la temperatura en la termograf&#237;a &#8805;10&#37;&#44; 2&#41; SSR &#8804;1 y 3&#41; ausencia de nuevas lesiones&#46; Se consider&#243; como recidiva el incumplimiento de al menos uno de los anteriores criterios&#46; Se incluyeron 70 pacientes de entre 6 y 17 a&#241;os&#44; con diversos subtipos de morfea &#40;44 ML&#44; 18 MG y 8 MM&#41;&#46; Se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la termograf&#237;a y en el SSR entre ambos grupos&#44; pero no en la aparici&#243;n de nuevas lesiones&#46; De los pacientes que finalizaron el tratamiento a los 12 meses&#44; 46&#37; presentaron recidiva de la morfea&#44; de los cuales el 32&#44;6&#37; se encontraban en el grupo de MTX y el 70&#44;8&#37; en el grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; Los efectos adversos fueron leves y no precisaron ninguna suspensi&#243;n del tratamiento&#46; Posteriormente&#44; 65 pacientes fueron tratados en una fase abierta con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de MTX durante 12 meses&#44; seguidos de MTX en pauta descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; aplicando los mismos criterios de respuesta&#46; Se alcanz&#243; una remisi&#243;n cl&#237;nica en 35&#47;65 pacientes&#44; mantenida durante 25&#44;6 meses &#40;mediana 24 meses&#44; rango 6-48 meses&#41;&#46; En 10&#47;65 pacientes no hubo respuesta al tratamiento&#44; en 8&#47;65 aparecieron recidivas antes de alcanzar los 12 meses de MTX&#44; en 5&#47;65 aparecieron recidivas al iniciar la pauta descendente de MTX y 7&#47;65 pacientes fueron p&#233;rdidas del estudio&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Mofetil micofenolato</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la escasa evidencia cient&#237;fica existente&#44; el mofetil micofenolato es frecuentemente empleado por los reumat&#243;logos para tratar la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En una serie de 10 pacientes con morfea infantil se asoci&#243; mofetil micofenolato a casos refractarios al r&#233;gimen PCMT&#44; pasados al menos 4 meses desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se registraron la mejor&#237;a cl&#237;nica subjetiva y los cambios en la termograf&#237;a&#46; Ning&#250;n paciente desarroll&#243; nuevas lesiones durante el tratamiento&#44; en 9&#47;10 se evidenci&#243; una reducci&#243;n del endurecimiento y en 7&#47;10 disminuy&#243; el eritema de las lesiones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miscel&#225;nea&#58; otros tratamientos publicados son el bosent&#225;n en MPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y la correcci&#243;n quir&#250;rgica de MCDS con t&#233;cnicas como la escisi&#243;n simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; el injerto dermograso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> o el relleno profundo con un biomaterial de hidroxiapatita s&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Monitorizaci&#243;n del tratamiento &#40;medidas de resultado&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfea es una enfermedad infrecuente&#44; por lo que el empleo de medidas de resultado estandarizadas y validadas puede ser de utilidad para evaluar y comparar la eficacia de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Una encuesta realizada a dermat&#243;logos pedi&#225;tricos y reumat&#243;logos pedi&#225;tricos en el Reino Unido mostr&#243; que no siempre se utiliza la herramienta de monitorizaci&#243;n que se considera m&#225;s adecuada&#44; existiendo una gran variabilidad en el empleo de las mismas&#44; seg&#250;n la especialidad del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalas cl&#237;nicas</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios terap&#233;uticos de morfea utilizan escalas cl&#237;nicas&#44; si bien son escasamente tenidas en cuenta en la pr&#225;ctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las escalas m&#225;s recientes han sido validadas&#46; Dos de las m&#225;s empleadas son la <span class="elsevierStyleItalic">Modified Skin Score</span> &#40;MSS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;35&#44;44&#44;45</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">Modified Rodnan Skin Score</span> &#40;MRSS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;46</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha elaborado una escala cl&#237;nica &#40;SSR&#41; que emplea un m&#233;todo computarizado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Computerized Skin Score</span> &#91;CSS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Aplicando un ap&#243;sito sobre las lesiones de morfea y pintando en diferentes colores las zonas activas e inactivas&#44; un programa inform&#225;tico discrimina los colores y calcula el &#225;rea total&#44; el &#225;rea de actividad&#44; el &#225;rea de inactividad en las lesiones y la superficie corporal afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El CSS se ha empleado en el &#250;nico ECA&#44; hasta la fecha&#44; que eval&#250;a la eficacia del tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice <span class="elsevierStyleItalic">Localized Scleroderma Skin Severity Index</span> &#40;LoSSI&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Physician Global Assessment of disease Activity</span> &#40;PGA-A&#41; eval&#250;an la morfea durante la fase inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El LoSSI modificado &#40;mLoSSI&#41; no tiene en cuenta la superficie afecta&#44; resultando en una mayor concordancia inter- e intraobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se han desarrollado herramientas para determinar el da&#241;o residual &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Localized Scleroderma Damage Index</span> &#8211;LoSDI&#8211; y <span class="elsevierStyleItalic">Physician Global Assessment of disease Damage</span> &#8211;PGA-D&#8211;&#41;&#46; Combinando mLoSSI&#44; PGA-D y LoSDI se conforma la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool</span> &#40;LoSCAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que determina tanto la actividad de la morfea como su da&#241;o residual&#46; Existe una gu&#237;a con fotograf&#237;as de las lesiones en sus distintos grados&#44; para mejorar su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El LoSCAT ha sido evaluado en una poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; evidenciando concretamente mLoSSI y PGA-A ser dos medidas v&#225;lidas de la actividad de la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala VAS eval&#250;a la evoluci&#243;n de las lesiones de morfea&#44; tanto por el paciente como por el investigador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;49&#44;50</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la escala DIET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> ha mostrado buena correlaci&#243;n con las escalas VAS&#44; LoSSI y la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n &#40;13-MHz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalas de calidad de vida</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios acerca de la calidad de vida en pacientes con morfea en edad infantil son escasos&#46; Un estudio de cohorte transversal&#44; aplicando las escalas <span class="elsevierStyleItalic">Child Health Assessment Questionnaire</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Child Dermatology Life Quality Index</span> &#40;CDLQI&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Child Quality of Life Questionnaire</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Child Health Questionnaire</span> &#40;CHQ-PF50&#41;&#44; encontr&#243; un efecto moderado de la morfea en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros de laboratorio</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con morfea pueden presentar diversas alteraciones anal&#237;ticas&#44; si bien estas no parecen correlacionarse con la actividad&#44; curso ni pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Diversas mol&#233;culas proinflamatorias se detectan en la morfea activa&#44; correlacion&#225;ndose con el n&#250;mero de lesiones activas y &#225;reas afectas&#44; pero aun sin utilidad pr&#225;ctica para la monitorizaci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ultrasonidos</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han incluido la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n entre sus medidas de resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24&#44;57</span></a>&#46; Una sonda de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz permite estudiar la dermis de las lesiones de morfea&#46; Para evaluar el tejido celular subcut&#225;neo&#44; la fascia y el plano muscular&#44; puede ser preciso emplear longitudes de onda de 8-15 MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Con sondas lineales de 7-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; se ha obtenido una sensibilidad y una especificidad para el diagn&#243;stico ecogr&#225;fico de la morfea del 100&#37; y del 98&#44;8&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; El aumento de la ecogenicidad en el plano subcut&#225;neo y el incremento en el flujo vascular con Doppler fueron las medidas m&#225;s exactas de la actividad &#40;sensibilidad y especificidad del 100&#37; para cada variable&#44; con respecto al estudio histol&#243;gico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Debe considerarse que las determinaciones ecogr&#225;ficas est&#225;n sujetas a diferencias entre los equipos empleados y la subjetividad del ecografista&#46; Para evitar estos factores&#44; se han desarrollado protocolos&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">Ultrasound Disease Activity</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Termograf&#237;a</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La termograf&#237;a ha sido empleada como medida de resultado en m&#250;ltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;38</span></a>&#46; Una lesi&#243;n se define como activa en termograf&#237;a cuando se detecta un &#225;rea con una temperatura &#8805;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> con respecto a la piel circundante y la piel contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Varios estudios le atribuyen una sensibilidad del 80-92&#37; y una especificidad del 68-77&#37; para detectar lesiones activas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Su especificidad parece estar limitada por lesiones antiguas y esclerosadas&#44; que pueden aparecer como &#171;calientes&#187;&#44; especialmente en zonas con atrofia del tejido celular subcut&#225;neo o en regiones donde este es escaso&#44; como la cara o el cr&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Un estudio eleva la sensibilidad de la termograf&#237;a al 100&#37; y su especificidad al 80&#37; cuando se emplea en regiones sin atrofia importante del tejido celular subcut&#225;neo y en asociaci&#243;n con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resonancia magn&#233;tica</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica puede detectar el engrosamiento de la dermis en las fases activas de la enfermedad&#46; El cambio se observa en dermis&#44; fascia o m&#250;sculo como una se&#241;al hipointensa en T1&#44; sin realce con contraste&#46; Si hay afectaci&#243;n &#243;sea&#44; la se&#241;al se detecta en T2 y en T1 con contraste&#46; Las alteraciones se han observado en pacientes con MP&#44; ML&#44; MG y MPE&#44; con y sin sospecha cl&#237;nica de afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; No obstante&#44; se trata de una prueba de imagen cara&#44; con una pobre resoluci&#243;n para la dermis&#44; por lo que parece razonable limitar su uso en pacientes con formas graves de morfea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediciones con cut&#243;metro y dur&#243;metro</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cut&#243;metro es un aparato que mide la elasticidad y relajaci&#243;n de la piel&#46; Si bien se han empleado como medidas de resultado en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#44; la cutometr&#237;a no ha sido validada en la morfea&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dur&#243;metro es un aparato que mide la firmeza de la piel&#46; Las mediciones con dur&#243;metro han presentado una buena concordancia inter- e intraobservador&#44; incluso en observadores con distintos grados de formaci&#243;n&#44; en pacientes con morfea infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite discriminar entre lesiones activas e inactivas y detectar el cambio en las lesiones a lo largo del tiempo&#46; Sin embargo&#44; ha presentado una correlaci&#243;n moderada con las escalas MRSS&#44; LoSSI y <span class="elsevierStyleItalic">Modified Skin Score</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;69</span></a>&#44; y una correlaci&#243;n d&#233;bil con la escala mLoSDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pron&#243;stico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los estudios pron&#243;sticos de morfea son escasos&#44; especialmente a largo plazo&#44; parece tratarse de una enfermedad con tendencia a un curso cr&#243;nico o intermitente-recurrente y con una frecuencia considerable de secuelas&#46; A corto y medio plazo&#44; el tratamiento sist&#233;mico con MTX y&#47;o corticoterapia parece detener o mejorar la morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la tasa de recurrencia var&#237;a entre el 28-46&#37;&#44; tras un m&#225;ximo de 20 meses del cese del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;70</span></a>&#46; A largo plazo&#44; la actividad de la morfea puede persistir en el 28-89&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;71</span></a>&#46; En el caso de la ML&#44; tras un periodo de seguimiento m&#225;ximo de 20 a&#241;os&#44; en una encuesta realizada a pacientes&#44; todos excepto uno refirieron tener cambios residuales&#44; el 66&#37; refirieron secuelas est&#233;ticas&#44; el 38&#37; se&#241;alaron tener una limitaci&#243;n funcional y el 51&#37; consideraron que los tratamientos recibidos hab&#237;an sido efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los adultos con morfea de inicio en edad infantil pueden presentar una disminuci&#243;n en la calidad de vida y un incremento de cuadros autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfea es un espectro de variantes cl&#237;nicas con un potencial importante de secuelas a largo plazo&#44; por lo que un diagn&#243;stico precoz y un tratamiento adecuado son obligados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su escaso uso en la pr&#225;ctica habitual&#44; las herramientas para determinar la actividad de la morfea pueden ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46; Las escalas cl&#237;nicas existentes parecen reflejar objetivamente el estado de la enfermedad y correlacionarse unas con otras&#44; pero pueden consumir m&#225;s tiempo del disponible en la pr&#225;ctica diaria&#46; La ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n posee elevada sensibilidad y elevada especificidad&#44; pero requiere de tiempo&#44; equipamiento y formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos que mayor grado de evidencia tienen en edad pedi&#225;trica&#44; en base a estudios epidemiol&#243;gicos&#44; son la fototerapia y el r&#233;gimen PCMT&#46; Los estudios realizados con fototerapia han empleado fundamentalmente LD-UVA1&#44; de escasa disponibilidad en nuestro medio&#46; Sin embargo&#44; un estudio no ha encontrado diferencias entre LD-UVA1 y UVBBE&#46; Por otra parte&#44; la evoluci&#243;n a largo plazo de los pacientes tratados con fototerapia no ha sido documentada&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el r&#233;gimen PCMT resulta eficaz en el control de la morfea a corto y medio plazo&#46; Sin embargo&#44; al tratarse de una enfermedad de largo curso&#44; con brotes intermitentes y periodos de remisi&#243;n&#44; ser&#237;an necesarias nuevas estrategias de tratamiento y estudios de seguimiento a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La morfea es una enfermedad de la piel que se manifiesta en forma de inflamaci&#243;n y fibrosis&#46; En ni&#241;os y j&#243;venes&#44; tambi&#233;n se conoce como esclerodermia juvenil localizada&#46; En edad infantil&#44; afecta con mayor frecuencia al sexo femenino y la edad de comienzo se ha establecido en torno a los 5-7 a&#241;os&#46; Una clasificaci&#243;n reciente divide la morfea en&#58; circunscrita &#40;en placas&#41;&#44; lineal&#44; generalizada&#44; panescler&#243;tica y mixta&#46; Alrededor de un 40&#37; de los pacientes presentan manifestaciones extracut&#225;neas&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los tratamientos empleados en morfea infantil son&#58; fototerapia&#44; calcitriol oral&#44; calcipotriol t&#243;pico&#44; tacrolimus 0&#44;1&#37; t&#243;pico&#44; metotrexato&#44; glucocorticoides t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; mofetil micofenolato&#44; bosent&#225;n e imiquimod 5&#37; t&#243;pico&#46; Diversas medidas de resultado pueden ayudar a monitorizar el tratamiento&#46; Los estudios pron&#243;sticos son escasos&#44; pero apuntan hacia una enfermedad con tendencia a un curso cr&#243;nico o intermitente-recurrente y una frecuencia considerable de secuelas&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipo &#40;PReS&#41; &#40;frecuencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea lineal &#40;ML&#41;<br>&#40;forma m&#225;s frecuente en la infancia&#58; 51&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> -65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una o m&#225;s placas lineales de localizaci&#243;n variable&#58;<br><span class="elsevierStyleItalic">ML de las extremidades o el tronco</span>&#58; generalmente unilateral&#46; Afecta a dermis&#44; tejido celular subcut&#225;neo y en ocasiones&#44; m&#250;sculo o hueso subyacentes&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">ML del cuero cabelludo y la cara</span>&#58;<br>&#8226; Morfea en coup de sabre &#40;MCDS&#41;&#58; induraci&#243;n lineal en la frente y&#47;o en el cuero cabelludo&#44; generalmente unilateral y paramedial&#44; pudiendo afectar al m&#250;sculo y al hueso subyacente&#46; Puede extenderse inferiormente a la frente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<br>&#8226; S&#237;ndome de Parry-Romberg o atrofia hemifacial progresiva &#40;SPR&#41;&#58; p&#233;rdida de tejido que afecta a dermis&#44; subcutis&#44; musculatura facial y lingual e incluso la gl&#225;ndula par&#243;tida y el hueso&#44; localizado en un lado de la cara&#44; inferiormente a la frente&#46; Con frecuencia sin cambios epid&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea circunscrita &#40;MC&#41;<br>&#40;morfea en placas&#59; MPL&#41;<br>&#40;26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> - 37&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de morfea infantil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placas redondeadas u ovaladas&#44; induradas&#44; rodeadas por un halo viol&#225;ceo&#44; generalmente en el tronco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> a y b&#41;<br>Se distinguen 2 <span class="elsevierStyleItalic">formas</span>&#58;<br>&#8226; Superficial&#58; fibrosis confinada a la dermis&#44; aunque ocasionalmente puede afectar a la zona m&#225;s superficial del tejido celular subcut&#225;neo&#46;<br>&#8226; Profunda&#58; extensi&#243;n desde la dermis hasta el tejido celular subcut&#225;neo&#44; pudiendo alcanzar la fascia muscular o el m&#250;sculo subyacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea mixta &#40;MM&#41;<br>&#40;hasta un 15&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s subtipos&#46; Se propone una nomenclatura consistente en la inclusi&#243;n&#44; entre par&#233;ntesis&#44; de los subtipos representados en el paciente&#44; ordenados seg&#250;n la extensi&#243;n que representen en el mismo&#58; p&#46;ej&#46; morfea mixta &#40;lineal-circunscrita&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea generalizada &#40;MG&#41;<br>&#40;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> - 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de morfea infantil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de placas de morfea en n&#250;mero &#8805; 4&#44; de di&#225;metro &#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que van confluyendo hasta alcanzar al menos 2 de 7 sitios anat&#243;micos &#40;cabeza-cuello&#44; extremidad superior derecha&#44; extremidad superior izquierda&#44; parte anterior del tronco&#44; parte posterior del tronco&#44; extremidad inferior derecha y extremidad inferior izquierda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Algunos autores consideran necesaria una extensi&#243;n mayor del 30&#37; de la superficie cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea panescler&#243;tica &#40;MPE&#41;<br>&#40;0&#44;27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n circunferencial de todo el grosor de la piel&#44; subcutis&#44; m&#250;sculo y hueso&#44; pudiendo localizarse en el tronco&#44; las extremidades&#44; la cara o cuero cabelludo y respetando las palmas y las plantas&#46; No se afectan los &#243;rganos internos&#46; Posibilidad de complicaci&#243;n con la aparici&#243;n de &#250;lceras cr&#243;nicas y carcinomas epidermoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones extracut&#225;neas de morfea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones musculoesquel&#233;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Artralgias &#40;16&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58; son las m&#225;s frecuentes&#46; Posibles en casi todos los subtipos de morfea&#44; muy frecuentes en los pacientes con ML de las extremidades y en menor medida en los pacientes con MG y MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Contracturas&#44; dismetr&#237;as y alteraciones del crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58; en la ML de extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Escoliosis y asimetr&#237;a tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones neurol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cefalea&#58; es la m&#225;s frecuente&#44; predominando en pacientes con MCDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Crisis epil&#233;pticas&#58; pueden aparecer en la MCDS y el SPR en un 8 a 21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Alteraciones en EEG&#58; pueden aparecer en la MCDS y SPR&#44; en forma de descargas frontales&#44; temporales&#44; frontotemporales y alteraciones generalizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Alteraciones morfol&#243;gicas en TC cerebral&#58; deformidades &#243;seas en forma de adelgazamiento en la regi&#243;n suprayacente afectada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Alteraciones en la RM cerebral&#58; atrofia cerebral focal&#44; desdibujamiento de sustancias gris y blanca y alteraciones de se&#241;al en T2 bajo la piel afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Otras&#58; ictus y neuropat&#237;as perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nota&#58; con menor frecuencia&#44; los pacientes sin cl&#237;nica neurol&#243;gica tambi&#233;n pueden presentar alteraciones en las pruebas complementarias cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones gastrointestinales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Se han descrito casos de reflujo y disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones pulmonares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Se ha descrito disnea por enfermedad restrictiva pulmonar&#44; en pacientes con formas profundas de morfea&#44; MG y ML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades autoinmunes concomitantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Se han descrito segundas enfermedades autoinmunes en el 9&#44;6&#37; de los pacientes&#44; incluyendo vit&#237;ligo&#44; alopecia areata&#44; psoriasis&#44; artritis reumatoide juvenil&#44; dermatomiositis juvenil y enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones oftalmol&#243;gicas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Se han descrito en el 3&#44;2&#37; de los pacientes&#44; fundamentalmente con MCDS &#40;66&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Alteraciones en p&#225;rpados y anejos &#40;41&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Alteraciones del segmento anterior &#40;uve&#237;tis&#44; epiescleritis&#41; &#40;29&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Otras menos frecuentes fueron&#58; estrabismo paral&#237;tico &#40;1 paciente&#41;&#44; pseudopapiledema &#40;1 paciente&#41; y errores de refracci&#243;n &#40;2 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones odontol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Se han descrito en SPR&#58; hipoplasia maxilar y mandibular y maloclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia &#40;SIGN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UVA1 a dosis bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UVA1 a dosis medias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UVB-BE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ba&#241;o PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PUVA oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcitriol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcipotriol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tacrolimus 0&#44;1&#37; t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metotrexato &#47; corticosteroides sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mofetil micofenolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bosent&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imiquimod 5&#37; t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Correcci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&#47; inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Validaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seyger 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MSS<br>&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Modified Skin Score</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se divide el cuerpo en 7 regiones anat&#243;micas y se punt&#250;an de 0 a 3 el engrosamiento cut&#225;neo y el porcentaje de afectaci&#243;n de cada regi&#243;n&#46; &#40;puntuaci&#243;n 0-42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede no discriminar lesiones activas de inactivas&#44; al medir solo el engrosamiento&#46;<br>Mide el &#225;rea afecta sin relacionarla con la superficie corporal &#40;poco &#250;til en ni&#241;os&#41;&#46;<br>Baja correlaci&#243;n con dur&#243;metro &#40;por la inclusi&#243;n del &#225;rea afecta en el MSS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MSS vs&#46; dur&#243;metro<br><br>Evaluaci&#243;n de&#58;<br>Engrosamiento &#40;0-3&#41;<br>&#37; de &#225;rea afectado&#58; 0 &#40;0&#37;&#41;&#44; 1 &#40;&#60;33&#37;&#41;&#44; 2 &#40;33-67&#37;&#41;&#44; 3&#40;&#62;67&#37;&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MSS&#58;<br>Variabilidad interobservador 2&#44;2&#37;<br>Variabilidad intraobservador 0&#44;0&#37;<br>Dur&#243;metro&#58;<br>Variabilidad interobservador 0&#44;5&#37;<br>Variabilidad intraobservador 0&#46;<br>Correlaci&#243;n entre MSS total y dur&#243;metro&#58; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Porta 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MRSS<br>&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Modified Rodnan Skin Score</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eval&#250;a el engrosamiento en 17 regiones anat&#243;micas&#44; puntu&#225;ndolo de 0 a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede no discriminar lesiones activas de inactivas&#44; al medir solo el engrosamiento&#46;<br>Sobredimensiona la afectaci&#243;n de manos y dedos &#40;para ES&#41;&#46;<br>Mide el &#225;rea afecta sin relacionarla con superficie corporal &#40;poco &#250;til en ni&#241;os&#41;&#46;<br>Buena concordancia con ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">mRSS vs&#46; ecograf&#237;a &#40;18 MHz&#41;<br><br>Evaluaci&#243;n de&#58;<br>engrosamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Concordancia&#58;<br>CI 0&#44;8889&#59; KW 0&#44;783&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zulian 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Computerized Skin Score</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eval&#250;a &#225;rea total afecta&#44; &#225;rea de lesi&#243;n activa y &#225;rea de lesi&#243;n inactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Permite el c&#225;lculo de la superficie corporal afecta &#40;&#250;til en ni&#241;os&#41;&#46;<br>Programa inform&#225;tico espec&#237;fico&#46;<br>Poco &#250;til para lesiones con bordes mal definidos o muy extensas&#46;<br>Discriminar entre lesiones activas e inactivas es en ocasiones dificultoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluaci&#243;n de&#58;<br>&#225;rea de actividad y &#225;rea de induraci&#243;n<br><br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Concordancia interobservador 95&#37;<br>Concordancia intraobservador 91&#8211;93&#37;&#46;<br>CI para el &#225;rea indurada en los expertos 0&#44;97 y en los residentes 0&#44;91-0&#44;94<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arkachaisri 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LoSSI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Localized Scleroderma Skin Severity Index</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Punt&#250;a de 0 a 3&#58; extensi&#243;n&#44; eritema&#44; engrosamiento y nuevas lesiones&#44; en 14 &#225;reas anat&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilidad para la evaluaci&#243;n de la morfea durante la fase incipiente&#44; inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LoSSI<br>PhysGA-A<br>PtGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo interobservador LoSSI&#58; 95&#44;56&#37; &#40;KW 0&#44;83&#41;&#46;<br>Acuerdo intraobservador&#58; 93&#44;65&#37;&#44; 88&#44;89&#37; &#40;KW 0&#44;83&#44; 0&#44;66&#41;<br>Correlaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> de LoSSI con PhyGA 0&#44;44<br>Correlaci&#243;n entre PhyGA &#47; PtGA&#58; 0&#44;27 &#40;95&#37; CI&#58; 0&#44;0-0&#44;64&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arkachaisri 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">mLoSSI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;modified LoSSI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Similar a LoSSI&#44; sin tener en cuenta la superficie afecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilidad para la evaluaci&#243;n de la morfea durante la fase incipiente&#44; inflamatoria&#46;<br>La superficie afecta se elimina para incrementar el grado de acuerdo interobservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">mLoSSI<br>PhysGA-A<br>PtGA<br>CDLQI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">mLoSSI&#58;<br>Acuerdo interobservador&#58; CI 0&#44;8<br>Acuerdo intraobservador&#58; rs 0&#44;77<br>PhysGA&#58; interobservador&#58; CI 0&#44;90<br>PtGA&#58; interobservador&#58; CI 0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arkachaisri 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LoSDI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Localized Scleroderma Damage Index&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de&#58;<br>atrofia dermis&#44;<br>atrofia subcut&#225;nea&#44; despigmentaci&#243;n&#46;<br>Puntuaci&#243;n de 0 a 3&#44; en 18 &#225;reas anat&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Utilidad para la evaluaci&#243;n del da&#241;o producido por la morfea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LoSDI<br>PhysGA-Damage<br>PtGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LoSDI&#58;<br>Acuerdo interobservador&#58; CI 0&#44;99<br>Acuerdo intraobservador&#58; rs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;96&#46;<br>PhysGA-D&#58;<br>Acuerdo interobservador&#58; KW 0&#44;90<br>Acuerdo intraobservador&#58; rs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89<br>Correlaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> LoSDI con PGA-D&#58; 0&#44;58<br>Correlaci&#243;n PhysGA-D y PtGA&#58; 0&#44;42 y 0&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pope 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DIET <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Dyspigmenta-tion&#44; Induration&#44; Erythema and Telangiectasia&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de&#58;<br>Despigmentaci&#243;n<br>Induraci&#243;n<br>Eritema<br>Telangiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede no discriminar lesiones activas que se vuelvan residuales&#46;<br>Buena correlaci&#243;n con la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n &#40;13-MHz&#41; y LoSSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DIET<br>VAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DIET&#58; acuerdo interobservador&#58; CI 0&#44;75<br>VAS&#58; acuerdo interobservador&#58; CI 0&#44;59 VAS&#58; Concordancia entre padres e investigadores&#58; CI 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2017.06.021

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2024 Noviembre	59	11	70
2024 Octubre	452	73	525
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2024 Agosto	385	67	452
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2023 Noviembre	423	64	487
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2022 Junio	266	55	321
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2019 Mayo	8	4	12
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