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de consistencia gomosa&#44; bien delimitado&#44; con un &#225;rea erosionada en la parte central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la biopsia de la lesi&#243;n para estudio anatomopatol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Histol&#243;gicamente se observ&#243; un infiltrado denso difuso que abarcaba todo el espesor de la dermis con extensi&#243;n al tejido celular subcut&#225;neo&#44; sin evidenciar epidermotropismo&#46; Se trataba de un infiltrado polimorfo constituido principalmente por linfocitos&#44; histiocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; En el infiltrado tumoral predominaban los linfocitos de peque&#241;o y mediano tama&#241;o con marcado pleomorfismo&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; result&#243; intensamente positivo para CD3&#44; CD4 y CD5&#44; siendo negativo para CD8 y CD30&#46; Destacaba la presencia de ricos infiltrados mal definidos de c&#233;lulas CD20&#43;&#44; sin restricci&#243;n de cadenas ligeras&#46; Asimismo&#44; resultaron positivos los marcadores PD1 y Bcl-6&#46; En cuanto a la biolog&#237;a molecular&#44; se detect&#243; un reordenamiento monoclonal del gen del receptor de c&#233;lula T &#40;TCR&#41; beta&#46; La fracci&#243;n de proliferaci&#243;n celular Ki67 fue inferior al 20&#37;&#44; resultando negativa la expresi&#243;n de virus de Epstein-Barr&#46; Se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico que incluy&#243; poblaciones linfocitarias y niveles de inmunoglobulinas&#44; as&#237; como una tomograf&#237;a axial c&#233;rvico-toraco-abd&#243;mino-p&#233;lvica y una biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#46; Todos los resultados fueron normales o negativos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 4 semanas de seguimiento&#44; la lesi&#243;n tumoral present&#243; una involuci&#243;n espont&#225;nea hasta desaparecer completamente&#44; mostrando &#250;nicamente una lesi&#243;n cicatricial correspondiente al punto de la biopsia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; No se evidenciaban alteraciones de la pigmentaci&#243;n&#44; y a la palpaci&#243;n la zona no estaba infiltrada ni indurada&#46; Al a&#241;o de seguimiento&#44; el paciente permanece asintom&#225;tico&#44; sin evidenciar recidiva tumoral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su descripci&#243;n como entidad provisional en 2005&#44; se han publicado casos de LCTPPM en adultos y en edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; representando &#250;nicamente el 2&#37; del total de los linfomas cut&#225;neos primarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se suelen presentar como placas o tumoraciones solitarias&#44; localizadas principalmente en la cara&#44; el cuello y la parte superior del tronco&#44; con un crecimiento r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; se presenta con un infiltrado d&#233;rmico denso&#44; nodular o difuso que alcanza el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Existe un predominio de linfocitos T CD4&#43; pleom&#243;rficos de peque&#241;o y mediano tama&#241;o&#44; aunque puede apreciarse hasta un 30&#37; de c&#233;lulas grandes pleom&#243;rficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En algunos casos se puede observar un infiltrado inflamatorio mixto constituido por linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; eosin&#243;filos e histiocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Por definici&#243;n&#44; estos linfomas presentan un inmunofenotipo CD3<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; CD8<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#44; CD30<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#44; algunas veces con p&#233;rdida de marcadores de c&#233;lula T&#46; El reordenamiento monoclonal en el gen del TCR se detecta en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han evaluado la expresi&#243;n de los marcadores de linfocito T <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> folicular &#40;T<span class="elsevierStyleInf">HF</span>&#41; en este tipo de linfoma cut&#225;neo primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; El linfocito T<span class="elsevierStyleInf">HF</span> es un subtipo espec&#237;fico de linfocito T <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; que normalmente se encuentra en el centro germinal de los fol&#237;culos linfoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La funci&#243;n de estos linfocitos espec&#237;ficos es regular la respuesta inmunitaria de los linfocitos B&#44; favoreciendo su diferenciaci&#243;n a c&#233;lulas plasm&#225;ticas secretoras de inmunoglobulinas o su evoluci&#243;n a c&#233;lulas B de memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los linfocitos T<span class="elsevierStyleInf">HF</span> se distinguen de otros subtipos de linfocitos T <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> por varios criterios&#44; incluida la expresi&#243;n peculiar de una serie de marcadores como CXCL13&#44; CD10&#44; Bcl-6&#44; ICOS y PD1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ninguno de estos marcadores es completamente espec&#237;fico de linfocito T<span class="elsevierStyleInf">HF</span>&#44; pues algunos de ellos se han encontrado de forma aislada en casos de micosis fungoide y de s&#237;ndrome de Sezary&#44; as&#237; como en linfomas y leucemias de c&#233;lulas T del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la expresi&#243;n conjunta en un proceso linfoproliferativo de varios de estos marcadores es altamente espec&#237;fica de que el origen neopl&#225;sico se encuentra en los linfocitos T<span class="elsevierStyleInf">HF</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> En nuestro caso&#44; resultaron positivos los marcadores Bcl-6 y PD-1&#46; Esta expresi&#243;n de marcadores de linfocito T<span class="elsevierStyleInf">HF</span> en los linfocitos neopl&#225;sicos podr&#237;a explicar los focos de infiltrados de linfocitos B CD20<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> hallados de forma habitual en los LCTPPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#44; tal y como ocurre en nuestro caso&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de estos linfomas es excelente&#44; especialmente en casos con lesiones &#250;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; En las lesiones localizadas&#44; la ex&#233;resis quir&#250;rgica o la radioterapia local son las alternativas preferidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han publicado &#250;nicamente 2 casos de regresi&#243;n espont&#225;nea de LCTPPM en ausencia de terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El car&#225;cter heterog&#233;neo de esta entidad hace que algunos autores propongan el t&#233;rmino &#171;proliferaci&#243;n cut&#225;nea de linfocitos T pleom&#243;rficos de significado incierto&#187;&#44; para referirse&#44; sin forzar un diagn&#243;stico&#44; a aquellos casos en los que es imposible distinguir el car&#225;cter benigno o maligno del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en ocasiones es dif&#237;cil distinguir este tipo de linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T de procesos linfoproliferativos reactivos&#44; el LCTPPM representar&#237;a una entidad reconocible con expresi&#243;n caracter&#237;stica de marcadores de linfocito T<span class="elsevierStyleInf">HF&#46;</span> En conclusi&#243;n&#44; se presenta un caso at&#237;pico de LCTPPM con resoluci&#243;n r&#225;pida y espont&#225;nea&#44; y con expresi&#243;n particular de marcadores Bcl-6 y PD1&#44; que sugieren un origen del proceso neopl&#225;sico en el linfocito T <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> folicular&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 357-359 (mayo 2016)
Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 357-359 (mayo 2016)
Carta científico-clínica
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Linfoma cutáneo primario de células T pleomórficas de pequeño y mediano tamaño CD4+ con expresión de marcadores de linfocito T helper folicular y resolución espontánea
Primary Cutaneous CD4+ Small/Medium-Sized Pleomorphic T-Cell Lymphoma With Expression of Follicular T-Helper Cell Markers and Spontaneous Remission
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D. Ayalaa,
Autor para correspondencia
dayalca83@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.D. Ramóna, M. Cabezasb, E. Jordáa
a Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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Sra. Directora:

El linfoma de células T pleomórficas de pequeño/mediano tamaño CD4+ (LCTPPM) representa un tipo de linfoma cutáneo primario, incluido como una entidad provisional dentro de la clasificación de los linfomas cutáneos WHO-EORTC1. Este linfoma se caracteriza por el predominio de linfocitos T CD4+ pleomórficos de pequeño y mediano tamaño, y por un curso clínico favorable.

Un varón de 62 años, sin antecedentes de interés, presenta una lesión tumoral en la mejilla derecha de un mes de evolución, con un crecimiento rápido y asintomática. A la exploración se aprecia un nódulo eritematoso de 2×1,5cm de diámetro, de consistencia gomosa, bien delimitado, con un área erosionada en la parte central (fig. 1A).

Figura 1.

A) Lesión nodular bien delimitada en la mejilla derecha, eritematosa, con superficie parcialmente erosionada. B) Resolución completa de la lesión a las 4 semanas, con zona cicatricial correspondiente al punto de la biopsia.

(0.3MB).

Se realizó la biopsia de la lesión para estudio anatomopatológico (fig. 2). Histológicamente se observó un infiltrado denso difuso que abarcaba todo el espesor de la dermis con extensión al tejido celular subcutáneo, sin evidenciar epidermotropismo. Se trataba de un infiltrado polimorfo constituido principalmente por linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. En el infiltrado tumoral predominaban los linfocitos de pequeño y mediano tamaño con marcado pleomorfismo. El estudio inmunohistoquímico (fig. 3) resultó intensamente positivo para CD3, CD4 y CD5, siendo negativo para CD8 y CD30. Destacaba la presencia de ricos infiltrados mal definidos de células CD20+, sin restricción de cadenas ligeras. Asimismo, resultaron positivos los marcadores PD1 y Bcl-6. En cuanto a la biología molecular, se detectó un reordenamiento monoclonal del gen del receptor de célula T (TCR) beta. La fracción de proliferación celular Ki67 fue inferior al 20%, resultando negativa la expresión de virus de Epstein-Barr. Se realizó un estudio analítico que incluyó poblaciones linfocitarias y niveles de inmunoglobulinas, así como una tomografía axial cérvico-toraco-abdómino-pélvica y una biopsia de médula ósea. Todos los resultados fueron normales o negativos.

Figura 2.

A) La imagen panorámica muestra un infiltrado denso en dermis, que se extiende a tejido celular subcutáneo, sin epidermotropismo (hematoxilina-eosina ×4). B) El infiltrado está constituido principalmente por linfocitos pleomórficos de pequeño y mediano tamaño (hematoxilina-eosina ×40).

(1.11MB).
Figura 3.

A y B Las tinciones inmunohistoquímicas revelan una fuerte positividad para CD4, con positividad muy débil para CD8 (CD4 y CD8 ×4). C) Destaca la presencia de ricos infiltrados mal definidos de células CD20+ (CD20 ×4). D y E) Expresión celular de marcadores Bcl-6 y PD1 (Bcl-6 y PD1 ×40).

(1.54MB).

A las 4 semanas de seguimiento, la lesión tumoral presentó una involución espontánea hasta desaparecer completamente, mostrando únicamente una lesión cicatricial correspondiente al punto de la biopsia (fig. 1B). No se evidenciaban alteraciones de la pigmentación, y a la palpación la zona no estaba infiltrada ni indurada. Al año de seguimiento, el paciente permanece asintomático, sin evidenciar recidiva tumoral.

Desde su descripción como entidad provisional en 2005, se han publicado casos de LCTPPM en adultos y en edad pediátrica2, representando únicamente el 2% del total de los linfomas cutáneos primarios1. Clínicamente se suelen presentar como placas o tumoraciones solitarias, localizadas principalmente en la cara, el cuello y la parte superior del tronco, con un crecimiento rápido3.

Histológicamente, se presenta con un infiltrado dérmico denso, nodular o difuso que alcanza el tejido celular subcutáneo. Existe un predominio de linfocitos T CD4+ pleomórficos de pequeño y mediano tamaño, aunque puede apreciarse hasta un 30% de células grandes pleomórficas4. En algunos casos se puede observar un infiltrado inflamatorio mixto constituido por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos3,5,6. Por definición, estos linfomas presentan un inmunofenotipo CD3+, CD4+, CD8, CD30, algunas veces con pérdida de marcadores de célula T. El reordenamiento monoclonal en el gen del TCR se detecta en la mayoría de los casos.

Diferentes estudios han evaluado la expresión de los marcadores de linfocito T helper folicular (THF) en este tipo de linfoma cutáneo primario4,5. El linfocito THF es un subtipo específico de linfocito T helper CD4+, que normalmente se encuentra en el centro germinal de los folículos linfoides7. La función de estos linfocitos específicos es regular la respuesta inmunitaria de los linfocitos B, favoreciendo su diferenciación a células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas o su evolución a células B de memoria7. Los linfocitos THF se distinguen de otros subtipos de linfocitos T helper por varios criterios, incluida la expresión peculiar de una serie de marcadores como CXCL13, CD10, Bcl-6, ICOS y PD17. Ninguno de estos marcadores es completamente específico de linfocito THF, pues algunos de ellos se han encontrado de forma aislada en casos de micosis fungoide y de síndrome de Sezary, así como en linfomas y leucemias de células T del adulto8. Sin embargo, la expresión conjunta en un proceso linfoproliferativo de varios de estos marcadores es altamente específica de que el origen neoplásico se encuentra en los linfocitos THF8. En nuestro caso, resultaron positivos los marcadores Bcl-6 y PD-1. Esta expresión de marcadores de linfocito THF en los linfocitos neoplásicos podría explicar los focos de infiltrados de linfocitos B CD20+ hallados de forma habitual en los LCTPPM3,5, tal y como ocurre en nuestro caso.

El pronóstico de estos linfomas es excelente, especialmente en casos con lesiones únicas1,6. En las lesiones localizadas, la exéresis quirúrgica o la radioterapia local son las alternativas preferidas1. Se han publicado únicamente 2 casos de regresión espontánea de LCTPPM en ausencia de terapia9,10. El carácter heterogéneo de esta entidad hace que algunos autores propongan el término «proliferación cutánea de linfocitos T pleomórficos de significado incierto», para referirse, sin forzar un diagnóstico, a aquellos casos en los que es imposible distinguir el carácter benigno o maligno del proceso3,9.

A pesar de que en ocasiones es difícil distinguir este tipo de linfoma cutáneo de células T de procesos linfoproliferativos reactivos, el LCTPPM representaría una entidad reconocible con expresión característica de marcadores de linfocito THF. En conclusión, se presenta un caso atípico de LCTPPM con resolución rápida y espontánea, y con expresión particular de marcadores Bcl-6 y PD1, que sugieren un origen del proceso neoplásico en el linfocito T helper folicular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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