Información de la revista
Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 359-362 (Mayo 2016)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 359-362 (Mayo 2016)
Carta científico-clínica
DOI: 10.1016/j.ad.2015.10.013
Acceso a texto completo
Calcifilaxis tratada con tiosulfato sódico intralesional
Intralesional Sodium Thiosulfate to Treat Calciphylaxis
Visitas
...
L. Ossorio-García
Autor para correspondencia
lidia.osga@gmail.com

Autor para correspondencia.
, D. Jiménez-Gallo, C. Arjona-Aguilera, M. Linares-Barrios
Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (2)
Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis en pacientes con enfermedad renal terminal
Tabla 2. Estudio del paciente con sospecha de calcifilaxis y diagnóstico diferencial
Mostrar másMostrar menos
Texto completo
Sra. Directora:

La calcifilaxis o arteriopatía urémica calcificante se caracteriza por la calcificación de la capa media de las pequeñas arterias y arteriolas de la piel, provocando una isquemia cutánea secundaria1,2.

Una mujer de 45 años con insuficiencia renal terminal (IRT) en hemodiálisis desde 2008, secundaria a una glomerulonefritis, consultó por múltiples úlceras en ambos miembros inferiores de 10 meses de evolución, con intenso dolor refractario al uso de opioides. Previamente fue trasplantada renal con rechazo posterior. A la exploración física presentó en los miembros inferiores múltiples úlceras cutáneas con algunas escaras necróticas sobre un fondo de lívedo racemosa y púrpura retiforme, siendo la de mayor tamaño de aproximadamente 6cm (figs. 1A y B). Analíticamente destacó hiperparatiroidismo secundario con niveles de paratohormona de 911pg/ml, calcio 10,1mg/dl (8,2-10,3mg/dl) y fósforo 7,7mg/dl (2,7-4,5mg/dl). El resto del estudio complementario, incluyendo hemograma, bioquímica general, coagulación, serología de virus de la hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana, estudio de hipercoagulabilidad, autoinmunidad, cultivo microbiológico y ecocardiograma fue normal o negativo. La biopsia cutánea fue compatible con calcifilaxis (fig. 2).

Figura 1.

A y B. Úlceras cutáneas con escaras necróticas sobre un fondo de lívedo racemosa y púrpura retiforme secundarias a calcifilaxis. C y D. Curación de las úlceras por calcifilaxis tras tratamiento con tiosulfato sódico intralesional.

(0,65MB).
Figura 2.

Biopsia que muestra calcificación de la capa media de los vasos del tejido celular subcutáneo (hematoxilina y eosina, ×200).

(0,13MB).

Previa firma de consentimiento informado se inició tratamiento compasivo con tiosulfato sódico intralesional 1/6M, infiltrando 10ml de solución repartidos por los bordes de las úlceras. Como efecto adverso únicamente presentó dolor durante las infiltraciones, que mejoró con el uso previo de fentanilo oral transmucoso. Tras el primer tratamiento la paciente refirió un alivio rápido del dolor que permitió la retirada del uso de opioides. El tratamiento se repitió mensualmente durante 6 meses, obteniéndose la remisión total de todas las úlceras cutáneas (figs. 1C y D). Posteriormente, y como terapia de mantenimiento, se pautó tiosulfato sódico intravenoso después de cada sesión de hemodiálisis. A los 6 meses la paciente volvió a consultas con nuevas lesiones. Por este motivo se realizaron 3 nuevas infiltraciones de tiosulfato sódico mensuales, obteniéndose de nuevo la remisión de las mismas. Actualmente se realizan infiltraciones de forma ocasional, cuando la paciente presenta nueva sintomatología, con un buen control global de la enfermedad.

La calcifilaxis se caracteriza por la aparición de ulceración y necrosis cutánea muy dolorosa, afectando principalmente a pacientes con IRT en hemodiálisis, con una prevalencia estimada entre el 1% y el 4% de estos pacientes1–3. La tasa de mortalidad es alta, siendo la sepsis la principal causa de muerte4. Se han descrito casos de isquemia de órganos internos2.

Los factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis en pacientes con IRT se explican en la tabla 11. La calcifilaxis se ha descrito en pacientes sin uremia, relacionándose en estos casos con hiperparatiroidismo primario, procesos malignos, enfermedad hepática en relación con alcoholismo crónico o conectivopatías, denominándose en estos casos arteriopatía calcificante no urémica5.

Tabla 1.

Factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis en pacientes con enfermedad renal terminal

Hiperparatiroidismo 
Producto fosfocálcico>70 
Tratamiento con vitamina D 
Diabetes mellitus 
Hipertensión arterial 
Mujer 
Obesidad 
Tratamiento con warfarina 
Déficit de las proteínas S o C 
Inmunosupresión 
Enfermedad hepática 
Hipoalbuminemia/pérdida de peso/malnutrición 
Insuficiencia cardiaca congestiva 
Fístula arteriovenosa 

Clínicamente se manifiesta como un síndrome de livedo racemosa que progresa a púrpura retiforme y necrosis cutánea con formación de úlceras muy dolorosas6–8. En la tabla 2 describimos el diagnóstico diferencial y estudio de este síndrome clínico.

Tabla 2.

Estudio del paciente con sospecha de calcifilaxis y diagnóstico diferencial

Enfermedad  Pruebas complementarias  Comentario 
Síndrome antifosfolípidoAnticardiolipinas IgG y/o IgM  Trombosis arterial o venosa 
Anti-β2 glucoproteína i IgG y/o IgM  Abortos de repetición 
Anticoagulante lúpico   
Crioglobulinemia tipo i  Pico monoclonal y/o crioglobulinas muy elevadas en suero  Procesos linfoproliferativos de las células B. Predomina la clínica de vasculopatía oclusiva (livedo racemosa/púrpura retiforme) frente a vasculitis (púrpura palpable) 
Enfermedades autoinmunes con vasculitis (PAN, PAM, LES, AR, Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener).ANA  Criterios diagnósticos de la enfermedad autoinmune 
Anti-ADN   
Anti-ENA   
ANCA   
Trombofilias.  Estudio de trombofilia  Antecedentes personales o familiares de fenómenos trombóticos 
Coagulación intravascular diseminadaTrombocitopenia  Púrpura fulminans normalmente secundaria a sepsis. También puede asociarse a traumatismos o complicaciones obstétricas 
Alargamiento de los tiempos de coagulación   
Frotis de sangre periférica (esquistocitos)   
Aumento de producto de degradación del fibrinógeno (PDF) y dímero D   
Mixoma auricular  Ecocardiograma  Tumor benigno originado en las células del endotelio y localizado frecuentemente en la aurícula izquierda 
Farmacológica (propiltiouracilo, cocaína, levamisol)  Detección de ANCA atípicos en el estudio habitual de ANCA  Historia clínica. En el consumo de cocaína adulterada por levamisol destaca la presencia de púrpura en lóbulos de la oreja y ANCA atípicos tipo elastasa 
Anemia de células falciformes  Frotis de sangre periférica  Forma homocigota de la hemoglobinopatía S 
Necrosis cutánea por cumarínicos  Déficit de proteína S y C  Consumo de warfarina 3-10 días previos. Predomina en mujeres obesas predominando en áreas con mayor tejido celular subcutáneo 
Vasculopatía livedoide  Biopsia cutánea  Hialinización en la histología 
    Predominio en la zona maleolar. Cicatrices atróficas, con telangiectasias y pigmentación en los bordes (atrofia blanca) 
Síndrome de Sneddon  Biopsia cutánea  Afectación neurológica, livedo reticular y fenómenos trombóticos 
Émbolos de colesterolBiopsia cutánea  Cristales de colesterol en la histología 
  Antecedentes de cateterismos, angioplastias, angiorradiologías o después de iniciar tratamiento anticoagulante o trombolítico 
Hiperoxaluria primariaBiopsia cutánea  Cristales birrefringentes en la histología 
  Proceso hereditario autosómico recesivo, que causa aumento de la concentración corporal de oxalato cálcico, con la consecuente precipitación de cristales de este producto en las articulaciones, riñón (nefrolitiasis), corazón, ojos y piel 
Fenómeno de Lucio  Sospecha de lepra  Forma reaccional de la lepra lepromatosa difusa no tratada 

El diagnóstico es principalmente clínico. La biopsia cutánea es la prueba de referencia para el diagnóstico de calcifilaxis, aunque no se recomienda realizarla sistemáticamente cuando sospechamos esta enfermedad por riesgo de infección o dificultad de curación de la herida posquirúrgica. Los hallazgos histopatológicos incluyen calcificación de la media de las pequeñas arterias y arteriolas, proliferación de la íntima, trombosis de los pequeños vasos y fibrosis endovascular, necrosis del tejido celular subcutáneo y paniculitis2. No se han encontrados hallazgos de laboratorio específicos de esta enfermedad. Sin embargo, la presencia de un producto fosfocálcico elevado aumenta la sensibilidad para su detección7.

Con respecto a las pruebas de imagen la ecografía puede mostrar focos ecogénicos con sombra acústica posterior sugerentes de calcificaciones. La mamografía modificada puede ayudar al diagnóstico precoz de calcifilaxis. La gammagrafía ósea puede ser de utilidad para la detección de depósitos de calcio en el tejido celular subcutáneo, y así delimitar la extensión de la enfermedad y para valorar la respuesta al tratamiento9.

No existe un protocolo de tratamiento estandarizado. El tratamiento principal se basa en el uso de bifosfonatos y tiosulfato sódico intravenoso. El tiosulfato sódico actúa como antioxidante, vasodilatador produciendo rápido alivio del dolor y como quelante intravascular e intraparenquimatoso de las sales de calcio3. El tiosulfato sódico intravenoso se utiliza a dosis de 25mg justo después de cada sesión de hemodiálisis. Este tratamiento se considera inocuo y de bajo coste. Los efectos adversos más frecuentes son la aparición de náuseas y vómitos, rinorrea o cefalea. El más grave es la acidosis metabólica10.

En la literatura científica únicamente Strazzula et al.11 han descrito el uso de tiosulfato sódico intralesional en 4 pacientes con calcifilaxis.

Aunque son necesarios más estudios para valorar el efecto terapéutico del tiosulfato sódico intralesional, queremos destacar una serie de consideraciones. El tratamiento intralesional fue muy eficaz y rápido en aliviar el dolor isquémico que produce la calcifilaxis. En nuestro caso este tratamiento intralesional condujo a la curación total de las lesiones cutáneas por calcifilaxis, que no conseguimos con el uso intravenoso. Es por esto por lo que consideramos que para casos que no responden al tratamiento estándar intravenoso se podría valorar el papel adyuvante del tiosulfato sódico intralesional. La tolerancia conjunta de ambos fue buena, y aunque el dolor fue la principal limitación, el uso de analgesia previa permitió reducirlo.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
P. Yerram, K. Chaudhary.
Calcific uremic arteriolopathy in end stage renal disease: Pathophysiology and management.
Ochsner J, 14 (2014), pp. 380-385
[2]
M. Hayashi.
Calciphylaxis: Diagnosis and clinical features.
Clin Exp Nephrol, 17 (2013), pp. 498-503
[3]
C. Vedvyas, L.S. Winterfield, R.A. Vleugels.
Calciphylaxis: A systematic review of existing and emerging therapies.
J Am Acad Dermatol, 67 (2012), pp. e253-e260
[4]
C.P. Garcia, E. Roson, G. Peon, M.T. Abalde, C. De La Torre.
Calciphylaxis treated with sodium thiosulfate: report of two cases.
Dermatol Online J, 19 (2013), pp. 19616
[5]
S.U. Nigwekar, M. Wolf, R.H. Sterns, J.K. Hix.
Calciphylaxis from nonuremic causes: A systematic review.
Clin J Am Soc Nephrol, 3 (2008), pp. 1139-1143
[6]
C. Herrero, A. Guilabert, J.M. Mascaró-Galy.
Livedo reticularis de las piernas: metodología de diagnóstico y tratamiento.
Actas Dermosifiliogr, 99 (2008), pp. 598-607
[7]
A. Markova, J. Lester, J. Wang, L. Robinson-Bostom.
Diagnosis of common dermopathies in dialysis patients: A review and update.
Semin Dial, 25 (2012), pp. 408-418
[8]
W.A. Wilmer, C.M. Magro.
Calciphylaxis: Emerging concepts in prevention, diagnosis, and treatment.
Semin Dial, 15 (2002), pp. 172-186
[9]
A.T. Ng, D.H. Peng.
Calciphylaxis.
Dermatol Ther, 24 (2011), pp. 256-262
[10]
E.A. Ross.
Evolution of treatment strategies for calciphylaxis.
Am J Nephrol, 34 (2011), pp. 460-467
[11]
L. Strazzula, S.U. Nigwekar, D. Steele, W. Tsiaras, M. Sise, S. Bis, et al.
Intralesional sodium thiosulfate for the treatment of calciphylaxis.
JAMA Dermatol, 149 (2013), pp. 946-949
Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. y AEDV
Idiomas
Actas Dermo-Sifiliográficas

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
  • Material adicional
Herramientas
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1273])
Material suplementario
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.