Carta científico-clínica
Calcifilaxis tratada con tiosulfato sódico intralesional
Intralesional Sodium Thiosulfate to Treat Calciphylaxis
L. Ossorio-García
, D. Jiménez-Gallo, C. Arjona-Aguilera, M. Linares-Barrios
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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Previamente fue trasplantada renal con rechazo posterior. A la exploración física presentó en los miembros inferiores múltiples úlceras cutáneas con algunas escaras necróticas sobre un fondo de lívedo racemosa y púrpura retiforme, siendo la de mayor tamaño de aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B). Analíticamente destacó hiperparatiroidismo secundario con niveles de paratohormona de 911<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, calcio 10,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (8,2-10,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y fósforo 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,7-4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). El resto del estudio complementario, incluyendo hemograma, bioquímica general, coagulación, serología de virus de la hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana, estudio de hipercoagulabilidad, autoinmunidad, cultivo microbiológico y ecocardiograma fue normal o negativo. La biopsia cutánea fue compatible con calcifilaxis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa firma de consentimiento informado se inició tratamiento compasivo con tiosulfato sódico intralesional 1/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M, infiltrando 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución repartidos por los bordes de las úlceras. Como efecto adverso únicamente presentó dolor durante las infiltraciones, que mejoró con el uso previo de fentanilo oral transmucoso. Tras el primer tratamiento la paciente refirió un alivio rápido del dolor que permitió la retirada del uso de opioides. El tratamiento se repitió mensualmente durante 6 meses, obteniéndose la remisión total de todas las úlceras cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y D). Posteriormente, y como terapia de mantenimiento, se pautó tiosulfato sódico intravenoso después de cada sesión de hemodiálisis. A los 6 meses la paciente volvió a consultas con nuevas lesiones. Por este motivo se realizaron 3 nuevas infiltraciones de tiosulfato sódico mensuales, obteniéndose de nuevo la remisión de las mismas. Actualmente se realizan infiltraciones de forma ocasional, cuando la paciente presenta nueva sintomatología, con un buen control global de la enfermedad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcifilaxis se caracteriza por la aparición de ulceración y necrosis cutánea muy dolorosa, afectando principalmente a pacientes con IRT en hemodiálisis, con una prevalencia estimada entre el 1% y el 4% de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La tasa de mortalidad es alta, siendo la sepsis la principal causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han descrito casos de isquemia de órganos internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis en pacientes con IRT se explican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La calcifilaxis se ha descrito en pacientes sin uremia, relacionándose en estos casos con hiperparatiroidismo primario, procesos malignos, enfermedad hepática en relación con alcoholismo crónico o conectivopatías, denominándose en estos casos arteriopatía calcificante no urémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se manifiesta como un síndrome de livedo racemosa que progresa a púrpura retiforme y necrosis cutánea con formación de úlceras muy dolorosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> describimos el diagnóstico diferencial y estudio de este síndrome clínico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es principalmente clínico. La biopsia cutánea es la prueba de referencia para el diagnóstico de calcifilaxis, aunque no se recomienda realizarla sistemáticamente cuando sospechamos esta enfermedad por riesgo de infección o dificultad de curación de la herida posquirúrgica. Los hallazgos histopatológicos incluyen calcificación de la media de las pequeñas arterias y arteriolas, proliferación de la íntima, trombosis de los pequeños vasos y fibrosis endovascular, necrosis del tejido celular subcutáneo y paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No se han encontrados hallazgos de laboratorio específicos de esta enfermedad. Sin embargo, la presencia de un producto fosfocálcico elevado aumenta la sensibilidad para su detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las pruebas de imagen la ecografía puede mostrar focos ecogénicos con sombra acústica posterior sugerentes de calcificaciones. La mamografía modificada puede ayudar al diagnóstico precoz de calcifilaxis. La gammagrafía ósea puede ser de utilidad para la detección de depósitos de calcio en el tejido celular subcutáneo, y así delimitar la extensión de la enfermedad y para valorar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un protocolo de tratamiento estandarizado. El tratamiento principal se basa en el uso de bifosfonatos y tiosulfato sódico intravenoso. El tiosulfato sódico actúa como antioxidante, vasodilatador produciendo rápido alivio del dolor y como quelante intravascular e intraparenquimatoso de las sales de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tiosulfato sódico intravenoso se utiliza a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg justo después de cada sesión de hemodiálisis. Este tratamiento se considera inocuo y de bajo coste. Los efectos adversos más frecuentes son la aparición de náuseas y vómitos, rinorrea o cefalea. El más grave es la acidosis metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura científica únicamente Strazzula et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han descrito el uso de tiosulfato sódico intralesional en 4 pacientes con calcifilaxis.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son necesarios más estudios para valorar el efecto terapéutico del tiosulfato sódico intralesional, queremos destacar una serie de consideraciones. El tratamiento intralesional fue muy eficaz y rápido en aliviar el dolor isquémico que produce la calcifilaxis. En nuestro caso este tratamiento intralesional condujo a la curación total de las lesiones cutáneas por calcifilaxis, que no conseguimos con el uso intravenoso. Es por esto por lo que consideramos que para casos que no responden al tratamiento estándar intravenoso se podría valorar el papel adyuvante del tiosulfato sódico intralesional. La tolerancia conjunta de ambos fue buena, y aunque el dolor fue la principal limitación, el uso de analgesia previa permitió reducirlo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1350 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 678964 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. 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Curación de las úlceras por calcifilaxis tras tratamiento con tiosulfato sódico intralesional.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 727 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 140393 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia que muestra calcificación de la capa media de los vasos del tejido celular subcutáneo (hematoxilina y eosina, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Producto fosfocálcico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento con vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento con warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit de las proteínas S o C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia/pérdida de peso/malnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fístula arteriovenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1036610.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis en pacientes con enfermedad renal terminal</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Síndrome antifosfolípido</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticardiolipinas IgG y/o IgM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombosis arterial o venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anti-β2 glucoproteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> IgG y/o IgM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abortos de repetición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticoagulante lúpico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crioglobulinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pico monoclonal y/o crioglobulinas muy elevadas en suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Procesos linfoproliferativos de las células B. Predomina la clínica de vasculopatía oclusiva (livedo racemosa/púrpura retiforme) frente a vasculitis (púrpura palpable) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Enfermedades autoinmunes con vasculitis (PAN, PAM, LES, AR, Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener).</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ANA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criterios diagnósticos de la enfermedad autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anti-ADN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anti-ENA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ANCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombofilias. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio de trombofilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes personales o familiares de fenómenos trombóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Coagulación intravascular diseminada</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Púrpura fulminans normalmente secundaria a sepsis. También puede asociarse a traumatismos o complicaciones obstétricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alargamiento de los tiempos de coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frotis de sangre periférica (esquistocitos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento de producto de degradación del fibrinógeno (PDF) y dímero D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mixoma auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecocardiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tumor benigno originado en las células del endotelio y localizado frecuentemente en la aurícula izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Farmacológica (propiltiouracilo, cocaína, levamisol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección de ANCA atípicos en el estudio habitual de ANCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia clínica. En el consumo de cocaína adulterada por levamisol destaca la presencia de púrpura en lóbulos de la oreja y ANCA atípicos tipo elastasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia de células falciformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frotis de sangre periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Forma homocigota de la hemoglobinopatía S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necrosis cutánea por cumarínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Déficit de proteína S y C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consumo de warfarina 3-10 días previos. Predomina en mujeres obesas predominando en áreas con mayor tejido celular subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculopatía livedoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hialinización en la histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predominio en la zona maleolar. Cicatrices atróficas, con telangiectasias y pigmentación en los bordes (atrofia blanca) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de Sneddon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación neurológica, livedo reticular y fenómenos trombóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Émbolos de colesterol</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cristales de colesterol en la histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes de cateterismos, angioplastias, angiorradiologías o después de iniciar tratamiento anticoagulante o trombolítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Hiperoxaluria primaria</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cristales birrefringentes en la histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proceso hereditario autosómico recesivo, que causa aumento de la concentración corporal de oxalato cálcico, con la consecuente precipitación de cristales de este producto en las articulaciones, riñón (nefrolitiasis), corazón, ojos y piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fenómeno de Lucio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de lepra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Forma reaccional de la lepra lepromatosa difusa no tratada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1036611.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio del paciente con sospecha de calcifilaxis y diagnóstico diferencial</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Calcific uremic arteriolopathy in end stage renal disease: Pathophysiology and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2024 Octubre | 162 | 44 | 206 |
| 2024 Septiembre | 194 | 21 | 215 |
| 2024 Agosto | 178 | 55 | 233 |
| 2024 Julio | 180 | 34 | 214 |
| 2024 Junio | 369 | 34 | 403 |
| 2024 Mayo | 198 | 47 | 245 |
| 2024 Abril | 159 | 33 | 192 |
| 2024 Marzo | 118 | 36 | 154 |
| 2024 Febrero | 156 | 40 | 196 |
| 2024 Enero | 128 | 49 | 177 |
| 2023 Diciembre | 99 | 17 | 116 |
| 2023 Noviembre | 150 | 40 | 190 |
| 2023 Octubre | 162 | 39 | 201 |
| 2023 Septiembre | 98 | 29 | 127 |
| 2023 Agosto | 144 | 17 | 161 |
| 2023 Julio | 134 | 44 | 178 |
| 2023 Junio | 110 | 25 | 135 |
| 2023 Mayo | 187 | 27 | 214 |
| 2023 Abril | 172 | 33 | 205 |
| 2023 Marzo | 172 | 26 | 198 |
| 2023 Febrero | 168 | 42 | 210 |
| 2023 Enero | 118 | 32 | 150 |
| 2022 Diciembre | 139 | 43 | 182 |
| 2022 Noviembre | 138 | 37 | 175 |
| 2022 Octubre | 142 | 61 | 203 |
| 2022 Septiembre | 86 | 43 | 129 |
| 2022 Agosto | 107 | 51 | 158 |
| 2022 Julio | 124 | 43 | 167 |
| 2022 Junio | 112 | 28 | 140 |
| 2022 Mayo | 149 | 50 | 199 |
| 2022 Abril | 115 | 35 | 150 |
| 2022 Marzo | 75 | 50 | 125 |
| 2022 Febrero | 94 | 39 | 133 |
| 2022 Enero | 114 | 51 | 165 |
| 2021 Diciembre | 98 | 46 | 144 |
| 2021 Noviembre | 94 | 58 | 152 |
| 2021 Octubre | 111 | 51 | 162 |
| 2021 Septiembre | 73 | 35 | 108 |
| 2021 Agosto | 78 | 38 | 116 |
| 2021 Julio | 54 | 22 | 76 |
| 2021 Junio | 94 | 32 | 126 |
| 2021 Mayo | 70 | 45 | 115 |
| 2021 Abril | 312 | 57 | 369 |
| 2021 Marzo | 135 | 51 | 186 |
| 2021 Febrero | 107 | 33 | 140 |
| 2021 Enero | 89 | 30 | 119 |
| 2020 Diciembre | 55 | 20 | 75 |
| 2020 Noviembre | 77 | 16 | 93 |
| 2020 Octubre | 59 | 32 | 91 |
| 2020 Septiembre | 81 | 30 | 111 |
| 2020 Agosto | 93 | 31 | 124 |
| 2020 Julio | 49 | 24 | 73 |
| 2020 Junio | 71 | 36 | 107 |
| 2020 Mayo | 58 | 29 | 87 |
| 2020 Abril | 42 | 19 | 61 |
| 2020 Marzo | 46 | 26 | 72 |
| 2020 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2020 Enero | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Diciembre | 27 | 2 | 29 |
| 2019 Octubre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Septiembre | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Abril | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Marzo | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Diciembre | 18 | 2 | 20 |
| 2018 Noviembre | 7 | 6 | 13 |
| 2018 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Mayo | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Abril | 1 | 12 | 13 |
| 2018 Marzo | 1 | 4 | 5 |
| 2018 Febrero | 5 | 8 | 13 |
| 2018 Enero | 13 | 11 | 24 |
| 2017 Diciembre | 7 | 4 | 11 |
| 2017 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Octubre | 10 | 7 | 17 |
| 2017 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2017 Agosto | 10 | 6 | 16 |
| 2017 Julio | 3 | 15 | 18 |
| 2017 Junio | 13 | 16 | 29 |
| 2017 Mayo | 5 | 10 | 15 |
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| 2017 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Febrero | 4 | 7 | 11 |
| 2017 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Diciembre | 6 | 6 | 12 |
| 2016 Noviembre | 4 | 9 | 13 |
| 2016 Octubre | 4 | 2 | 6 |
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| 2016 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Julio | 3 | 8 | 11 |
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