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1</a>A&#41;&#46; No se palpaban linfadenopat&#237;as ni hepatoesplenomegalias&#46; El estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; un infiltrado inflamatorio mixto con presencia de linfocitos&#44; histiocitos&#44; algunos macr&#243;fagos y amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> intra y extracelulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Para completar el estudio se practicaron 2 nuevas biopsias&#44; en una la tinci&#243;n Giemsa evidenci&#243; la presencia de amastigotes escasos y en la otra el cultivo fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46; El subtipo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> no pudo ser tipificado&#46; El cultivo de biopsias para micobacterias fue negativo y el micol&#243;gico fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46; La serolog&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> fue de 1&#47;80&#46; En el aspirado de m&#233;dula &#243;sea no se identificaron elementos parasitarios en el Giemsa ni en el cultivo&#46; La ecograf&#237;a abdominal no mostr&#243; organomegalias&#44; y en la anal&#237;tica destac&#243; una leve neutropenia &#40;1&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; y trombocitopenia &#40;127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; sin alteraci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica ni renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de leishmaniasis cut&#225;nea &#40;LC&#41; se suspendi&#243; infliximab y se inici&#243; tratamiento con antimonio pentavalente &#40;AP&#41; intralesional&#44; junto a crioterapia superficial&#46; Durante 2 meses y medio se realizaron un total de 9 sesiones de crioterapia superficial previamente a la infiltraci&#243;n de entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de antimoniato de meglumina &#40;AM&#41;&#44; a intervalos de una a 2 semanas seg&#250;n la tolerancia del paciente &#40;dosis total al final del tratamiento 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Adem&#225;s se indic&#243; itraconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d durante un mes para cubrir la <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> hallada en el cultivo&#46; La &#250;lcera cicatriz&#243; completamente a los 3 meses del tratamiento&#46; Durante 2 a&#241;os y medio&#44; para un mejor control de su artritis&#44; el paciente ha sido tratado con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; abatacept 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes y golimumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes sin observarse la recidiva de la LC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF es una citocina proinflamatoria&#44; implicada tanto en la patog&#233;nesis de enfermedades inflamatorias como en la respuesta inmune a varias infecciones&#44; especialmente contra pat&#243;genos intracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">Leishmanias</span> son protozoos intracelulares obligados de los macr&#243;fagos&#44; y el control de su infecci&#243;n requiere la activaci&#243;n de estas c&#233;lulas y la formaci&#243;n de granulomas&#46; La infecci&#243;n oportunista por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> puede ocurrir por reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente&#44; previamente inadvertida o por primoinfecci&#243;n durante el tratamiento inmunosupresor&#46; De los casos descritos previamente en la literatura de LC o mucocut&#225;nea &#40;LMC&#41; asociada a f&#225;rmacos anti-TNF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#44; 5 estaban recibiendo infliximab y el resto adalimumab en el momento del diagn&#243;stico&#46; No se han hallado casos asociados a etanercept&#46; Todos los pacientes descritos previamente resid&#237;an en zonas de alta prevalencia para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; o hab&#237;an viajado a &#225;reas end&#233;micas&#46; El tratamiento recomendado por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud de primera elecci&#243;n de las LC localizadas &#40;de una a 10 lesiones cut&#225;neas sin evidencia de afectaci&#243;n sist&#233;mica&#41; es el antimonio pentavalente &#40;AP&#41; a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d durante 20 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a la necesidad de aplicar diariamente inyecciones intramusculares&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y los efectos adversos de los antimoniales&#44; muchos pacientes no concluyen el tratamiento&#46; Se consideran alternativas terap&#233;uticas&#58; amfotericina B liposomal&#44; miltefosina&#44; alopurinol&#44; azoles&#44; paramomicina&#44; dapsona o azitromicina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crioterapia asociada a AM intralesional aporta buenos resultados de acuerdo con el trabajo de Asilian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos autores observaron que la asociaci&#243;n de AM intralesional con crioterapia superficial era superior respecto a la crioterapia sola y al AM solo &#40;tasa de curaci&#243;n del 90&#44;9&#44; 57&#44;15 y 55&#44;63&#37; respectivamente&#41;&#46; La inyecci&#243;n intralesional de AM permite reducir la dosis total y los efectos adversos del tratamiento&#46; En nuestro caso optamos por esta opci&#243;n obteniendo un buen resultado&#46; Sin embargo&#44; debemos destacar que nuestro paciente present&#243; efectos secundarios&#44; en forma de taquicardia&#44; cefalea y dolor tor&#225;cico&#44; a pesar de que las dosis fueron inferiores a las que hubiese requerido si se hubiese escogido la v&#237;a intramuscular&#46; Tambi&#233;n debe tenerse en cuenta el efecto terap&#233;utico a&#241;adido del itraconazol&#46; Como conclusi&#243;n&#44; en primer lugar reforzar la importancia de sospechar LC o LV en pacientes tratados con anti-TNF en &#225;reas end&#233;micas para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46; En segundo lugar&#44; considerar la utilidad del tratamiento combinado de crioterapia superficial con AM como una alternativa terap&#233;utica eficaz y menos t&#243;xica que el AM intramuscular&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#47;sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de leishmaniasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF &#40;duraci&#243;n del tratamiento en meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia &#40;a&#241;o de publicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xynos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Schneider et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#44; corticosteroides&#44; infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Balt&#224;-Cruz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#47;V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#176; miltefosina2&#46;&#176; antimoniato de meglubina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mueller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides&#44; metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Franklin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#47;V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hakimi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">38&#47;V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab &#40;0&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticosteroides&#44; metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zanger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gomes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&#44; corticosteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Garc&#237;a-Castro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leflunomida&#44; corticosteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina &#43; crioterapia <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Catal&#224; et al&#46; &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 105. Núm. 7.
Páginas 714-716 (septiembre 2014)
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Páginas 714-716 (septiembre 2014)
Carta científico-clínica
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Leishmaniasis cutánea en un paciente con artritis psoriásica tratado con infliximab: tratamiento con crioterapia y Glucantime® intralesional
Cutaneous leishmaniasis in a patient receiving infliximab for psoriatic arthritis: treatment with cryotherapy and intralesional meglumine antimonate
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A. Catalàa,
Autor para correspondencia
acatala@santpau.cat

Autor para correspondencia.
, M.A. Barnadasa, C. Muñozb, L. Puiga
a Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Microbiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Tabla 1. Casos previamente publicados de leishmaniasis cutánea o mucocutánea asociada a tratamiento con anti-TNF
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Presentamos el caso de un varón de 33 años que nos fue remitido por una úlcera cutánea de un año de evolución, localizada en el pliegue axilar posterior izquierdo. Entre sus antecedentes destacaban hepatitis crónica B en tratamiento con adefovir y artritis psoriásica en tratamiento con leflunomida 20mg/día, prednisona 5mg/día e infliximab 5mg/kg cada 8 semanas desde hacía 2 años. Al examen físico se observaba una placa ulcerada de 9×6cm con algunas pápulas eritemato-descamativas de 1-2mm en la superficie y en la periferia (fig. 1A). No se palpaban linfadenopatías ni hepatoesplenomegalias. El estudio histopatológico mostró un infiltrado inflamatorio mixto con presencia de linfocitos, histiocitos, algunos macrófagos y amastigotes de Leishmania intra y extracelulares (fig. 2). Para completar el estudio se practicaron 2 nuevas biopsias, en una la tinción Giemsa evidenció la presencia de amastigotes escasos y en la otra el cultivo fue positivo para Leishmania. El subtipo de Leishmania no pudo ser tipificado. El cultivo de biopsias para micobacterias fue negativo y el micológico fue positivo para Candida albicans. La serología para Leishmania fue de 1/80. En el aspirado de médula ósea no se identificaron elementos parasitarios en el Giemsa ni en el cultivo. La ecografía abdominal no mostró organomegalias, y en la analítica destacó una leve neutropenia (1,64×109/l) y trombocitopenia (127×109/l) sin alteración de las pruebas de función hepática ni renal.

Figura 1.

Aspecto de las lesiones cutáneas al inicio del tratamiento (A) y al final del tratamiento (B).

(0.24MB).
Figura 2.

En la biopsia obtenida del margen de la úlcera se observa un infiltrado inflamatorio mixto con presencia de linfocitos, histiocitos, algunos macrófagos y amastigotes intra y extracelulares (flechas rojas) (H-E ×40).

(0.26MB).

Con el diagnóstico de leishmaniasis cutánea (LC) se suspendió infliximab y se inició tratamiento con antimonio pentavalente (AP) intralesional, junto a crioterapia superficial. Durante 2 meses y medio se realizaron un total de 9 sesiones de crioterapia superficial previamente a la infiltración de entre 4 y 8ml de antimoniato de meglumina (AM), a intervalos de una a 2 semanas según la tolerancia del paciente (dosis total al final del tratamiento 44ml). Además se indicó itraconazol 100mg/d durante un mes para cubrir la C. albicans hallada en el cultivo. La úlcera cicatrizó completamente a los 3 meses del tratamiento. Durante 2 años y medio, para un mejor control de su artritis, el paciente ha sido tratado con etanercept 50mg/semana, abatacept 750mg/mes y golimumab 50mg/mes sin observarse la recidiva de la LC (fig. 1B).

El TNF es una citocina proinflamatoria, implicada tanto en la patogénesis de enfermedades inflamatorias como en la respuesta inmune a varias infecciones, especialmente contra patógenos intracelulares1. Las Leishmanias son protozoos intracelulares obligados de los macrófagos, y el control de su infección requiere la activación de estas células y la formación de granulomas. La infección oportunista por Leishmania puede ocurrir por reactivación de una infección latente, previamente inadvertida o por primoinfección durante el tratamiento inmunosupresor. De los casos descritos previamente en la literatura de LC o mucocutánea (LMC) asociada a fármacos anti-TNF (tabla 1)1–9, 5 estaban recibiendo infliximab y el resto adalimumab en el momento del diagnóstico. No se han hallado casos asociados a etanercept. Todos los pacientes descritos previamente residían en zonas de alta prevalencia para Leishmania, o habían viajado a áreas endémicas. El tratamiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud de primera elección de las LC localizadas (de una a 10 lesiones cutáneas sin evidencia de afectación sistémica) es el antimonio pentavalente (AP) a dosis de 20mg/kg/d durante 20 días10. Sin embargo, debido a la necesidad de aplicar diariamente inyecciones intramusculares, la duración del tratamiento y los efectos adversos de los antimoniales, muchos pacientes no concluyen el tratamiento. Se consideran alternativas terapéuticas: amfotericina B liposomal, miltefosina, alopurinol, azoles, paramomicina, dapsona o azitromicina.

Tabla 1.

Casos previamente publicados de leishmaniasis cutánea o mucocutánea asociada a tratamiento con anti-TNF

N.° paciente  Edad/sexo  Enfermedad de base  Tipo de leishmaniasis  Anti-TNF (duración del tratamiento en meses)  Otros inmunosupresores  Tratamiento  Referencia (año de publicación) 
55/M  EA  LC  Infliximab (12)  Metotrexato  Amfotericina-B liposomal  Xynos et al.1 (2009) 
51/M  EA  LC  Adalimumab (24)  Metotrexato  Amfotericina-B liposomal  Schneider et al.2 (2009) 
56/M  AR  MC  Adalimumab (2)  Metotrexato, corticosteroides, infliximab  Antimoniato de meglubina  Baltà-Cruz et al.3 (2009) 
31/V  EA  LC  Infliximab (48)  a  1.° miltefosina2.° antimoniato de meglubina  Mueller et al.4 (2009) 
42/M  AR  MC  Adalimumab (2)  Corticosteroides, metotrexato  Amfotericina-B liposomal  Franklin et al.5 (2009) 
50/V  EA  LC  Infliximab (13)  Corticosteroides  Antimoniato de meglubina  Hakimi et al.6 (2010) 
38/V  AR  LC  Infliximab (0,25)  Corticosteroides, metotrexato  Amfotericina-B liposomal  Zanger et al.7 (2011) 
36/M  EA  LC  Adalimumab (12)  Metotrexato  Antimoniato de meglubina  Gomes et al.8 (2012) 
66/M  AR  LC  Infliximab (25)  Metotrexato, corticosteroides  Antimoniato de meglubina  García-Castro et al.9 (2012) 
10  33/V  AP  LC  Infliximab (48)  Leflunomida, corticosteroides  Antimoniato de meglubina + crioterapia +itraconazol  Català et al. (2012) 

AP: artritis psoriásica; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; LC: lesihmanisis cutánea; M: mujer; MC: leshmaniasis mucocutánea; V: varón.

a

Datos no descritos en el artículo.

La crioterapia asociada a AM intralesional aporta buenos resultados de acuerdo con el trabajo de Asilian et al.11. Estos autores observaron que la asociación de AM intralesional con crioterapia superficial era superior respecto a la crioterapia sola y al AM solo (tasa de curación del 90,9, 57,15 y 55,63% respectivamente). La inyección intralesional de AM permite reducir la dosis total y los efectos adversos del tratamiento. En nuestro caso optamos por esta opción obteniendo un buen resultado. Sin embargo, debemos destacar que nuestro paciente presentó efectos secundarios, en forma de taquicardia, cefalea y dolor torácico, a pesar de que las dosis fueron inferiores a las que hubiese requerido si se hubiese escogido la vía intramuscular. También debe tenerse en cuenta el efecto terapéutico añadido del itraconazol. Como conclusión, en primer lugar reforzar la importancia de sospechar LC o LV en pacientes tratados con anti-TNF en áreas endémicas para Leishmania. En segundo lugar, considerar la utilidad del tratamiento combinado de crioterapia superficial con AM como una alternativa terapéutica eficaz y menos tóxica que el AM intramuscular.

Bibliografía
[1]
I.D. Xynos, M.G. Tektonidou, D. Pikazis, N.V. Sipsas.
Leishmaniasis, autoimmune rheumatic disease, and anti-tumor necrosis factor therapy, Europe.
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