Carta científico-clínica
Leishmaniasis cutánea en un paciente con artritis psoriásica tratado con infliximab: tratamiento con crioterapia y Glucantime® intralesional
Cutaneous leishmaniasis in a patient receiving infliximab for psoriatic arthritis: treatment with cryotherapy and intralesional meglumine antimonate
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Entre sus antecedentes destacaban hepatitis crónica B en tratamiento con adefovir y artritis psoriásica en tratamiento con leflunomida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, prednisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e infliximab 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 8 semanas desde hacía 2 años. Al examen físico se observaba una placa ulcerada de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con algunas pápulas eritemato-descamativas de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la superficie y en la periferia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). No se palpaban linfadenopatías ni hepatoesplenomegalias. El estudio histopatológico mostró un infiltrado inflamatorio mixto con presencia de linfocitos, histiocitos, algunos macrófagos y amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> intra y extracelulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Para completar el estudio se practicaron 2 nuevas biopsias, en una la tinción Giemsa evidenció la presencia de amastigotes escasos y en la otra el cultivo fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. El subtipo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> no pudo ser tipificado. El cultivo de biopsias para micobacterias fue negativo y el micológico fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>. La serología para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> fue de 1/80. En el aspirado de médula ósea no se identificaron elementos parasitarios en el Giemsa ni en el cultivo. La ecografía abdominal no mostró organomegalias, y en la analítica destacó una leve neutropenia (1,64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) y trombocitopenia (127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) sin alteración de las pruebas de función hepática ni renal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de leishmaniasis cutánea (LC) se suspendió infliximab y se inició tratamiento con antimonio pentavalente (AP) intralesional, junto a crioterapia superficial. Durante 2 meses y medio se realizaron un total de 9 sesiones de crioterapia superficial previamente a la infiltración de entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de antimoniato de meglumina (AM), a intervalos de una a 2 semanas según la tolerancia del paciente (dosis total al final del tratamiento 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Además se indicó itraconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d durante un mes para cubrir la <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> hallada en el cultivo. La úlcera cicatrizó completamente a los 3 meses del tratamiento. Durante 2 años y medio, para un mejor control de su artritis, el paciente ha sido tratado con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, abatacept 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes y golimumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes sin observarse la recidiva de la LC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF es una citocina proinflamatoria, implicada tanto en la patogénesis de enfermedades inflamatorias como en la respuesta inmune a varias infecciones, especialmente contra patógenos intracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las <span class="elsevierStyleItalic">Leishmanias</span> son protozoos intracelulares obligados de los macrófagos, y el control de su infección requiere la activación de estas células y la formación de granulomas. La infección oportunista por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> puede ocurrir por reactivación de una infección latente, previamente inadvertida o por primoinfección durante el tratamiento inmunosupresor. De los casos descritos previamente en la literatura de LC o mucocutánea (LMC) asociada a fármacos anti-TNF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>, 5 estaban recibiendo infliximab y el resto adalimumab en el momento del diagnóstico. No se han hallado casos asociados a etanercept. Todos los pacientes descritos previamente residían en zonas de alta prevalencia para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, o habían viajado a áreas endémicas. El tratamiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud de primera elección de las LC localizadas (de una a 10 lesiones cutáneas sin evidencia de afectación sistémica) es el antimonio pentavalente (AP) a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d durante 20 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, debido a la necesidad de aplicar diariamente inyecciones intramusculares, la duración del tratamiento y los efectos adversos de los antimoniales, muchos pacientes no concluyen el tratamiento. Se consideran alternativas terapéuticas: amfotericina B liposomal, miltefosina, alopurinol, azoles, paramomicina, dapsona o azitromicina.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crioterapia asociada a AM intralesional aporta buenos resultados de acuerdo con el trabajo de Asilian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos autores observaron que la asociación de AM intralesional con crioterapia superficial era superior respecto a la crioterapia sola y al AM solo (tasa de curación del 90,9, 57,15 y 55,63% respectivamente). La inyección intralesional de AM permite reducir la dosis total y los efectos adversos del tratamiento. En nuestro caso optamos por esta opción obteniendo un buen resultado. Sin embargo, debemos destacar que nuestro paciente presentó efectos secundarios, en forma de taquicardia, cefalea y dolor torácico, a pesar de que las dosis fueron inferiores a las que hubiese requerido si se hubiese escogido la vía intramuscular. También debe tenerse en cuenta el efecto terapéutico añadido del itraconazol. Como conclusión, en primer lugar reforzar la importancia de sospechar LC o LV en pacientes tratados con anti-TNF en áreas endémicas para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. En segundo lugar, considerar la utilidad del tratamiento combinado de crioterapia superficial con AM como una alternativa terapéutica eficaz y menos tóxica que el AM intramuscular.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 252589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto de las lesiones cutáneas al inicio del tratamiento (A) y al final del tratamiento (B).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 719 "Ancho" => 960 "Tamanyo" => 277118 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la biopsia obtenida del margen de la úlcera se observa un infiltrado inflamatorio mixto con presencia de linfocitos, histiocitos, algunos macrófagos y amastigotes intra y extracelulares (flechas rojas) (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AP: artritis psoriásica; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; LC: lesihmanisis cutánea; M: mujer; MC: leshmaniasis mucocutánea; V: varón.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de leishmaniasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF (duración del tratamiento en meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros inmunosupresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia (año de publicación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xynos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schneider et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, corticosteroides, infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baltà-Cruz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.° miltefosina2.° antimoniato de meglubina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mueller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides, metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Franklin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hakimi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab (0,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides, metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amfotericina-B liposomal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zanger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (2011) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gomes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, corticosteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">García-Castro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leflunomida, corticosteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglubina + crioterapia <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Català et al. 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| 2024 Octubre | 75 | 54 | 129 |
| 2024 Septiembre | 65 | 27 | 92 |
| 2024 Agosto | 69 | 76 | 145 |
| 2024 Julio | 71 | 34 | 105 |
| 2024 Junio | 85 | 30 | 115 |
| 2024 Mayo | 71 | 23 | 94 |
| 2024 Abril | 80 | 19 | 99 |
| 2024 Marzo | 65 | 29 | 94 |
| 2024 Febrero | 65 | 25 | 90 |
| 2024 Enero | 41 | 32 | 73 |
| 2023 Diciembre | 59 | 16 | 75 |
| 2023 Noviembre | 53 | 23 | 76 |
| 2023 Octubre | 39 | 20 | 59 |
| 2023 Septiembre | 50 | 26 | 76 |
| 2023 Agosto | 40 | 20 | 60 |
| 2023 Julio | 99 | 39 | 138 |
| 2023 Junio | 48 | 22 | 70 |
| 2023 Mayo | 87 | 43 | 130 |
| 2023 Abril | 49 | 21 | 70 |
| 2023 Marzo | 61 | 24 | 85 |
| 2023 Febrero | 66 | 17 | 83 |
| 2023 Enero | 63 | 30 | 93 |
| 2022 Diciembre | 61 | 27 | 88 |
| 2022 Noviembre | 75 | 43 | 118 |
| 2022 Octubre | 100 | 49 | 149 |
| 2022 Septiembre | 66 | 48 | 114 |
| 2022 Agosto | 70 | 46 | 116 |
| 2022 Julio | 66 | 46 | 112 |
| 2022 Junio | 52 | 34 | 86 |
| 2022 Mayo | 67 | 36 | 103 |
| 2022 Abril | 62 | 49 | 111 |
| 2022 Marzo | 63 | 43 | 106 |
| 2022 Febrero | 46 | 23 | 69 |
| 2022 Enero | 95 | 31 | 126 |
| 2021 Diciembre | 58 | 36 | 94 |
| 2021 Noviembre | 59 | 45 | 104 |
| 2021 Octubre | 55 | 42 | 97 |
| 2021 Septiembre | 74 | 42 | 116 |
| 2021 Agosto | 64 | 25 | 89 |
| 2021 Julio | 62 | 25 | 87 |
| 2021 Junio | 46 | 25 | 71 |
| 2021 Mayo | 50 | 30 | 80 |
| 2021 Abril | 72 | 65 | 137 |
| 2021 Marzo | 51 | 21 | 72 |
| 2021 Febrero | 56 | 24 | 80 |
| 2021 Enero | 41 | 22 | 63 |
| 2020 Diciembre | 45 | 20 | 65 |
| 2020 Noviembre | 42 | 19 | 61 |
| 2020 Octubre | 35 | 12 | 47 |
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| 2020 Agosto | 30 | 15 | 45 |
| 2020 Julio | 22 | 18 | 40 |
| 2020 Junio | 37 | 13 | 50 |
| 2020 Mayo | 18 | 16 | 34 |
| 2020 Abril | 34 | 18 | 52 |
| 2020 Marzo | 28 | 14 | 42 |
| 2020 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2020 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Diciembre | 8 | 5 | 13 |
| 2019 Noviembre | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Octubre | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Septiembre | 0 | 5 | 5 |
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| 2019 Febrero | 4 | 9 | 13 |
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| 2018 Abril | 2 | 16 | 18 |
| 2018 Marzo | 11 | 8 | 19 |
| 2018 Febrero | 106 | 9 | 115 |
| 2018 Enero | 68 | 12 | 80 |
| 2017 Diciembre | 98 | 6 | 104 |
| 2017 Noviembre | 45 | 20 | 65 |
| 2017 Octubre | 38 | 8 | 46 |
| 2017 Septiembre | 36 | 13 | 49 |
| 2017 Agosto | 34 | 18 | 52 |
| 2017 Julio | 21 | 10 | 31 |
| 2017 Junio | 39 | 17 | 56 |
| 2017 Mayo | 32 | 21 | 53 |
| 2017 Abril | 25 | 15 | 40 |
| 2017 Marzo | 29 | 28 | 57 |
| 2017 Febrero | 20 | 24 | 44 |
| 2017 Enero | 24 | 8 | 32 |
| 2016 Diciembre | 36 | 14 | 50 |
| 2016 Noviembre | 41 | 24 | 65 |
| 2016 Octubre | 60 | 49 | 109 |
| 2016 Septiembre | 64 | 23 | 87 |
| 2016 Agosto | 4 | 13 | 17 |
| 2016 Julio | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Mayo | 6 | 4 | 10 |
| 2016 Abril | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Enero | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Noviembre | 20 | 1 | 21 |
| 2015 Octubre | 13 | 1 | 14 |
| 2015 Septiembre | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Agosto | 11 | 2 | 13 |
| 2015 Julio | 38 | 8 | 46 |
| 2015 Junio | 42 | 6 | 48 |
| 2015 Mayo | 39 | 16 | 55 |
| 2015 Abril | 26 | 2 | 28 |
| 2015 Marzo | 28 | 7 | 35 |
| 2015 Febrero | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Enero | 12 | 12 | 24 |
| 2014 Diciembre | 22 | 4 | 26 |
| 2014 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
| 2014 Octubre | 34 | 8 | 42 |
| 2014 Septiembre | 36 | 20 | 56 |
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