Entre los efectos secundarios cutáneos derivados del uso de fármacos en la práctica clínica destacan, por su frecuencia, los provocados por antibióticos. Así, podemos encontrar, por ejemplo, cambios pigmentarios en la piel o mucosas tras el uso de minociclina. Sin embargo, es excepcional relacionar estos cambios con otros antibióticos. Presentamos un caso atípico de un paciente con lesiones negruzcas en miembros inferiores tras iniciar tratamiento con levofloxacino.
Caso clínicoVarón de 72 años con diagnóstico previo de dermatitis pigmentaria purpúrica (DPP) en piernas confirmado con biopsia, que acudió a consulta por oscurecimiento del color de la piel de los miembros inferiores en los últimos 10 meses. El paciente había sido intervenido para colocación de una prótesis de hombro derecho dos años antes y debido a una infección de la misma, estaba recibiendo tratamiento con levofloxacino desde hacía varios meses. Refería que el cambio de la coloración apareció a las pocas semanas del inicio de la medicación. En la exploración física se observó una pigmentación muy llamativa negruzca, grisácea, difuminada, distribuida de forma bilateral y simétrica en cara anterolateral de ambas piernas, desde rodillas hasta dedos, sin afectar a las plantas de los pies (fig. 1). Las mucosas estaban respetadas. Los pulsos a nivel distal estaban conservados y no se objetivaron otros signos de isquemia.
La biopsia mostró un extenso depósito de macrófagos con citoplasma pardo granular, refringente, en la dermis superficial y media y un infiltrado inflamatorio linfocitario focal, con algún hematíe extravasado. La tinción de Perls resultó fuertemente positiva en el interior de los macrófagos (fig. 2a, b). Las tinciones de von Kossa y Fontana Masson fueron negativas.
Se suspendió el tratamiento con levofloxacino y la mejoría de la pigmentación fue llamativa. A los cuatro meses ya presentaba su pigmentación basal (fig. 3).
Discusión
Se ha asociado la toma de quinolonas con determinados efectos secundarios a nivel cutáneo. En concreto, el levofloxacino puede producir casos de fototoxicidad, necrólisis epidérmica tóxica1, síndrome de DRESS2, exantema fijo medicamentoso3 o cuadros de vasculitis leucocitoclástica4, entre otros. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha relacionado el uso de levofloxacino con trastornos pigmentarios.
Hasta ahora, los casos con lesiones similares a las que presenta nuestro paciente se han atribuido prácticamente de forma constante a la minociclina, que puede producir trastornos de pigmentación hasta en el 50% de los casos en tratamientos prolongados5,6. Únicamente hemos encontrado referencias a dos pacientes con lesiones negruzcas y azuladas, muy similares a nuestro caso, con levofloxacino como agente responsable. Uno de ellos tenía también afectados el dorso de las manos, además de las piernas. En ambos casos, la histología fue superponible a la nuestra y mejoraron tras la suspensión de levofloxacino7,8. Existe, además, un caso prácticamente idéntico al nuestro, producido por pefloxacino con reaparición del cuadro tras exposición posterior a norfloxacino9.
El paciente que presentamos tenía una DPP ya diagnosticada previamente que empeoró tras el inicio del tratamiento. No hemos encontrado ningún caso publicado de DPP secundaria al uso de levofloxacino u otras quinolonas que pudiera justificar este empeoramiento. Además, en la biopsia el pigmento de Perls está localizado exclusivamente en el interior de los macrófagos y no en el estroma, como debería esperarse en las DPP. Por ello, creemos que el proceso actual es independiente a su DPP de base y se debe al levofloxacino fundamentalmente.
Consideramos que nuestro caso es interesante porque se asemeja a la pigmentación que ocurre típicamente por minociclina, pero sin serlo. El mecanismo por el cual se producen estos cambios en la piel no está bien dilucidado. En el caso de la minociclina el pigmento de los macrófagos no se sabe con exactitud a qué material corresponde. Dependiendo del tipo de pigmentación (hay descritos tres tipos distintos) a nivel histológico se han observado gránulos dérmicos libres o bien en el interior de los macrófagos que contienen hierro y melanina (tiñéndose con tinción de Perls y/o Masson Fontana, respectivamente). Incluso se ha descrito la tinción positiva con von Kossa (compuestos cálcicos)10. Por lo tanto, se postula que podría corresponder al depósito de metabolitos del medicamento formado por distintos componentes, quelantes de hierro en los melanófagos o también, un posible aumento de la producción de melanina intracelular7. En el caso del levofloxacino existen muy pocos casos como para poder establecer conclusiones. En los dos casos previos y en el nuestro la tinción de Perls resultó positiva y en el caso de Garval et al., también resultó positiva la de Masson Fontana7. En cambio, en el nuestro fue negativa, al igual que la tinción von Kossa (no descrita en ninguna de las publicaciones previas). Sería interesante poder estudiar más casos para poder establecer alguna conclusión al respecto.
ConclusiónPresentamos un caso excepcional de pigmentación llamativa como consecuencia de la toma de levofloxacino. Resaltamos la importancia de considerar los cambios en la medicación habitual de nuestros pacientes a la hora de estudiar posibles lesiones cutáneas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Ángel Fernández Flores, por su interesante aportación al caso y su generosidad.
