CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Hiperpigmentación inducida por levofloxacino
Levofloxacin-Induced Hyperpigmentation
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Presentamos un caso atípico de un paciente con lesiones negruzcas en miembros inferiores tras iniciar tratamiento con levofloxacino.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 72 años con diagnóstico previo de dermatitis pigmentaria purpúrica (DPP) en piernas confirmado con biopsia, que acudió a consulta por oscurecimiento del color de la piel de los miembros inferiores en los últimos 10 meses. El paciente había sido intervenido para colocación de una prótesis de hombro derecho dos años antes y debido a una infección de la misma, estaba recibiendo tratamiento con levofloxacino desde hacía varios meses. Refería que el cambio de la coloración apareció a las pocas semanas del inicio de la medicación. En la exploración física se observó una pigmentación muy llamativa negruzca, grisácea, difuminada, distribuida de forma bilateral y simétrica en cara anterolateral de ambas piernas, desde rodillas hasta dedos, sin afectar a las plantas de los pies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las mucosas estaban respetadas. Los pulsos a nivel distal estaban conservados y no se objetivaron otros signos de isquemia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia mostró un extenso depósito de macrófagos con citoplasma pardo granular, refringente, en la dermis superficial y media y un infiltrado inflamatorio linfocitario focal, con algún hematíe extravasado. La tinción de Perls resultó fuertemente positiva en el interior de los macrófagos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a, b). Las tinciones de von Kossa y Fontana Masson fueron negativas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspendió el tratamiento con levofloxacino y la mejoría de la pigmentación fue llamativa. A los cuatro meses ya presentaba su pigmentación basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha asociado la toma de quinolonas con determinados efectos secundarios a nivel cutáneo. En concreto, el levofloxacino puede producir casos de fototoxicidad, necrólisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, síndrome de DRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, exantema fijo medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o cuadros de vasculitis leucocitoclástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, entre otros. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha relacionado el uso de levofloxacino con trastornos pigmentarios.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora, los casos con lesiones similares a las que presenta nuestro paciente se han atribuido prácticamente de forma constante a la minociclina, que puede producir trastornos de pigmentación hasta en el 50% de los casos en tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Únicamente hemos encontrado referencias a dos pacientes con lesiones negruzcas y azuladas, muy similares a nuestro caso, con levofloxacino como agente responsable. Uno de ellos tenía también afectados el dorso de las manos, además de las piernas. En ambos casos, la histología fue superponible a la nuestra y mejoraron tras la suspensión de levofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Existe, además, un caso prácticamente idéntico al nuestro, producido por pefloxacino con reaparición del cuadro tras exposición posterior a norfloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente que presentamos tenía una DPP ya diagnosticada previamente que empeoró tras el inicio del tratamiento. No hemos encontrado ningún caso publicado de DPP secundaria al uso de levofloxacino u otras quinolonas que pudiera justificar este empeoramiento. Además, en la biopsia el pigmento de Perls está localizado exclusivamente en el interior de los macrófagos y no en el estroma, como debería esperarse en las DPP. Por ello, creemos que el proceso actual es independiente a su DPP de base y se debe al levofloxacino fundamentalmente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que nuestro caso es interesante porque se asemeja a la pigmentación que ocurre típicamente por minociclina, pero sin serlo. El mecanismo por el cual se producen estos cambios en la piel no está bien dilucidado. En el caso de la minociclina el pigmento de los macrófagos no se sabe con exactitud a qué material corresponde. Dependiendo del tipo de pigmentación (hay descritos tres tipos distintos) a nivel histológico se han observado gránulos dérmicos libres o bien en el interior de los macrófagos que contienen hierro y melanina (tiñéndose con tinción de Perls y/o Masson Fontana, respectivamente). Incluso se ha descrito la tinción positiva con von Kossa (compuestos cálcicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por lo tanto, se postula que podría corresponder al depósito de metabolitos del medicamento formado por distintos componentes, quelantes de hierro en los melanófagos o también, un posible aumento de la producción de melanina intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el caso del levofloxacino existen muy pocos casos como para poder establecer conclusiones. En los dos casos previos y en el nuestro la tinción de Perls resultó positiva y en el caso de Garval et al., también resultó positiva la de Masson Fontana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En cambio, en el nuestro fue negativa, al igual que la tinción von Kossa (no descrita en ninguna de las publicaciones previas). Sería interesante poder estudiar más casos para poder establecer alguna conclusión al respecto.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso excepcional de pigmentación llamativa como consecuencia de la toma de levofloxacino. Resaltamos la importancia de considerar los cambios en la medicación habitual de nuestros pacientes a la hora de estudiar posibles lesiones cutáneas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xack428547" "titulo" => "Agradecimientos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 955 "Tamanyo" => 177806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pigmentación negruzca, de bordes irregulares, bilateral y simétrica en cara anterolateral de ambas piernas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 463 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 298524 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) H/E 20 x. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 61 | 9 | 70 |
| 2024 Octubre | 264 | 41 | 305 |
| 2024 Septiembre | 266 | 29 | 295 |
| 2024 Agosto | 246 | 50 | 296 |
| 2024 Julio | 282 | 33 | 315 |
| 2024 Junio | 217 | 29 | 246 |
| 2024 Mayo | 272 | 45 | 317 |
| 2024 Abril | 273 | 26 | 299 |
| 2024 Marzo | 266 | 28 | 294 |
| 2024 Febrero | 294 | 42 | 336 |
| 2024 Enero | 312 | 35 | 347 |
| 2023 Diciembre | 341 | 20 | 361 |
| 2023 Noviembre | 410 | 49 | 459 |
| 2023 Octubre | 412 | 44 | 456 |
| 2023 Septiembre | 314 | 34 | 348 |
| 2023 Agosto | 243 | 26 | 269 |
| 2023 Julio | 225 | 53 | 278 |
| 2023 Junio | 167 | 28 | 195 |
| 2023 Mayo | 260 | 41 | 301 |
| 2023 Abril | 239 | 43 | 282 |
| 2023 Marzo | 314 | 37 | 351 |
| 2023 Febrero | 295 | 23 | 318 |
| 2023 Enero | 275 | 26 | 301 |
| 2022 Diciembre | 215 | 44 | 259 |
| 2022 Noviembre | 213 | 33 | 246 |
| 2022 Octubre | 338 | 45 | 383 |
| 2022 Septiembre | 291 | 53 | 344 |
| 2022 Agosto | 250 | 67 | 317 |
| 2022 Julio | 187 | 49 | 236 |
| 2022 Junio | 292 | 27 | 319 |
| 2022 Mayo | 285 | 41 | 326 |
| 2022 Abril | 281 | 40 | 321 |
| 2022 Marzo | 236 | 54 | 290 |
| 2022 Febrero | 254 | 19 | 273 |
| 2022 Enero | 257 | 32 | 289 |
| 2021 Diciembre | 217 | 37 | 254 |
| 2021 Noviembre | 184 | 41 | 225 |
| 2021 Octubre | 219 | 60 | 279 |
| 2021 Septiembre | 185 | 37 | 222 |
| 2021 Agosto | 225 | 31 | 256 |
| 2021 Julio | 177 | 17 | 194 |
| 2021 Junio | 170 | 31 | 201 |
| 2021 Mayo | 247 | 39 | 286 |
| 2021 Abril | 500 | 71 | 571 |
| 2021 Marzo | 273 | 32 | 305 |
| 2021 Febrero | 221 | 30 | 251 |
| 2021 Enero | 157 | 16 | 173 |
| 2020 Diciembre | 152 | 16 | 168 |
| 2020 Noviembre | 180 | 17 | 197 |
| 2020 Octubre | 77 | 17 | 94 |
| 2020 Septiembre | 166 | 20 | 186 |
| 2020 Agosto | 119 | 28 | 147 |
| 2020 Julio | 118 | 11 | 129 |
| 2020 Junio | 91 | 25 | 116 |
| 2020 Mayo | 80 | 21 | 101 |
| 2020 Abril | 63 | 27 | 90 |
| 2020 Marzo | 52 | 15 | 67 |
| 2020 Febrero | 13 | 10 | 23 |
| 2020 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Diciembre | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2019 Octubre | 73 | 27 | 100 |
| 2019 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
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