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a nuestro hospital por la aparici&#243;n de unas lesiones pruriginosas y dolor predominantes en el miembro inferior izquierdo&#46; Hab&#237;a recibido una sola dosis de la vacuna del virus varicela z&#243;ster &#40;VVZ&#41; a los 15 meses&#46; Durante la exploraci&#243;n se evidenciaron ves&#237;culas agrupadas sobre una base eritematosa&#44; siguiendo una distribuci&#243;n metam&#233;rica en la cara interna del muslo izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; as&#237; como otras lesiones dispersas en el miembro inferior contralateral y en la zona lumbar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se realizaron hemograma y bioqu&#237;mica sangu&#237;neos&#44; cuyos resultados fueron normales salvo una ligera linfopenia &#40;1&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l &#91;valores normales&#58; 2&#44;70-12&#44;60&#93;&#41;&#46; La serolog&#237;a del VVZ objetiv&#243; positividad de IgG anti-VVZ y la PCR de un frotis obtenido de una de las ves&#237;culas fue positiva&#46; Tras tratamiento con aciclovir 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a oral y revisi&#243;n a los 4 d&#237;as se evidenci&#243; una franca mejor&#237;a de las lesiones y del dolor&#44; habiendo desaparecido la alteraci&#243;n en la marcha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1998 se han descrito varios casos de herpes z&#243;ster en ni&#241;os tras la vacunaci&#243;n&#44; utiliz&#225;ndose t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular para diferenciar la cepa salvaje del virus frente a la cepa vacunal &#40;Oka&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada de herpes z&#243;ster en ni&#241;os vacunados var&#237;a ampliamente entre los diversos estudios realizados&#44; situ&#225;ndola entre 262&#44;1&#47;100&#46;000 personas&#47;a&#241;o tras la infecci&#243;n natural&#44; y 93&#44;3&#47;100&#46;000 personas&#40;a&#241;o tras la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Esta incidencia podr&#237;a estar subestimada debido a un infradiagn&#243;stico de esta entidad&#44; asociado a su desconocimiento&#44; a la baja incidencia de herpes z&#243;ster en los ni&#241;os y a la atipia de los casos posvacunales&#46; Se encuentran diferencias cl&#237;nicas en los casos producidos por la cepa vacunal respecto a los producidos por la cepa salvaje&#44; lo que podr&#237;a llevar a una menor frecuencia de consultas entre los primeros&#59; entre estas destacan que los herpes z&#243;ster posvacunales suelen presentarse con lesiones menos dolorosas&#44; m&#225;s peque&#241;as&#44; con menor frecuencia de ves&#237;culas y predominio de dermatomas lumbosacros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nuestro caso&#44; sin embargo se distancia de esta forma de presentaci&#243;n e ilustra la atipia de los mismos al tratarse de un ni&#241;o con lesiones diseminadas y con dolor intenso en la met&#225;mera afectada&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la incidencia de esta complicaci&#243;n se han realizado estudios en ni&#241;os con leucemia&#44; dada su mayor susceptibilidad al desarrollo de herpes z&#243;ster&#44; aunque es importante rese&#241;ar que no se recomienda la vacunaci&#243;n rutinaria de individuos inmunocomprometidos&#44; al tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados&#46; En estos ni&#241;os&#44; la incidencia de herpes z&#243;ster fue 3 veces superior en aquellos que tuvieron infecci&#243;n natural por el virus frente a los vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores que pueden influir en la aparici&#243;n del herpes z&#243;ster posvacunal&#44; la edad de administraci&#243;n de la vacuna podr&#237;a ser relevante&#44; debido a una menor inmunogenicidad a una menor edad&#46; La reactivaci&#243;n del virus Oka resulta m&#225;s frecuente en ni&#241;os vacunados con bajos t&#237;tulos de anticuerpos anti-VVZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos datos concuerdan con la evidencia obtenida de que contraer la infecci&#243;n por varicela en el primer a&#241;o de vida incrementa considerablemente el riesgo de herpes z&#243;ster en la infancia&#46; Esto podr&#237;a explicarse por el bajo nivel de inmunidad cuando la varicela se contrae a una menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tiempo en el que tarda en presentarse el herpes z&#243;ster despu&#233;s del contacto con el virus tambi&#233;n tiene relaci&#243;n con la edad en la que se produce ese contacto&#46; El tiempo medio estimado en los ni&#241;os que padecieron la varicela hasta que desarrollaron el herpes z&#243;ster fue de 4&#44;12 a&#241;os&#44; siendo significativamente menor en aquellos diagnosticados de varicela a una edad menor a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor que parece aumentar el riesgo de herpes z&#243;ster tras la vacunaci&#243;n de varicela es la aparici&#243;n de un exantema tras su administraci&#243;n&#46; De esta forma se ha hallado que el riesgo relativo de que los vacunados desarrollen herpes z&#243;ster es 5&#44;75 veces mayor en ni&#241;os que hab&#237;an desarrollado un exantema asociado a la vacuna&#46; Existe la hip&#243;tesis de que las lesiones en la piel permiten al virus entrar en los nervios cut&#225;neos y establecer una infecci&#243;n latente&#46; La menor incidencia de herpes z&#243;ster posvacunal podr&#237;a deberse a que se trata de una vacuna atenuada&#44; pudiendo tener un menor acceso a los nervios sensoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; presentamos un caso de un ni&#241;o con vacunaci&#243;n incompleta frente al VVZ con herpes z&#243;ster diseminado&#46; A pesar de que esta complicaci&#243;n est&#225; descrita en la literatura&#44; no se ha observado un aumento de su incidencia tras la vacunaci&#243;n&#46; La vacunaci&#243;n incompleta condicion&#243; probablemente un bajo nivel de inmunidad que favoreci&#243; el desarrollo de este cuadro&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 108. Núm. 6.
Páginas 587-588 (julio - agosto 2017)
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Vol. 108. Núm. 6.
Páginas 587-588 (julio - agosto 2017)
Carta científico-clínica
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Herpes zóster diseminado posvacunal en un niño sano
Disseminated Herpes Zoster After Varicella Vaccination in a Healthy Boy
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J.M. Rueda
Autor para correspondencia
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Autor para correspondencia.
, M. Feito-Rodríguez, D. Nieto, R. de Lucas-Laguna
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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El herpes zóster presenta una incidencia de 42 casos por cada 100.000 personas/año, siendo la afectación de niños muy rara. La vacuna de la varicela ofrece una protección del 90% frente a la varicela y cerca del 100% frente a los casos graves1. Inicialmente se esperaba una menor incidencia de herpes zóster tras la inmunización. Sin embargo, el virus vacunal puede causar una infección latente, manifestándose después en forma de herpes zóster. Recientemente, algunos estudios también han demostrado un riesgo significativamente mayor de herpes zóster en niños con infección natural por varicela que en niños vacunados sin historia de varicela2,3.

Caso clínico

Un niño de 6 años de edad acudió a nuestro hospital por la aparición de unas lesiones pruriginosas y dolor predominantes en el miembro inferior izquierdo. Había recibido una sola dosis de la vacuna del virus varicela zóster (VVZ) a los 15 meses. Durante la exploración se evidenciaron vesículas agrupadas sobre una base eritematosa, siguiendo una distribución metamérica en la cara interna del muslo izquierdo (fig. 1), así como otras lesiones dispersas en el miembro inferior contralateral y en la zona lumbar (fig. 2). Se realizaron hemograma y bioquímica sanguíneos, cuyos resultados fueron normales salvo una ligera linfopenia (1,91×103/μl [valores normales: 2,70-12,60]). La serología del VVZ objetivó positividad de IgG anti-VVZ y la PCR de un frotis obtenido de una de las vesículas fue positiva. Tras tratamiento con aciclovir 250mg/m2 cada 8h por vía oral y revisión a los 4 días se evidenció una franca mejoría de las lesiones y del dolor, habiendo desaparecido la alteración en la marcha.

Figura 1.

Vesículas agrupadas en distribución metamérica en muslo izquierdo.

(0.07MB).
Figura 2.

Vesículas dispersas en región dorsal.

(0.06MB).
Discusión

Desde 1998 se han descrito varios casos de herpes zóster en niños tras la vacunación, utilizándose técnicas de biología molecular para diferenciar la cepa salvaje del virus frente a la cepa vacunal (Oka).

La incidencia estimada de herpes zóster en niños vacunados varía ampliamente entre los diversos estudios realizados, situándola entre 262,1/100.000 personas/año tras la infección natural, y 93,3/100.000 personas(año tras la vacunación2,4. Esta incidencia podría estar subestimada debido a un infradiagnóstico de esta entidad, asociado a su desconocimiento, a la baja incidencia de herpes zóster en los niños y a la atipia de los casos posvacunales. Se encuentran diferencias clínicas en los casos producidos por la cepa vacunal respecto a los producidos por la cepa salvaje, lo que podría llevar a una menor frecuencia de consultas entre los primeros; entre estas destacan que los herpes zóster posvacunales suelen presentarse con lesiones menos dolorosas, más pequeñas, con menor frecuencia de vesículas y predominio de dermatomas lumbosacros5. Nuestro caso, sin embargo se distancia de esta forma de presentación e ilustra la atipia de los mismos al tratarse de un niño con lesiones diseminadas y con dolor intenso en la metámera afectada.

Para evaluar la incidencia de esta complicación se han realizado estudios en niños con leucemia, dada su mayor susceptibilidad al desarrollo de herpes zóster, aunque es importante reseñar que no se recomienda la vacunación rutinaria de individuos inmunocomprometidos, al tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados. En estos niños, la incidencia de herpes zóster fue 3 veces superior en aquellos que tuvieron infección natural por el virus frente a los vacunados6.

En cuanto a los factores que pueden influir en la aparición del herpes zóster posvacunal, la edad de administración de la vacuna podría ser relevante, debido a una menor inmunogenicidad a una menor edad. La reactivación del virus Oka resulta más frecuente en niños vacunados con bajos títulos de anticuerpos anti-VVZ7. Estos datos concuerdan con la evidencia obtenida de que contraer la infección por varicela en el primer año de vida incrementa considerablemente el riesgo de herpes zóster en la infancia. Esto podría explicarse por el bajo nivel de inmunidad cuando la varicela se contrae a una menor edad8. El tiempo en el que tarda en presentarse el herpes zóster después del contacto con el virus también tiene relación con la edad en la que se produce ese contacto. El tiempo medio estimado en los niños que padecieron la varicela hasta que desarrollaron el herpes zóster fue de 4,12 años, siendo significativamente menor en aquellos diagnosticados de varicela a una edad menor a los 2 años2.

Un factor que parece aumentar el riesgo de herpes zóster tras la vacunación de varicela es la aparición de un exantema tras su administración. De esta forma se ha hallado que el riesgo relativo de que los vacunados desarrollen herpes zóster es 5,75 veces mayor en niños que habían desarrollado un exantema asociado a la vacuna. Existe la hipótesis de que las lesiones en la piel permiten al virus entrar en los nervios cutáneos y establecer una infección latente. La menor incidencia de herpes zóster posvacunal podría deberse a que se trata de una vacuna atenuada, pudiendo tener un menor acceso a los nervios sensoriales9.

Como conclusión, presentamos un caso de un niño con vacunación incompleta frente al VVZ con herpes zóster diseminado. A pesar de que esta complicación está descrita en la literatura, no se ha observado un aumento de su incidencia tras la vacunación. La vacunación incompleta condicionó probablemente un bajo nivel de inmunidad que favoreció el desarrollo de este cuadro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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