El hemangioma es el tumor benigno más frecuente en la infancia, con una prevalencia en el primer año de vida del 10 al 12%1. Se trata de un tumor de origen vascular que aparece en los primeros meses de vida, diferenciándose dos fases: una fase proliferativa, en la cual se produce un rápido crecimiento en los primeros meses, seguida de una fase lenta involutiva que puede durar años2. Determinadas localizaciones requieren un tratamiento precoz para evitar la aparición de secuelas; este es el caso de la localización periocular, ya que se ha asociado a complicaciones como el desarrollo de ambliopía, astigmatismo asimétrico, proptosis, estrabismo o queratitis por exposición3–5.
Como tratamiento clásico de los hemangiomas se han utilizado fundamentalmente los corticoides sistémicos6. Otras alternativas terapéuticas han sido los corticoides tópicos e intralesionales, laserterapia, cirugía e interferón α1. En el 2008 fue publicado por Léaute–Labréze el tratamiento de los hemangiomas con propanolol7, convirtiéndose en la actualidad en una de las alternativas de mayor efectividad. Recientemente se ha descrito el empleo de timolol para el tratamiento de determinados hemangiomas, obteniéndose buenos resultados3,8–10.
Presentamos el caso de una lactante de 2 meses de edad, con antecedente de parto pretérmino, que a las dos semanas de vida desarrolló en el párpado superior izquierdo un hemangioma infantil focal que llegó a ejercer un importante grado de deprivación visual y una moderada presión sobre el globo ocular (fig. 1). La paciente fue valorada por el Servicio de Oftalmología, quedando descartada cualquier otra patología ocular. Ante la necesidad de tratamiento para evitar complicaciones, y la negativa de los padres a administrar a su hija un tratamiento sistémico, se optó por la aplicación de timolol gel oftalmológico al 0,1%, dos veces al día. La instilación del gel se realizó sobre la conjuntiva palpebral, a través de una ligera eversión del párpado y sobre la superficie externa del hemangioma, seguida de una oclusión sobre el punto nasolacrimal; con esta última maniobra se consigue una mayor actividad local y una menor absorción sistémica.
Los resultados fueron apreciables desde la primera semana de tratamiento, en la que se consiguió una importante y significativa reducción del tamaño del tumor, quedando libre el área pupilar; el componente proliferativo también disminuyó de forma considerable (fig. 2). A los 4 meses de tratamiento el hemangioma había desaparecido casi por completo (fig. 3) sin haber presentado ningún efecto adverso local ni sistémico durante este periodo. La niña no ha presentado recidiva del hemangioma tras 5 meses de haber finalizado el tratamiento.
En la actualidad propranolol administrado por vía oral es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de los hemangiomas2. Sus efectos terapéuticos ocurren a través de mecanismos diversos: efecto vasoconstrictor, disminución de la expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEFG) y del factor de crecimiento de fibroblastos (bFGF)8. Aunque se considera un tratamiento seguro, su empleo se ha relacionado con efectos adversos tales como broncoespasmo, arritmias, bradicardia, hipotensión e hipoglucemia3,4,9. Los corticoides sistémicos han sido tradicionalmente el tratamiento de primera línea de los hemangiomas, pero su uso prolongado se ha asociado a efectos secundarios como hipertensión arterial, glaucoma, miopatía y disminución de la ganancia ponderoestatural6. Otras alternativas terapéuticas como los corticoides intralesionales pueden ocasionar complicaciones como deformación de la morfología palpebral, elevación de la presión intraocular u oclusión de la arteria central de la retina3.
Timolol es un bloqueador beta no cardioselectivo muy similar al propranolol. Disponemos de timolol en diferentes preparados: al 0,5% en solución de colirio3 o en gel8 (timolol gel al 0,5% no está comercializado en nuestro país), y el empleado en nuestro caso, timolol gel al 0,1%. En esta forma de presentación los datos de farmacocinética indican una exposición sistémica casi despreciable, con concentraciones plasmáticas fuera del umbral de cuantificación (nivel de cuantificación QL=0,8ng/ml). No obstante, debemos tener en cuenta las contraindicaciones y efectos adversos de los bloqueadores beta administrados por vía general, aunque rara vez se hayan observado tras su instilación ocular.
Hasta la fecha se han descrito 9 casos de hemangioma palpebral tratados con timolol. El primero en el 2010 por Guo3 y más recientemente la publicación de Khunger, que presenta un hemangioma hemifacial asociado a un síndrome de PHACE9, y la de Nina Ni, que describe una serie de 7 casos10. En todos ellos los resultados han sido satisfactorios, pero tanto en el caso de Guo como en los 7 de Nina Ni la respuesta fue más tardía, a las 4 o 5 semanas de comenzar el tratamiento3,10, quizás porque en nuestra paciente se ha realizado la aplicación también en la superficie conjuntival y en vehículo gel.
En nuestro caso el timolol gel al 0,1% ha demostrado ser un fármaco efectivo y seguro, por lo que consideramos que su uso en determinadas localizaciones, como la región periocular, podría ser una alternativa importante a tener en cuenta cuando el tratamiento sistémico esté contraindicado.
