Las técnicas quirúrgicas actuales para el tratamiento de la obesidad mórbida presentan complicaciones sistémicas importantes. La derivación biliopancreática es un tipo de cirugía bariátrica, mixta restrictiva-malabsortiva, combinando una resección gástrica parcial junto con una anastomosis gastroileal, de modo que la bilis y el jugo pancreático solo se mezclan con los alimentos en los últimos 50cm del intestino delgado. Esto reduce considerablemente la absorción de vitaminas, oligoelementos y ácidos grasos esenciales a largo plazo.
Varón de 46 años de edad, con antecedentes de obesidad, hipertensión y linfadenitis tuberculosa en 2005, e intervenciones de bypass biliopancreático en 1999, fístula anal y dermolipectomía en hipogastrio y flancos, en tratamiento con valsartán, flebotónicos, sulfato ferroso y Dayamineral® (suplemento vitamínico y mineral). Consultó en dermatología en 2012 por lesiones supurativas en las extremidades inferiores que se iniciaron cuando comenzó a perder peso tras la cirugía bariátrica, y que paulatinamente se fueron extendiendo al tronco y a las extremidades superiores. Dos biopsias cutáneas realizadas en 2003 fueron diagnosticadas de foliculitis y forúnculo, respectivamente. Los cultivos microbiológicos para bacterias, hongos y micobacterias fueron repetidamente negativos y diferentes tratamientos antibióticos orales no fueron satisfactorios. A la exploración se observaban lesiones papulosas y tuberosas violáceas, algunas costrosas, localizadas preferentemente en los muslos y en la cara interna de las rodillas, y otras más aisladas en el abdomen y la raíz de las extremidades superiores (fig. 1A). El estudio anatomopatológico reveló la presencia de una marcada hiperqueratosis en los folículos pilosebáceos, dando lugar a formaciones de quistes de queratina. Se observó también un pequeño absceso con restos de colágena fragmentados y presencia de macrófagos y polinucleares neutrófilos. No se observó fragmentación de fibras elásticas (fig. 2). Realizadas técnicas especiales no se observaron hongos ni micobacterias. Ante estos hallazgos se propuso el diagnóstico de frinoderma. El análisis sanguíneo confirmó el déficit de vitamina A 0,15mg/l (0,30-1mg/l), así como de vitamina E 4,9mcg/ml (5-20mcg/ml), vitamina D3 14,18ng/ml (20-32ng/ml), Zn 43ug/dl, hemoglobina 114g/l y hematocrito 34%, por lo que se inició tratamiento oral con vitamina A (1.000UI/día) y E (20mg/día), calcifediol (una ampolla semanal de 3mg/1,5ml), Hidroxil B1, B6 y B12, Dayamineral un comprimido diario, hierro ferroso (80mg/día) y aceite rico en triglicéridos de cadena media. Tras 7 meses de tratamiento las lesiones cutáneas no habían mejorado y los niveles séricos de vitamina A (0,11mg/l), vitamina E (5,1mcg/ml), Zn (52ug/dl), hemoglobina 110g/l y hematocrito 33% seguían siendo bajos, por lo que se añadió hierro intravenoso (500mg de hierro), vitamina A intramuscular (100.000UI/mes) y sulfato de cinc (22,5mg/día) oral. Tres meses más tarde los niveles de vitaminas eran normales (vitamina A 0,38mg/l), no presentaba anemia y a nivel cutáneo solo presentaba hiperpigmentaciones residuales (fig. 1B).
El frinoderma es la dermatosis característica asociada al déficit de vitamina A, vitamina liposoluble implicada en múltiples funciones del organismo. Aunque es común en África y el sureste asiático, el frinoderma es raro en nuestro medio, donde se asocia a cuadros malabsortivos, como la insuficiencia pancreática, la colectomía, la giardiasis crónica o como complicación de la cirugía bariátrica1.
El déficit de vitamina A es muy común en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica y se ha asociado a niveles bajos de prealbúmina, postulándose su medición como un parámetro para valorar la malnutrición calórico-proteica de estos pacientes2.
El frinoderma se caracteriza por la presencia de hiperqueratosis folicular, principalmente localizada en las zonas de extensión de las extremidades, abdomen y espalda, a menudo acompañada de xerosis e hiperpigmentación, además de manifestaciones extracutáneas como la ceguera nocturna. La mayoría de los casos de frinoderma asociados a by-pass biliopancreático publicados presentan lesiones atípicas, más inflamatorias, de mayor tamaño y en diferentes localizaciones, como nuestro paciente3. Es posible que a ello contribuya el déficit de otros muchos oligoelementos esenciales y vitaminas que presentan estos pacientes, más si consideramos que el frinoderma parece no tener una etiología única1. En este sentido se ha descrito la asociación de forunculosis con el déficit de hierro y su mejoría al restaurar los niveles a la normalidad4, algo a considerar en nuestro paciente, teniendo en cuenta que sus primeras biopsias fueron compatibles con esta dermatosis.
Desde el punto de vista clínico el diagnóstico diferencial se debe hacer con otras dermatosis que se han descrito asociadas a la cirugía bariátrica, como el síndrome de dermatosis-artritis, dermatosis neutrofílica atribuida a la formación de inmunocomplejos circulantes producidos por el asa ciega de la derivación5 o la acrodermatitis por déficit de cinc6. Las dermatosis perforantes también fueron consideradas, aunque no han sido comunicadas asociadas a la cirugía bariátrica.
El incremento de la obesidad en la sociedad occidental hace que la cirugía bariátrica vaya en aumento. La conclusión del presente caso es que los pacientes sometidos a este tipo de intervención precisan un seguimiento cercano por parte de un equipo multidisciplinar, conocedor de los riesgos y complicaciones nutricionales, así como de las estrategias terapéuticas adecuadas que el paciente deberá cumplir de por vida.
