Carta científico-clínica
Frinoderma asociado a derivación biliopancreática
Phrynoderma After Biliopancreatic Diversion
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La derivación biliopancreática es un tipo de cirugía bariátrica, mixta restrictiva-malabsortiva, combinando una resección gástrica parcial junto con una anastomosis gastroileal, de modo que la bilis y el jugo pancreático solo se mezclan con los alimentos en los últimos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del intestino delgado. Esto reduce considerablemente la absorción de vitaminas, oligoelementos y ácidos grasos esenciales a largo plazo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 46 años de edad, con antecedentes de obesidad, hipertensión y linfadenitis tuberculosa en 2005, e intervenciones de bypass biliopancreático en 1999, fístula anal y dermolipectomía en hipogastrio y flancos, en tratamiento con valsartán, flebotónicos, sulfato ferroso y Dayamineral<span class="elsevierStyleSup">®</span> (suplemento vitamínico y mineral). Consultó en dermatología en 2012 por lesiones supurativas en las extremidades inferiores que se iniciaron cuando comenzó a perder peso tras la cirugía bariátrica, y que paulatinamente se fueron extendiendo al tronco y a las extremidades superiores. Dos biopsias cutáneas realizadas en 2003 fueron diagnosticadas de foliculitis y forúnculo, respectivamente. Los cultivos microbiológicos para bacterias, hongos y micobacterias fueron repetidamente negativos y diferentes tratamientos antibióticos orales no fueron satisfactorios. A la exploración se observaban lesiones papulosas y tuberosas violáceas, algunas costrosas, localizadas preferentemente en los muslos y en la cara interna de las rodillas, y otras más aisladas en el abdomen y la raíz de las extremidades superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A). El estudio anatomopatológico reveló la presencia de una marcada hiperqueratosis en los folículos pilosebáceos, dando lugar a formaciones de quistes de queratina. Se observó también un pequeño absceso con restos de colágena fragmentados y presencia de macrófagos y polinucleares neutrófilos. No se observó fragmentación de fibras elásticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Realizadas técnicas especiales no se observaron hongos ni micobacterias. Ante estos hallazgos se propuso el diagnóstico de frinoderma. El análisis sanguíneo confirmó el déficit de vitamina A 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (0,30-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), así como de vitamina E 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml (5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml), vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> 14,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (20-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), Zn 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/dl, hemoglobina 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y hematocrito 34%, por lo que se inició tratamiento oral con vitamina A (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día) y E (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), calcifediol (una ampolla semanal de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), Hidroxil B<span class="elsevierStyleInf">1</span>, B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, Dayamineral un comprimido diario, hierro ferroso (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y aceite rico en triglicéridos de cadena media. Tras 7 meses de tratamiento las lesiones cutáneas no habían mejorado y los niveles séricos de vitamina A (0,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), vitamina E (5,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/ml), Zn (52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/dl), hemoglobina 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y hematocrito 33% seguían siendo bajos, por lo que se añadió hierro intravenoso (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro), vitamina A intramuscular (100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/mes) y sulfato de cinc (22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) oral. Tres meses más tarde los niveles de vitaminas eran normales (vitamina A 0,38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), no presentaba anemia y a nivel cutáneo solo presentaba hiperpigmentaciones residuales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El frinoderma es la dermatosis característica asociada al déficit de vitamina A, vitamina liposoluble implicada en múltiples funciones del organismo. Aunque es común en África y el sureste asiático, el frinoderma es raro en nuestro medio, donde se asocia a cuadros malabsortivos, como la insuficiencia pancreática, la colectomía, la giardiasis crónica o como complicación de la cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de vitamina A es muy común en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica y se ha asociado a niveles bajos de prealbúmina, postulándose su medición como un parámetro para valorar la malnutrición calórico-proteica de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El frinoderma se caracteriza por la presencia de hiperqueratosis folicular, principalmente localizada en las zonas de extensión de las extremidades, abdomen y espalda, a menudo acompañada de xerosis e hiperpigmentación, además de manifestaciones extracutáneas como la ceguera nocturna. La mayoría de los casos de frinoderma asociados a by-pass biliopancreático publicados presentan lesiones atípicas, más inflamatorias, de mayor tamaño y en diferentes localizaciones, como nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es posible que a ello contribuya el déficit de otros muchos oligoelementos esenciales y vitaminas que presentan estos pacientes, más si consideramos que el frinoderma parece no tener una etiología única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este sentido se ha descrito la asociación de forunculosis con el déficit de hierro y su mejoría al restaurar los niveles a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, algo a considerar en nuestro paciente, teniendo en cuenta que sus primeras biopsias fueron compatibles con esta dermatosis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista clínico el diagnóstico diferencial se debe hacer con otras dermatosis que se han descrito asociadas a la cirugía bariátrica, como el síndrome de dermatosis-artritis, dermatosis neutrofílica atribuida a la formación de inmunocomplejos circulantes producidos por el asa ciega de la derivación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o la acrodermatitis por déficit de cinc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las dermatosis perforantes también fueron consideradas, aunque no han sido comunicadas asociadas a la cirugía bariátrica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la obesidad en la sociedad occidental hace que la cirugía bariátrica vaya en aumento. La conclusión del presente caso es que los pacientes sometidos a este tipo de intervención precisan un seguimiento cercano por parte de un equipo multidisciplinar, conocedor de los riesgos y complicaciones nutricionales, así como de las estrategias terapéuticas adecuadas que el paciente deberá cumplir de por vida.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 598 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 171364 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Lesiones supurativas, papulosas, tuberosas violáceas y algunas costrosas. B. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 5 | 11 |
| 2024 Octubre | 58 | 41 | 99 |
| 2024 Septiembre | 53 | 43 | 96 |
| 2024 Agosto | 51 | 80 | 131 |
| 2024 Julio | 75 | 40 | 115 |
| 2024 Junio | 80 | 53 | 133 |
| 2024 Mayo | 67 | 44 | 111 |
| 2024 Abril | 79 | 39 | 118 |
| 2024 Marzo | 55 | 44 | 99 |
| 2024 Febrero | 36 | 35 | 71 |
| 2024 Enero | 45 | 15 | 60 |
| 2023 Diciembre | 49 | 22 | 71 |
| 2023 Noviembre | 49 | 25 | 74 |
| 2023 Octubre | 48 | 28 | 76 |
| 2023 Septiembre | 51 | 27 | 78 |
| 2023 Agosto | 46 | 21 | 67 |
| 2023 Julio | 63 | 33 | 96 |
| 2023 Junio | 50 | 29 | 79 |
| 2023 Mayo | 63 | 25 | 88 |
| 2023 Abril | 43 | 26 | 69 |
| 2023 Marzo | 83 | 29 | 112 |
| 2023 Febrero | 57 | 29 | 86 |
| 2023 Enero | 32 | 43 | 75 |
| 2022 Diciembre | 51 | 26 | 77 |
| 2022 Noviembre | 58 | 40 | 98 |
| 2022 Octubre | 68 | 57 | 125 |
| 2022 Septiembre | 110 | 61 | 171 |
| 2022 Agosto | 106 | 53 | 159 |
| 2022 Julio | 61 | 51 | 112 |
| 2022 Junio | 41 | 38 | 79 |
| 2022 Mayo | 28 | 43 | 71 |
| 2022 Abril | 77 | 58 | 135 |
| 2022 Marzo | 70 | 55 | 125 |
| 2022 Febrero | 42 | 55 | 97 |
| 2022 Enero | 43 | 47 | 90 |
| 2021 Diciembre | 40 | 49 | 89 |
| 2021 Noviembre | 46 | 48 | 94 |
| 2021 Octubre | 37 | 60 | 97 |
| 2021 Septiembre | 38 | 44 | 82 |
| 2021 Agosto | 29 | 31 | 60 |
| 2021 Julio | 17 | 41 | 58 |
| 2021 Junio | 30 | 48 | 78 |
| 2021 Mayo | 39 | 37 | 76 |
| 2021 Abril | 73 | 100 | 173 |
| 2021 Marzo | 51 | 49 | 100 |
| 2021 Febrero | 48 | 60 | 108 |
| 2021 Enero | 31 | 36 | 67 |
| 2020 Diciembre | 45 | 34 | 79 |
| 2020 Noviembre | 23 | 20 | 43 |
| 2020 Octubre | 25 | 19 | 44 |
| 2020 Septiembre | 42 | 14 | 56 |
| 2020 Agosto | 18 | 25 | 43 |
| 2020 Julio | 27 | 21 | 48 |
| 2020 Junio | 40 | 36 | 76 |
| 2020 Mayo | 32 | 30 | 62 |
| 2020 Abril | 35 | 32 | 67 |
| 2020 Marzo | 29 | 42 | 71 |
| 2020 Febrero | 11 | 2 | 13 |
| 2020 Enero | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Diciembre | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Septiembre | 5 | 10 | 15 |
| 2019 Agosto | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Julio | 5 | 19 | 24 |
| 2019 Junio | 4 | 25 | 29 |
| 2019 Mayo | 6 | 75 | 81 |
| 2019 Abril | 4 | 61 | 65 |
| 2019 Marzo | 1 | 11 | 12 |
| 2019 Febrero | 27 | 10 | 37 |
| 2019 Enero | 3 | 7 | 10 |
| 2018 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
| 2018 Octubre | 2 | 15 | 17 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Julio | 2 | 7 | 9 |
| 2018 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Abril | 2 | 10 | 12 |
| 2018 Marzo | 27 | 3 | 30 |
| 2018 Febrero | 71 | 13 | 84 |
| 2018 Enero | 64 | 17 | 81 |
| 2017 Diciembre | 114 | 11 | 125 |
| 2017 Noviembre | 47 | 16 | 63 |
| 2017 Octubre | 43 | 6 | 49 |
| 2017 Septiembre | 46 | 15 | 61 |
| 2017 Agosto | 30 | 4 | 34 |
| 2017 Julio | 41 | 16 | 57 |
| 2017 Junio | 40 | 15 | 55 |
| 2017 Mayo | 40 | 17 | 57 |
| 2017 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Diciembre | 12 | 4 | 16 |
| 2016 Noviembre | 9 | 15 | 24 |
| 2016 Octubre | 11 | 19 | 30 |
| 2016 Septiembre | 0 | 17 | 17 |
| 2016 Agosto | 1 | 25 | 26 |
| 2016 Julio | 12 | 5 | 17 |
| 2016 Junio | 18 | 9 | 27 |
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| 2016 Marzo | 10 | 4 | 14 |
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| 2016 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2015 Diciembre | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Noviembre | 8 | 8 | 16 |
| 2015 Octubre | 0 | 7 | 7 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2015 Julio | 20 | 6 | 26 |
| 2015 Junio | 11 | 6 | 17 |
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