La alopecia androgénica (AGA) se caracteriza por una progresiva miniaturización de los folículos pilosos bajo un determinado influjo hormonal en individuos genéticamente predispuestos1. Es la forma más prevalente de alopecia, tanto en hombres como en mujeres, aunque con diferente patrón de pérdida de cabello y diferente prevalencia. Es un trastorno dependiente de la edad y se estima que afecta a un 70% de varones caucásicos a lo largo de su vida2. En mujeres la prevalencia varía del 30-50% según las series2–4.

Se trata de una entidad progresiva sin tratamiento, con una tasa anual de disminución de la densidad capilar del 6%5. A pesar de ello, solo 2 tratamientos tienen indicación aprobada en nuestro país para la AGA masculina (MAGA): minoxidil tópico y finasterida oral; y únicamente minoxidil tópico para la AGA femenina (FAGA). No obstante, es habitual la utilización de otras muchas terapias fuera de indicación, lo que provoca una gran variabilidad en el manejo de estos pacientes.

El objetivo de este trabajo fue describir los hábitos de prescripción de los dermatólogos en España en MAGA y FAGA. Los objetivos secundarios fueron describir la frecuencia relativa de AGA frente a otros tipos de alopecia en la consulta del dermatólogo y evaluar las diferencias de prescripción en el ámbito público frente al ámbito privado.

Se diseñó un estudio descriptivo transversal mediante cuestionarios digitales autocumplimentados por dermatólogos que ejercieran en España mediante el sistema «Formularios de Google» (ver material suplementario) Se preguntó sobre el ámbito de consulta de los pacientes con alopecia, la prevalencia de AGA frente a otras formas de alopecia, la distribución en grupos poblacionales de los pacientes con AGA (hombres/ mujeres premenopáusicas/mujeres posmenopáusicas) y las alternativas terapéuticas utilizadas en cada grupo. Se preguntó específicamente por minoxidil tópico, finasterida oral, finasterida tópica, dutasterida oral, anticonceptivos orales, acetato de ciproterona y otros antiandrógenos orales en mujeres (flutamida, espironolactona, finasterida, dutasterida), plasma rico en plaquetas (PRP), láser de baja potencia (LLLT), nutricosméticos y trasplante capilar. En cuanto a este último, se investigó específicamente si los dermatólogos realizaban trasplante capilar a sus pacientes. Se utilizó el programa SPSS v.24 para el análisis estadístico. La comparación de proporciones entre diferentes grupos se realizó con el test de Chi-cuadrado con corrección de Yates cuando fue necesario. Los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Se incluyeron un total de 241 cuestionarios. De ellos, 209 fueron cumplimentados por adjuntos (86,7%) y 32 por residentes (13,7%). Del total de adjuntos, 18 de ellos (12%) manejaban a los pacientes en una Unidad monográfica de Tricología, mientras que el resto manejaba a los pacientes en una consulta general.

Respecto al ámbito de trabajo en que los dermatólogos veían a sus pacientes con AGA, 58 de ellos (24%) lo hacían en la actividad pública, 51 (21%) en la actividad privada y 132 (55%) en ambas. El origen geográfico de los cuestionarios abarcó las siguientes comunidades autónomas: Madrid (24%), Andalucía (19%), Galicia (10%), Murcia (9,1%), Baleares (9%), Cataluña (5%), y otras (<5%): Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla y León, Ceuta, Comunidad Valenciana, Extremadura, Canarias, La Rioja, Navarra, País Vasco y Asturias.

La AGA constituyó la causa más frecuente de consulta (fig. 1) tanto en el ámbito público como en el privado (38% de las consultas), frente al efluvio telógeno (24%), alopecia areata (14%), alopecia frontal fibrosante (10%), liquen plano pilar (3%), foliculitis decalvante (3%), alopecia lúpica (2%) y otras formas de alopecia (5%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los motivos de consulta en la actividad pública frente la privada para: AGA (31 vs. 42%; p=0,026), alopecia areata (18 vs. 10%; p=0,002) y alopecia frontal fibrosante (13 vs. 7%; p<0,001).

Figura 1.

Orden de frecuencia de las diferentes formas de alopecia en la consulta del dermatólogo. AFF: alopecia frontal fibrosante; AGA: alopecia androgenética; FD: foliculitis decalvante; LPP: liquen plano pilar.

(0.08MB).

En cuanto a los pacientes que consultaron por AGA, el 57% fueron mujeres mientras que el 43% fueron varones. Del 57% de mujeres, 31% eran mujeres posmenopáusicas y 26% eran mujeres premenopáusicas (fig. 2). A nivel estadístico, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el ámbito público frente el privado.

Figura 2.

Frecuencia de alopecia androgénica masculina (MAGA), femenina premenopáusica (FAGA-Pre) y femenina posmenopáusica (FAGA-Post) en la consulta del dermatólogo.

(0.05MB).

Respecto a los hábitos de prescripción para MAGA (fig. 3), los tratamientos más utilizados fueron: minoxidil tópico (98%), finasterida oral (96%), nutricosméticos (44%), finasterida tópica (37%), dutasterida oral (33%), PRP (14%) y LLLT (8%). Hubo diferencias estadísticamente significativas entre prescripción pública vs. privada para finasterida tópica (29 vs. 59%; p=0,001), dutasterida oral (19 vs. 39%; p<0,034), LLLT (5 vs. 12%; p=0,012) y PRP (2 vs. 25%; p<0,001).

Figura 3.

Frecuencia de utilización de cada tratamiento en pacientes con alopecia androgénica masculina (barra tonos violeta: actividad pública, barra tonos naranja: actividad privada, línea: media).

(0.15MB).

Para FAGA premenopáusica (fig. 4), los tratamientos más utilizados fueron: minoxidil tópico (98%), anticonceptivos orales (81%), nutricosméticos (72%), acetato de ciproterona (58%), finasterida oral (39%), finasterida tópica (39%), espironolactona (27%), PRP (20%), dutasterida oral (20%), flutamida oral (18%) y LLLT (7%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre prescripción pública vs. privada para finasterida tópica (29 vs. 47%; p=0,002), flutamida oral (9 vs. 24%; p<0,001), finasterida oral (26 vs. 45%; p<0,001), dutasterida oral (3 vs. 16%; p<0,001), LLLT (3 vs. 14%; p<0,001), PRP (3 vs. 37%; p<0,001) y nutricosméticos (66 vs. 80%; p=0,034).

Figura 4.

Frecuencia de utilización de cada tratamiento en pacientes con alopecia androgénica femenina premenopáusica (barra tonos violeta: actividad pública, barra tonos naranja: actividad privada, línea: media).

(0.18MB).

En 4 a FAGA posmenopáusica (fig. 5), los tratamientos más utilizados fueron: minoxidil tópico (98%), finasterida oral (84%), nutricosméticos (68%), finasterida tópica (50%), dutasterida oral (35%), PRP (21%), espironolactona (16%), acetato de ciproterona (16%), flutamida oral (9%) y LLLT (9%). Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre prescripción pública vs. privada para finasterida oral (67 vs. 86%; p<0,001), dutasterida oral (22 vs. 41%; p<0,001), LLLT (5 vs. 16%; p<0,001), PRP (5 vs. 33%; p<0,001) y nutricosméticos (60 vs. 80%; p<0,001).

Figura 5.

Frecuencia de utilización de cada tratamiento en pacientes con alopecia androgénica femenina posmenopáusica (barra tonos violeta: actividad pública, barra tonos naranja: actividad privada, línea: media).

(0.19MB).

Respecto al tratamiento quirúrgico con trasplante capilar, tan solo el 3,7% de los dermatólogos encuestados operaba a sus propios pacientes, mientras que el 96,3% los derivaba para que otro doctor realizara la intervención.

El presente estudio describe de forma actualizada los hábitos de prescripción de los dermatólogos españoles en AGA. En primer lugar, se confirma que la AGA sigue siendo la causa más frecuente de consulta en tricología, seguida del efluvio telógeno, la alopecia areata y la alopecia frontal fibrosante. La alopecia cicatricial más frecuente en nuestro estudio fue la alopecia frontal fibrosante, confirmando el llamativo aumento de su incidencia que sugerían estudios previos6. Los pacientes diagnosticados con AGA sufren un significativo deterioro en su calidad de vida. La pérdida de cabello puede afectar a la autoestima y conducir a la depresión7. La afectación de la calidad de vida y la elevada incidencia de AGA influyen en que sea la causa más frecuente de consulta en tricología.

En cuanto a la distribución por géneros de los pacientes con AGA, encontramos porcentajes acorde a lo publicado en ocasiones anteriores, siendo el 43% varones, el 31% mujeres posmenopáusicas y el 26% mujeres premenopáusicas2.

En contraste con la alta prevalencia de AGA, las opciones terapéuticas aprobadas son limitadas. Minoxidil tópico y finasterida oral son los agentes terapéuticos más ampliamente estudiados para el tratamiento de MAGA. Ambos fármacos han demostrado eficacia y alta tolerabilidad en ensayos aleatorizados controlados con placebo8,9, apoyando su posición como agentes de primera línea. En este sentido, la mayoría de los dermatólogos encuestados reconoció al minoxidil tópico como el fármaco más frecuentemente prescrito tanto para MAGA como FAGA premenopáusica y posmenopáusica (fig. 6).

Figura 6.

Varón de 28 años con MAGA y tratamiento con dutasterida 0,5mg/día y minoxidil 5% en aplicación nocturna. A. Pretratamiento. B. 12 meses postratamiento.

(0.2MB).

En cuanto a los fármacos antiandrógenos, se confirma la utilización de finasterida oral como fármaco de primera línea en MAGA. Sin embargo, a pesar de su descrita mayor efectividad10–14, la prescripción de dutasterida oral no se encuentra entre los primeros puestos. La creencia de una mayor probabilidad de efectos adversos sexuales –rebatida en la actualidad por un metaanálisis–15 seguramente influya en esta baja prescripción de dutasterida oral en pacientes que se podrían beneficiar de su mayor efectividad.

Hasta el momento solamente se ha publicado un estudio que compare la eficacia de los fármacos antiandrógenos para el tratamiento de FAGA premenopáusica, aunque ha sido criticado por su elevado riesgo de sesgos16. Se encontró que la flutamida a una dosis de 250mg diaria durante un año proporcionó una modesta mejoría de la alopecia, mientras que el acetato de ciproterona 50mg y la finasterida 5mg no fueron considerados efectivos. En nuestro estudio, sin embargo, encontramos que el acetato de ciproterona fue el fármaco antiandrógeno oral más frecuentemente utilizado en FAGA premenopáusica, seguido de finasterida, espironolactona, dutasterida y flutamida oral. Cabe destacar que poco tiempo después de la recogida de datos del presente estudio, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó una nota informativa del desarrollo de casos graves de hepatotoxicidad asociados con el uso fuera de indicación de flutamida oral, desaconsejando por tanto su uso17.

Por otro lado, llama la atención la elevada frecuencia de prescripción tanto en MAGA como en FAGA de nutricosméticos. Aunque de dudosa efectividad terapéutica18, se utilizan en monoterapia o como coadyuvantes para incrementar la adhesión del paciente a los tratamientos médicos.

Encontramos además la creciente prescripción de 2 nuevas terapias para AGA: finasterida tópica y LLLT, tanto en MAGA como en FAGA10. El LLLT es una terapia lumínica emergente. En una reciente revisión19 sobre su efectividad en MAGA, FAGA, alopecia areata y alopecia inducida por quimioterapia, que incluyó 21 estudios, se mostró como una opción terapéutica en pacientes con MAGA y FAGA sin respuesta o no candidatos a tratamientos de primera línea. A pesar de ser una terapia cuya efectividad está avalada por diversos estudios científicos20–22, aún está por definir el protocolo terapéutico óptimo, así como la intensidad y duración de la terapia.

Asimismo, encontramos diferencias significativas entre los hábitos de prescripción en el sector público frente al privado. En líneas generales, finasterida tópica, dutasterida oral, PRP y LLLT se utilizaron especialmente en el ámbito privado. Esta diferencia seguramente sea debida al mayor coste para el paciente asociado a estos nuevos tratamientos. En cuanto al PRP, un reciente un metaanálisis23 muestra resultados positivos en pacientes con AGA, sobre todo en casos más leves o de corta evolución, independientemente de la edad o el género del paciente.

Finalmente, llama la atención que tan solo el 3,7% de los dermatólogos opera a sus pacientes de trasplante capilar. Este dato puede ser debido a varias circunstancias como el limitado conocimiento de estas técnicas durante el periodo formativo del dermatólogo o al aumento de centros que ofertan la realización de trasplante capilar por otros especialistas médicos. El valor añadido que el paciente obtiene cuando es el dermatólogo el cirujano que realiza la intervención de trasplante capilar ha sido motivo de discusión en un artículo previo24.

Nuestro estudio pone de manifiesto la variabilidad que existe en el manejo clínico de los pacientes con AGA. Una guía terapéutica para prescripción en AGA podría ayudar a mejorar este escenario y permitir que los pacientes se beneficiasen de las terapias con mayor evidencia científica en su tratamiento.

En cuanto a las limitaciones del estudio, en el cuestionario no se incluyeron algunos tratamiento novedosos para AGA, como el minoxidil oral (Sinclair, comunicación personal) o las microinyecciones de dutasterida25, no se realizó un cálculo previo del tamaño muestral y no se controló la difusión de la encuesta para poder establecer el porcentaje de respuesta. Asimismo, los resultados se basan en las respuestas de los dermatólogos encuestados, por lo que podría existir cierto sesgo de memoria.

Los tratamientos más utilizados por los dermatólogos en España para MAGA y FAGA en mujeres posmenopáusicas fueron el minoxidil tópico, la finasterida oral y los nutricosméticos, mientras que en FAGA premenopáusica fueron el minoxidil tópico, los anticonceptivos orales y los nutricosméticos. La AGA fue la causa más frecuente de consulta tricológica, seguida del efluvio telógeno, la alopecia areata y la alopecia frontal fibrosante. El tratamiento con finasterida tópica, dutasterida oral, PRP y LLLT se utilizó con mayor frecuencia en el ámbito privado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.