En el año 2006 Kossard eta al. presentaron el término «dermatitis urticante» (DU) para describir un patrón de reacción cutánea histopatológica con un variado espectro clínico. Se caracteriza, principalmente, por la presencia de pápulas o placas urticantes, eritematosas, pruriginosas y lesiones eczematosas1. Las muestras de las biopsias de áreas urticantes en la DU revelan un estrato córneo normal, una espongiosis mínima y un infiltrado linfocitario perivascular dérmico papilar con eosinófilos (con o sin neutrófilos)1 (fig. 1). El presente estudio observacional descriptivo analiza los hallazgos clínicos e histológicos de 6 pacientes con un diagnóstico sugestivo de dermatitis urticante (DU) atendidos en una Unidad Especializada en Eczemas del Servicio de Dermatología de un hospital terciario en 2015 y 2016. Los datos correspondientes a la epidemiología, comorbilidades, presentación clínica, sospecha clínica inicial, pruebas diagnósticas, diagnóstico final, duración de la enfermedad en el momento del diagnóstico, período de seguimiento, tratamiento y evolución pueden consultarse en la tabla 1.

Figura 1.

Epidermis normal e infiltrado perivascular linfocitario denso con abundantes eosinófilos. Unión dermoepidérmica preservada (tinción hematoxilina-eosina, ampliación original ×20).

(0.17MB).

La media de edad cuando comenzó la DU estuvo en torno a los 70 años (rango 45-88). Ninguno de los pacientes tenía antecedentes personales ni familiares de atopia, urticaria, ni de ninguna otra enfermedad de la piel. Todos ellos refirieron prurito y todos los exámenes físicos confirmaron la presencia de pápulas o placas urticantes y signos de dermatitis (fig. 2a). Cuatro pacientes presentaban dermografismo (fig. 2b). La sospecha clínica inicial incluyó, principalmente, DU, urticaria espontánea crónica (UEC), penfigoide ampolloso y eczema. Otras entidades clínicas en el diagnóstico diferencial fueron reacciones farmacológicas, urticaria-vasculitis, escabiosis y dermatitis herpetiforme.

Figura 2.

a: Pápulas eritematosas excoriadas en la espalda de un paciente; b: dermografismo confirmado utilizando el dermografómetro Fric Test® en la espalda de un paciente con lesiones de prurigo en diferentes fases.

(0.13MB).

Los resultados de las pruebas diagnósticas posibilitaron el diagnóstico final en todos los casos (UEC en 3 pacientes, reacción farmacológica en 2 y síndrome de Schnitzler en un paciente). El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico final fue de 7 meses (rango 3-13 meses) y la duración del seguimiento 11,3 meses (rango 5-20 meses). El tratamiento inicial de todos los pacientes incluyó antihistamínicos orales y corticosteroides. Solo se observó una mejoría en 2 pacientes, ambos diagnosticados, más adelante, de UEC. Salvo uno todos los pacientes respondieron bien al tratamiento dirigido una vez se hubo llegado al diagnóstico definitivo.

La DU no representa ningún trastorno en particular, más bien se trata de un grupo de enfermedades cutáneas que comparten manifestaciones clínicas e histológicas similares. En muchos pacientes con sospecha clínica de dermatitis urticante puede llegarse a la correlación clínico-patológica a través de una acertada valoración diagnóstica2, aunque esto puede llevar varios meses. Los patólogos también han utilizado el término «patrón de reacción de hipersensibilidad dérmica», a pesar de que no se ha podido establecer una correlación clínica ni histológica1,3. En esta serie, todos los casos representaron inicialmente un desafío diagnóstico, porque no pudieron ser clasificados dentro de ningún trastorno inflamatorio en concreto. En última instancia todos los pacientes recibieron un diagnóstico final, siendo la UEC el diagnóstico más frecuente, seguido de las reacciones farmacológicas. Son resultados que difieren de los del estudio de Kossard et al., en el que las asociaciones clínicas más frecuentes fueron el eczema y las reacciones farmacológicas1. Por otro lado, Hannon et al. descubrieron que el 47% de los casos de su serie fueron de origen idiopático2. Algunas pistas histológicas podrían ser de utilidad a la hora de definir un diagnóstico más específico2, sobre todo, si se obtienen en fases más tempranas de la enfermedad, cuando las lesiones son más edematosas y se encuentran menos excoriadas. La presencia de espongiosis favorece el diagnóstico de eczemas y su ausencia sugiere que las lesiones son secundarias a una reacción farmacológica o a un cuadro de urticaria1. Hay que tener en cuenta que la dermatitis urticante podría ser la expresión inicial del penfigoide ampolloso1,2, por lo que habría que llevar a cabo un estudio de inmunofluorescencia directa.

La DU suele afectar a pacientes ancianos, sobre todo mujeres2,4. En casos de DU sospechosos de estar inducidos por fármacos, descubrir el agente causal puede ser difícil, ya que muchos pacientes están polimedicados. En estos pacientes las lesiones tienen una apariencia polimorfa, y presentan características de urticaria y dermatitis simultánea o concomitantemente4. Las lesiones eczematosas podrían deberse, en parte, al uso de remedios caseros para aliviar el prurito. En nuestro estudio observamos dermografismo en algunos pacientes en el examen físico. Aunque el dermografismo es propio de enfermedades como las reacciones farmacológicas, la escabiosis y, sobre todo, la UEC, también puede ser una pista importante en el diagnóstico de la DU.

La patofisiología de la DU podría incluir una involucrar una reacción del linfocito T helper 2 (Th2), que precede al perfil citoquínico de una respuesta predominante del linfocito T helper 1 (Th1), tal y como ocurre con la dermatitis atópica1,5. Esto resulta en la producción de interleucina (IL) 4, IL-5 e IL-10, capaces, todas ellas, de inducir eosinofilia y reacciones urticantes5.

Los tratamientos más habituales de la DU incluyen antihistamínicos orales, corticosteroides tópicos y sistémicos, radiación ultravioleta B de banda estrecha e inhibidores tópicos de la calcineurina, normalmente con resultados poco satisfactorios1,2,4. Según algunos informes otros agentes terapéuticos tales como ciclosporinas, mofetil micofenolato, azatioprina, dapsona e hidroxiurea han dado buenos resultados3,6.

En conclusión, la DU es una manifestación común de diferentes enfermedades de la piel que parecen compartir mecanismos patofisiológicos similares. Tras la valoración exhaustiva de la información obtenida en la anamnesis, en el estudio histopatológico y otras pruebas complementarias, puede obtenerse un diagnóstico final. La detección de dermografismo en la exploración física puede ser una pista que contribuya al diagnóstico de la DU, aunque este hallazgo no debe considerarse un signo específico de ninguna afección en concreto. En nuestra opinión, la DU es un término útil para describir un proceso patogénico cutáneo que afecta fundamentalmente a ancianos, cuyas características clínicas remedan varias enfermedades de la piel, por lo que en muchas ocasiones solo puede realizarse un diagnóstico definitivo tras un periodo largo de seguimiento.