Carta científico-clínica
Dermatitis urticante. Un patrón de reacción cutánea
Urticarial Dermatitis. A Cutaneous Reaction Pattern
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Se caracteriza, principalmente, por la presencia de pápulas o placas urticantes, eritematosas, pruriginosas y lesiones eczematosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las muestras de las biopsias de áreas urticantes en la DU revelan un estrato córneo normal, una espongiosis mínima y un infiltrado linfocitario perivascular dérmico papilar con eosinófilos (con o sin neutrófilos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El presente estudio observacional descriptivo analiza los hallazgos clínicos e histológicos de 6 pacientes con un diagnóstico sugestivo de dermatitis urticante (DU) atendidos en una Unidad Especializada en Eczemas del Servicio de Dermatología de un hospital terciario en 2015 y 2016. Los datos correspondientes a la epidemiología, comorbilidades, presentación clínica, sospecha clínica inicial, pruebas diagnósticas, diagnóstico final, duración de la enfermedad en el momento del diagnóstico, período de seguimiento, tratamiento y evolución pueden consultarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad cuando comenzó la DU estuvo en torno a los 70 años (rango 45-88). Ninguno de los pacientes tenía antecedentes personales ni familiares de atopia, urticaria, ni de ninguna otra enfermedad de la piel. Todos ellos refirieron prurito y todos los exámenes físicos confirmaron la presencia de pápulas o placas urticantes y signos de dermatitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a). Cuatro pacientes presentaban dermografismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b). La sospecha clínica inicial incluyó, principalmente, DU, urticaria espontánea crónica (UEC), penfigoide ampolloso y eczema. Otras entidades clínicas en el diagnóstico diferencial fueron reacciones farmacológicas, urticaria-vasculitis, escabiosis y dermatitis herpetiforme.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las pruebas diagnósticas posibilitaron el diagnóstico final en todos los casos (UEC en 3 pacientes, reacción farmacológica en 2 y síndrome de Schnitzler en un paciente). El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico final fue de 7 meses (rango 3-13 meses) y la duración del seguimiento 11,3 meses (rango 5-20 meses). El tratamiento inicial de todos los pacientes incluyó antihistamínicos orales y corticosteroides. Solo se observó una mejoría en 2 pacientes, ambos diagnosticados, más adelante, de UEC. Salvo uno todos los pacientes respondieron bien al tratamiento dirigido una vez se hubo llegado al diagnóstico definitivo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DU no representa ningún trastorno en particular, más bien se trata de un grupo de enfermedades cutáneas que comparten manifestaciones clínicas e histológicas similares. En muchos pacientes con sospecha clínica de dermatitis urticante puede llegarse a la correlación clínico-patológica a través de una acertada valoración diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque esto puede llevar varios meses. Los patólogos también han utilizado el término «patrón de reacción de hipersensibilidad dérmica», a pesar de que no se ha podido establecer una correlación clínica ni histológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. En esta serie, todos los casos representaron inicialmente un desafío diagnóstico, porque no pudieron ser clasificados dentro de ningún trastorno inflamatorio en concreto. En última instancia todos los pacientes recibieron un diagnóstico final, siendo la UEC el diagnóstico más frecuente, seguido de las reacciones farmacológicas. Son resultados que difieren de los del estudio de Kossard et al., en el que las asociaciones clínicas más frecuentes fueron el eczema y las reacciones farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, Hannon et al. descubrieron que el 47% de los casos de su serie fueron de origen idiopático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Algunas pistas histológicas podrían ser de utilidad a la hora de definir un diagnóstico más específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sobre todo, si se obtienen en fases más tempranas de la enfermedad, cuando las lesiones son más edematosas y se encuentran menos excoriadas. La presencia de espongiosis favorece el diagnóstico de eczemas y su ausencia sugiere que las lesiones son secundarias a una reacción farmacológica o a un cuadro de urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay que tener en cuenta que la dermatitis urticante podría ser la expresión inicial del penfigoide ampolloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, por lo que habría que llevar a cabo un estudio de inmunofluorescencia directa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DU suele afectar a pacientes ancianos, sobre todo mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En casos de DU sospechosos de estar inducidos por fármacos, descubrir el agente causal puede ser difícil, ya que muchos pacientes están polimedicados. En estos pacientes las lesiones tienen una apariencia polimorfa, y presentan características de urticaria y dermatitis simultánea o concomitantemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las lesiones eczematosas podrían deberse, en parte, al uso de remedios caseros para aliviar el prurito. En nuestro estudio observamos dermografismo en algunos pacientes en el examen físico. Aunque el dermografismo es propio de enfermedades como las reacciones farmacológicas, la escabiosis y, sobre todo, la UEC, también puede ser una pista importante en el diagnóstico de la DU.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patofisiología de la DU podría incluir una involucrar una reacción del linfocito T helper 2 (Th2), que precede al perfil citoquínico de una respuesta predominante del linfocito T helper 1 (Th1), tal y como ocurre con la dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Esto resulta en la producción de interleucina (IL) 4, IL-5 e IL-10, capaces, todas ellas, de inducir eosinofilia y reacciones urticantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos más habituales de la DU incluyen antihistamínicos orales, corticosteroides tópicos y sistémicos, radiación ultravioleta B de banda estrecha e inhibidores tópicos de la calcineurina, normalmente con resultados poco satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>. Según algunos informes otros agentes terapéuticos tales como ciclosporinas, mofetil micofenolato, azatioprina, dapsona e hidroxiurea han dado buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la DU es una manifestación común de diferentes enfermedades de la piel que parecen compartir mecanismos patofisiológicos similares. Tras la valoración exhaustiva de la información obtenida en la anamnesis, en el estudio histopatológico y otras pruebas complementarias, puede obtenerse un diagnóstico final. La detección de dermografismo en la exploración física puede ser una pista que contribuya al diagnóstico de la DU, aunque este hallazgo no debe considerarse un signo específico de ninguna afección en concreto. En nuestra opinión, la DU es un término útil para describir un proceso patogénico cutáneo que afecta fundamentalmente a ancianos, cuyas características clínicas remedan varias enfermedades de la piel, por lo que en muchas ocasiones solo puede realizarse un diagnóstico definitivo tras un periodo largo de seguimiento.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 686 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 176662 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Epidermis normal e infiltrado perivascular linfocitario denso con abundantes eosinófilos. 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AO: antihistamínicos orales; AS: análisis de sangre; CO: corticosteroides orales; CT: corticosteroides tópicos; DM: diabetes mellitus; DU: dermatitis urticante; FG: filtrado glomerular; HBP: hiperplasia benigna de próstata; ID: inmunofluorescencia directa; MTX: metotrexato; MW: macroglobulinemia de Waldenström; PA: penfigoide ampolloso; RF: reacción farmacológica; RSC: recuento sanguíneo completo; UEC: urticaria espontánea crónica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM<br>Dislipidemia<br>Hipertensión esencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dislipidemia<br>DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM<br>HBP<br>Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM<br>Osteoporosis<br>MW<br>Teratoma ovárico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermografismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sospecha clínica inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escabiosis<br>Eczema<br>PA<br>DU<br>UEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PA<br>Eczema<br>DU<br>UEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DU<br>UEC<br>Urticaria-vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatitis de contacto alérgica<br>DU<br>PA<br>RF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escabiosis<br>Eczema<br>UEC<br>Dermatitis herpetiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UEC<br>Urticaria-vasculitisRF<br>PA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epidermis normal.<br>Infiltrado linfocitario perivascular superficial dérmico y eosinofílico con eosinófilos<br>ID– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paraqueratosis focal, espongiosis eosinofílica a leve y pobre vacuolización de la membrana basal Infiltrado linfocitario perivascular, superficial. Infiltrado linfocitario y eosinofílico intersticial<br>ID – \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epidermis normal<br>Infiltrado linfocitario perivascular superficial dérmico y eosinofílico con eosinófilos intersticiales<br><br>ID– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epidermis normal<br>Infiltrado eosinofílico y linfocitario dérmico perivascularsuperficial e intersticial<br>ID– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epidermis normal<br>Infiltrado eosinofílico y linfocitario dérmico perivascular superficial con eosinófilos intersticiales<br>ID– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epidermis normal<br>Edema dérmico leve, infiltrado neutrofílico y linfocitario perivascular superficial e intersticial sin eosinófilos. Sin signos de vasculitis<br>ID– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras pruebas diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AS: IgE (260 UI/mL),<br>eosinófilos 0,86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prueba epicutánea: negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AS:<br>normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AS: glucosa 195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, FG 52, RSC normal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diagnóstico final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DU: RF secundaria al vildagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UEC<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UEC<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DU: RF secundaria a la silodosina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UEC<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Schnitzler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Permetrina<br>AO<br>CO<br>CT<br>MTX<br>Vildagliptina interrumpida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AO<br>CO<br>CT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AO<br>CO<br>AINE interrumpidos<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AO<br>CO<br>CT<br>Silodosina interrumpida<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Permetrina<br>AO<br>CO<br>CT<br>Montelukast Omalizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AO<br>CO<br>CT<br>MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mala<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evolución de la enfermedad aldiagnóstico (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1914565.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos descriptivos: características de los pacientes, presentación clínica y tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Defining urticarial dermatitis. A subset of dermal hypersensitivity reaction pattern" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Kossard" 1 => "I. Hamann" 2 => "B. Wilkinson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2006" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "34" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Urticarial dermatitis: Clinical features, diagnostic evaluation, and etiologic associations in a series of 146 patients at Mayo Clinic (2006-2012)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G.R. Hannon" 1 => "D.A. Wetter" 2 => "L.E. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 32 | 16 | 48 |
| 2024 Octubre | 286 | 92 | 378 |
| 2024 Septiembre | 256 | 57 | 313 |
| 2024 Agosto | 323 | 68 | 391 |
| 2024 Julio | 293 | 63 | 356 |
| 2024 Junio | 231 | 45 | 276 |
| 2024 Mayo | 251 | 51 | 302 |
| 2024 Abril | 212 | 62 | 274 |
| 2024 Marzo | 206 | 45 | 251 |
| 2024 Febrero | 289 | 53 | 342 |
| 2024 Enero | 361 | 39 | 400 |
| 2023 Diciembre | 267 | 37 | 304 |
| 2023 Noviembre | 301 | 44 | 345 |
| 2023 Octubre | 412 | 37 | 449 |
| 2023 Septiembre | 376 | 51 | 427 |
| 2023 Agosto | 214 | 27 | 241 |
| 2023 Julio | 352 | 56 | 408 |
| 2023 Junio | 268 | 50 | 318 |
| 2023 Mayo | 257 | 42 | 299 |
| 2023 Abril | 209 | 33 | 242 |
| 2023 Marzo | 290 | 41 | 331 |
| 2023 Febrero | 242 | 40 | 282 |
| 2023 Enero | 203 | 41 | 244 |
| 2022 Diciembre | 176 | 50 | 226 |
| 2022 Noviembre | 275 | 34 | 309 |
| 2022 Octubre | 245 | 45 | 290 |
| 2022 Septiembre | 219 | 75 | 294 |
| 2022 Agosto | 255 | 53 | 308 |
| 2022 Julio | 214 | 51 | 265 |
| 2022 Junio | 178 | 54 | 232 |
| 2022 Mayo | 192 | 55 | 247 |
| 2022 Abril | 118 | 38 | 156 |
| 2022 Marzo | 112 | 43 | 155 |
| 2022 Febrero | 119 | 31 | 150 |
| 2022 Enero | 145 | 48 | 193 |
| 2021 Diciembre | 143 | 55 | 198 |
| 2021 Noviembre | 129 | 46 | 175 |
| 2021 Octubre | 170 | 101 | 271 |
| 2021 Septiembre | 431 | 59 | 490 |
| 2021 Agosto | 206 | 75 | 281 |
| 2021 Julio | 150 | 53 | 203 |
| 2021 Junio | 137 | 32 | 169 |
| 2021 Mayo | 138 | 51 | 189 |
| 2021 Abril | 272 | 74 | 346 |
| 2021 Marzo | 151 | 63 | 214 |
| 2021 Febrero | 105 | 29 | 134 |
| 2021 Enero | 76 | 27 | 103 |
| 2020 Diciembre | 79 | 19 | 98 |
| 2020 Noviembre | 64 | 28 | 92 |
| 2020 Octubre | 65 | 15 | 80 |
| 2020 Septiembre | 61 | 26 | 87 |
| 2020 Agosto | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Julio | 50 | 14 | 64 |
| 2020 Junio | 63 | 30 | 93 |
| 2020 Mayo | 48 | 22 | 70 |
| 2020 Abril | 33 | 17 | 50 |
| 2020 Marzo | 57 | 15 | 72 |
| 2020 Febrero | 9 | 4 | 13 |
| 2020 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Diciembre | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Julio | 17 | 8 | 25 |
| 2019 Junio | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Mayo | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Abril | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Marzo | 9 | 8 | 17 |
| 2019 Febrero | 120 | 6 | 126 |
| 2019 Enero | 33 | 4 | 37 |
| 2018 Diciembre | 43 | 28 | 71 |
| 2018 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Octubre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Septiembre | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Abril | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Marzo | 0 | 2 | 2 |
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