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Su utilizaci&#243;n m&#225;s conocida es en perfumes comerciales y colonias&#46; Adem&#225;s&#44; por sus propiedades olorosas y por su capacidad de enmascaramiento del olor&#44; se encuentran ampliamente distribuidas en productos cosm&#233;ticos&#44; de limpieza dom&#233;stica&#44; industriales&#44; medicamentos t&#243;picos&#44; productos de aromaterapia&#44; incluso en algunos alimentos o especias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto hace que evitar el contacto con dichos al&#233;rgenos se convierta en una tarea dif&#237;cil para los pacientes sensibilizados a fragancias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os tanto las instituciones oficiales como la industria han tomado conciencia del problema que supone la alergia a fragancias y se han producido importantes cambios en la legislaci&#243;n&#46; Hasta hace unos a&#241;os los fabricantes no estaban obligados a especificar los compuestos qu&#237;micos considerados fragancias que conten&#237;a el producto&#46; Los pacientes al&#233;rgicos a fragancias deb&#237;an evitar cualquier producto de higiene y dom&#233;stico que contuviese fragancias en su composici&#243;n&#44; lo que supon&#237;a una notable limitaci&#243;n si se tiene en cuenta la amplia distribuci&#243;n de estas sustancias&#46; La regulaci&#243;n europea actual obliga a la declaraci&#243;n obligatoria de 26 fragancias reconocidas como al&#233;rgenos de contacto en las etiquetas de productos cosm&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a> y dom&#233;sticos desde 2005&#46; Este cambio en la legislaci&#243;n marca un punto de inflexi&#243;n en el manejo de los pacientes con alergia a fragancias&#46; Esta circunstancia permite que los pacientes ya no est&#233;n limitados a usar productos libres de perfume&#44; sino que se les recomiende evitar &#250;nicamente los productos que contengan la fragancia o fragancias a las que son al&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;11</span></a>&#46; Por todo esto&#44; tiene mayor inter&#233;s la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas con una serie espec&#237;fica de fragancias en aquellos pacientes que hayan presentado una reacci&#243;n positiva a algunos de los marcadores de fragancias de la bater&#237;a est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este art&#237;culo es realizar una actualizaci&#243;n en la dermatitis de contacto al&#233;rgica a fragancias&#46; Revisamos las principales fuentes de exposici&#243;n y las manifestaciones cl&#237;nicas habituales&#44; y proponemos un protocolo de diagn&#243;stico y manejo terap&#233;utico de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conceptos y legislaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n explicamos algunas de las definiciones que es necesario conocer para entender los siguientes apartados de la revisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; realizamos una puesta al d&#237;a de la legislaci&#243;n actual en cuanto a la informaci&#243;n que deben llevar los productos de su contenido en fragancias&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragancia &#40;seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">International Fragrance Association</span> &#91;IFRA&#93;&#41;&#58; cualquier ingrediente b&#225;sico usado en la fabricaci&#243;n o manufactura de materiales por sus propiedades olorosas&#44; de mejora del olor o de mezcla<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Pueden ser extractos naturales o compuestos qu&#237;micos sint&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragancia natural&#58; fragancia obtenida de la naturaleza&#44; en su gran mayor&#237;a de origen bot&#225;nico que puede estar presente en flores&#44; hojas&#44; tallos&#44; corteza&#44; frutos o cualquier parte de la planta y que se extrae mediante diferentes t&#233;cnicas como la destilaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">enfleurage</span> &#40;procedimiento extractivo de disoluci&#243;n&#41;&#44; maceraci&#243;n&#44; etc&#46; Existen pocas excepciones de algunos productos animales&#44; como el almizcle obtenido del ciervo&#46; Un extracto natural puede componerse de unos pocos ingredientes o puede ser una composici&#243;n compleja de numerosos ingredientes diferentes&#44; unos mayores y otros menores&#44; que son responsables de la complejidad del olor &#40;por ejemplo aceites esenciales y b&#225;lsamos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragancia sint&#233;tica&#58; son compuestos qu&#237;micos simples bien definidos con un olor simple&#44; no obtenidos directamente de la naturaleza&#44; sino sintetizados de manera artificial en un laboratorio&#46; Hoy en d&#237;a son los m&#225;s usados por razones de coste&#44; pureza&#44; compatibilidad y control de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfume&#58; es una composici&#243;n creativa o producto compuesto por unas 10 hasta 300 fragancias&#44; generalmente diluidas con etanol formando una soluci&#243;n alcoh&#243;lica&#46; La creaci&#243;n de un perfume o &#171;perfumer&#237;a&#187; es un arte de origen ancestral&#44; que consiste en la selecci&#243;n deliberada y cuantificaci&#243;n de ingredientes para crear una composici&#243;n con unas caracter&#237;sticas olorosas espec&#237;ficas que hagan a un producto atractivo al sentido del olfato<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragancia de enmascaramiento&#58; aquellas fragancias utilizadas sobre todo en productos cosm&#233;ticos y medicamentos t&#243;picos etiquetados como inodoros&#44; que sirven para enmascarar olores desagradables de las sustancias qu&#237;micas que son los principios activos del producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;lsamo&#58; sustancia arom&#225;tica&#44; l&#237;quida y casi transparente en el momento en que&#44; por incisi&#243;n&#44; se obtiene de ciertos &#225;rboles&#44; pero que va espes&#225;ndose y tomando color a medida que&#44; por la acci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; los aceites esenciales que contiene se transforman en resina y en &#225;cido benzoico y cin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceites esenciales&#58; sustancias arom&#225;ticas extra&#237;das de muchas plantas diferentes&#44; un peque&#241;o n&#250;mero de animales o sintetizadas a partir de carb&#243;n o petr&#243;leo&#46; Est&#225;n constituidos qu&#237;micamente por terpenoides y fenilpropanoides&#44; compuestos que son vol&#225;tiles&#46; Los m&#233;todos de extracci&#243;n de aceites esenciales incluyen la destilaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">enfleurage</span>&#44; extracci&#243;n con solventes&#44; extracci&#243;n por prensado y por fluidos supercr&#237;ticos&#46; La aromaterapia consiste en la utilizaci&#243;n de aceites esenciales&#44; t&#243;picamente o por inhalaci&#243;n&#44; para promover el bienestar f&#237;sico y psicol&#243;gico&#46; Su uso est&#225; muy extendido y es un sector en auge en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Legislaci&#243;n y seguridad&#58; existen dos importantes organizaciones para la regulaci&#243;n del uso de fragancias por la industria&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Research Institute of Fragance Materials</span> &#40;RIFM&#41; se fund&#243; en 1966 en Estados Unidos con el objetivo de generar&#44; evaluar y distribuir datos cient&#237;ficos sobre la utilizaci&#243;n de fragancias en productos de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En 1973 se cre&#243; la IFRA que se encarga&#44; a partir de estos datos&#44; de vigilar la seguridad en el uso de fragancias y de la creaci&#243;n de c&#243;digos y gu&#237;as de actuaci&#243;n para la industria&#44; haciendo recomendaciones para limitar o prohibir el uso de determinadas sustancias&#44; adem&#225;s de testar nuevas fragancias para descartar toxicidad antes de su salida al mercado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; A pesar de la tarea llevada a cabo por estas instituciones la industria de este sector ha mantenido ocultos durante muchos a&#241;os los ingredientes utilizados en sus productos&#46; En 2003 La Uni&#243;n Europea &#40;EU&#41;&#44; de acuerdo con la s&#233;ptima Enmienda de la Directiva Europea de Cosm&#233;tica&#44; design&#243; 26 fragancias de declaraci&#243;n obligatoria <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#44; entre las que se incluyen todas las presentes en las mezclas de fragancias <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> que se utilizan en las pruebas epicut&#225;neas&#44; en la etiqueta de productos cosm&#233;ticos cuando presentan 10 o m&#225;s partes por mill&#243;n &#40;ppm&#41; en aquellos que no se retiran y 100 o m&#225;s ppm en los productos que se aclaran tras su aplicaci&#243;n en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Unos meses m&#225;s tarde se aplic&#243; la misma medida para productos de uso dom&#233;stico&#44; como detergentes y similares&#46; En 2005 se comenz&#243; a aplicar en Espa&#241;a tras la publicaci&#243;n del Real Decreto 209&#47;2005 &#40;BOE 26 de febrero de 2005&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; en general&#44; se respeta la legislaci&#243;n en lo referente a los cosm&#233;ticos&#44; pero en lo tocante a los productos de uso dom&#233;stico la aplicaci&#243;n es m&#225;s deficiente&#46; Esta medida&#44; aunque adecuada&#44; no parece suficiente&#44; ya que se han realizado varios estudios en pa&#237;ses europeos que indican la necesidad de revisar y hacer modificaciones en esta lista de 26 al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> por el reconocimiento de nuevas fragancias como causantes de eczema de contacto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuentes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sociedad actual la exposici&#243;n a fragancias en la mayor&#237;a de las personas se produce diariamente y proviene de muchas y variadas fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La exposici&#243;n puede ser como usuario o en el puesto de trabajo&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Usuario</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente de fragancias a la que nos exponemos con mayor frecuencia como usuarios son los cosm&#233;ticos&#44; donde se pueden englobar los perfumes comerciales&#44; colonias y productos de higiene de todo tipo&#46; Pero las fragancias son al&#233;rgenos omnipresentes y se encuentran adem&#225;s en productos dom&#233;sticos&#44; medicamentos&#44; incluso alimentos&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cosm&#233;ticos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fragancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> son la causa m&#225;s frecuente de alergia a cosm&#233;ticos&#44; por delante de los conservantes&#46; Los perfumes comerciales y colonias son los productos con la concentraci&#243;n m&#225;s alta en fragancias con un 20-30&#37; y 4&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18</span></a>&#44; adem&#225;s un solo perfume puede contener de 10 a 300 fragancias distintas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se realiz&#243; un estudio que analiz&#243; la composici&#243;n de 10 perfumes prestigiosos y se observ&#243; que conten&#237;an una media de 5 al&#233;rgenos de los presentes en la mezcla de fragancias <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; mientras que en aquellos perfumes de aparici&#243;n m&#225;s reciente solo se encontr&#243; una media de 2&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esto podr&#237;a explicarse por la concienciaci&#243;n por parte de la industria del problema que supone la alergia a fragancias&#46; Los al&#233;rgenos que conten&#237;an m&#225;s frecuentemente los perfumes fueron hidroxicitronelal y geraniol&#59; el menos encontrado fue &#945;-amilcinamal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fragancias tambi&#233;n pueden estar presentes en champ&#250;s&#44; acondicionadores&#44; jabones&#44; desodorantes&#44; toallitas h&#250;medas&#44; aceites corporales&#44; cremas hidratantes&#44; productos de maquillaje&#44; etc&#46; Yazar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> analizaron 206 productos cosm&#233;ticos comercializados &#40;champ&#250;s&#44; acondicionadores&#44; gel y toallitas&#41;&#44; excluyendo perfumes y colonias&#44; y encontraron fragancias en el 90&#37; de ellos&#46; Las m&#225;s comunes fueron linalool &#40;38&#37;&#41;&#44; hexilcinamal &#40;32&#37;&#41;&#44; butilfenilmetilpropional &#40;29&#37;&#41;&#44; limonene &#40;28&#37;&#41; y citronellol &#40;20&#37;&#41;&#46; Se ha comprobado que los cosm&#233;ticos de ni&#241;os contienen menos fragancias reconocidas como al&#233;rgenos y en menor concentraci&#243;n que los dirigidos a la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Heisterberg et al&#46; han encontrado que las fuentes que m&#225;s frecuentemente se asocian con alergia a fragancias son los desodorantes&#44; incluso por delante de las colonias y perfumes&#46; Esto podr&#237;a explicarse por ser una zona sometida a oclusi&#243;n y por la presencia de fol&#237;culos pilosos que permiten la entrada de al&#233;rgenos con facilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En una serie de 1&#46;016 pacientes se demostr&#243; una correlaci&#243;n significativa entre eczema axilar y alergia a fragancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que analiz&#243; 73 desodorantes de venta en 5 pa&#237;ses europeos detect&#243; el eugenol y el geraniol como fragancias m&#225;s frecuentes&#46; Adem&#225;s&#44; todas las fragancias encontradas estaban en concentraci&#243;n mucho m&#225;s elevada que en otros productos de higiene&#46; Otro al&#233;rgeno de importancia en la dermatitis de contacto al&#233;rgica por desodorantes es la fragancia hydroxihexil 3-ciclohexano carboxaldeh&#237;do&#44; conocida vulgarmente como lyral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se pueden encontrar fragancias en ingredientes de productos de higiene oral&#44; como dent&#237;fricos o colutorios&#44; y se han descrito varios casos de alergia a eugenol por el uso de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta los cosm&#233;ticos calificados y comercializados como inodoros&#44; ya que incluso los &#171;libres de fragancias&#187; pueden contener perfumes que enmascaren olores desagradables de otras sustancias del producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Productos de uso dom&#233;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de productos de uso dom&#233;stico&#44; como detergentes&#44; suavizantes&#44; ambientadores&#44; limpiadores&#44; abrillantadores&#44; etc&#46; tambi&#233;n contienen fragancias&#46; La alergia a fragancias presente en estos productos suele manifestarse como un eczema de manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El limonene es la fragancia m&#225;s encontrada en diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;27</span></a>&#44; en cambio el eugenol o hidroxicitronelal se encuentran con poca frecuencia en comparaci&#243;n con su presencia en los cosm&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medicamentos t&#243;picos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes medicamentos t&#243;picos han sido implicados como agentes causales de dermatitis de contacto al&#233;rgica por contener fragancias&#44; tales como cremas y pomadas con corticoides&#44; antibi&#243;ticos&#44; antis&#233;pticos&#44; cicatrizantes&#44; otros medicamentos para curar heridas&#44; antinflamatorios&#44; antimic&#243;ticos o antipruriginosos&#46; Su aplicaci&#243;n en la piel enferma y vulnerable&#44; como heridas&#44; &#250;lceras o eczemas&#44; constituye una fuente importante de sensibilizaci&#243;n y predispone a los pacientes a desarrollar sensibilizaciones m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n es muy com&#250;n en pacientes con &#250;lceras en las piernas a los que se les realizan curas diarias con diferentes medicamentos t&#243;picos&#46; El b&#225;lsamo del Per&#250; &#40;BP&#41; se encontr&#243; en el 40&#37; de los pacientes en esta situaci&#243;n y que fueron estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> por desarrollar eczema&#46; Las fragancias est&#225;n implicadas en el 3&#44;8&#37; de 3&#46;378 pacientes con dermatitis de contacto medicamentosa&#44; con predominio en las mujeres y en las piernas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Parece ser que la capacidad para desarrollar alergia a fragancias es m&#225;s frecuente que a otros al&#233;rgenos como antibi&#243;ticos&#44; excipientes&#44; aceleradores de gomas o corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la presencia de fragancias en los f&#225;rmacos t&#243;picos es innecesaria y varios autores han declarado la necesidad de una mejora en la legislaci&#243;n para este tipo de productos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ropa&#47;tejidos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden contener fragancias tras su lavado con suavizantes&#44; sobre todo si son industriales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alimentos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones tambi&#233;n pueden encontrarse fragancias en ciertos alimentos para dar sabor&#44; como jarabes para la tos&#44; chicles&#44; refrescos&#44; helados&#44; etc&#46; Algunas de estas fragancias son sustancias qu&#237;micas sint&#233;ticas y otras son naturales como el clavo&#44; la vainilla o la canela&#46; La ingesti&#243;n de estos al&#233;rgenos puede producir cuadros cl&#237;nicos de dermatitis de contacto sist&#233;mica que se manifiesta como dermatitis de manos&#44; dermatitis inespec&#237;fica o reactivaci&#243;n del eczema en sitios de exposici&#243;n t&#243;pica previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ocupacional&#47;laboral</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura existente sobre alergia de contacto ocupacional por fragancias es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n que en el &#225;mbito no ocupacional estos al&#233;rgenos suponen la segunda causa de alergia de contacto en frecuencia&#44; y que ni siquiera se encuentren entre las 10 causas m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en el &#225;mbito laboral&#46; La mayor&#237;a de las publicaciones a este respecto consideran que las fragancias podr&#237;an desempe&#241;ar un papel secundario&#44; ya que es muy raro que sea el &#250;nico factor etiol&#243;gico implicado&#44; y en la mayor&#237;a de los casos la dermatitis es predominantemente de origen irritativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otra parte&#44; cuando un trabajador presenta una alergia a fragancias se suele atribuir a su contacto con ellas como usuario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples empleos en los que los trabajadores est&#225;n en contacto directo con fragancias&#46; Para su enumeraci&#243;n los dividiremos en sector industrial y de servicios&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Industria</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esperable encontrar alergia a fragancias en trabajadores de la industria de perfumer&#237;a y cosm&#233;tica&#46; Bonnevie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en 1948 comunic&#243; una serie de casos en la que todos los trabajadores de una f&#225;brica de perfumes se sensibilizaron a aldeh&#237;do cin&#225;mico&#46; M&#225;s recientemente&#44; Schubert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> encontr&#243; 6 casos de dermatitis de contacto al&#233;rgica a fragancias en embotelladores de una industria de perfumer&#237;a que se sensibilizaron a geraniol&#44; benzaldeh&#237;do y aldeh&#237;do cin&#225;mico&#46; Tambi&#233;n se han comunicado casos en qu&#237;micos y ayudantes de laboratorio de este sector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la industria metal&#250;rgica y otras se utilizan habitualmente aceites de corte &#40;l&#237;quidos con poder refrigerante y lubricante&#41; compuestos por m&#250;ltiples sustancias&#44; entre las que se encuentran fragancias&#46; En un estudio de la <span class="elsevierStyleItalic">Informationverbund Dermatologischer Kliniken</span> &#40;IVDK&#41; con 160 trabajadores de la industria metal&#250;rgica las fragancias fueron la tercera causa de sensibilizaci&#243;n por estas sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otras industrias donde podr&#237;amos encontrar casos son las relacionadas con pinturas&#44; gomas&#44; insecticidas&#44; papel&#44; alimentos&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Servicios</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las peluqueras&#44; esteticistas y trabajadores de aromaterapia&#44; por el tipo de productos que manipulan&#44; son los profesionales de servicios en los que con mayor frecuencia se ha comunicado alergia a fragancias&#46; La dermatitis de contacto ocupacional es un problema de salud significativo en peluquer&#237;a&#46; En 2009 un centro polaco estudi&#243; 121 trabajadores de este sector por dermatitis de manos&#59; el 70&#37; tuvieron uno o m&#225;s de al&#233;rgenos de la bater&#237;a est&#225;ndar positivos&#44; y de &#233;stos un 4&#44;5&#37; lo fueron a fragancias&#44; al&#233;rgeno que ocup&#243; el duod&#233;cimo lugar tras tintes capilares&#44; metales o conservante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aromaterapia es un sector en auge en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Se han publicado varios casos de dermatitis al&#233;rgica por aceites esenciales&#44; sobre todo en masajistas y esteticistas&#46; La mayor&#237;a de los casos son mujeres con afectaci&#243;n de las manos y en las que era com&#250;n la sensibilizaci&#243;n m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros sectores afectados por la exposici&#243;n a estos al&#233;rgenos son el sanitario&#44; sobre todo en odontolog&#237;a y en relaci&#243;n con eugenol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#44; y los trabajadores en contacto con alimentos o especias&#44; como cocineros y camareros&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a existen unas 3&#46;000 sustancias que se utilizan como fragancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las fragancias son unos al&#233;rgenos ampliamente extendidos con los que virtualmente toda la poblaci&#243;n general se encuentra en contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; sin embargo&#44; la cantidad de pacientes al&#233;rgicos a ellas es relativamente peque&#241;a&#46; En cambio&#44; en n&#250;meros absolutos la alergia de contacto a fragancias es com&#250;n y se trata de la segunda causa m&#225;s frecuente de dermatitis de contacto al&#233;rgica en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Al menos la mitad de los enfermos al&#233;rgicos a fragancias no relaciona la cl&#237;nica con la sensibilizaci&#243;n de contacto a las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La frecuencia exacta de personas al&#233;rgicas a fragancias en la poblaci&#243;n general es un dato dif&#237;cil de obtener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Una revisi&#243;n publicada en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> analiza 19 estudios que han realizado pruebas epicut&#225;neas con marcadores de fragancias en la poblaci&#243;n general y obtiene una prevalencia media en adultos del 3&#44;7&#37; de positivos para mezcla de fragancias <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;MF I&#41; y del 1&#44;1&#37; para BP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Myroxylon pereirae</span>&#41;&#46; A&#250;n no existen estudios de este tipo para el marcador de fragancias mezcla de fragancias <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;MF II&#41;&#46; La frecuencia de alergia a fragancias es menor en ni&#241;os y aumenta con la edad&#59; esto podr&#237;a explicarse por una exposici&#243;n m&#225;s prolongada a lo largo de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de la prevalencia de sensibilizaci&#243;n en pacientes con eczema que acuden al dermat&#243;logo es algo m&#225;s sencillo&#44; y existen numerosos art&#237;culos que aportan datos al respecto&#46; Aunque se sospecha que estos datos est&#225;n infraestimados&#44; ya que los pacientes identifican muchas veces los productos perfumados que les dan problema y simplemente los retiran sin consultar a su m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; En Espa&#241;a La Red Espa&#241;ola de Vigilancia en Alergia de Contacto &#40;REVAC&#41; ha recogido datos de 5 centros y 1&#46;161 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> a los que se les realizaron pruebas epicut&#225;neas en el a&#241;o 2008&#44; y encontraron que el 9&#44;08&#37; estaba sensibilizado a fragancias &#40;M F I 4&#44;64&#37; y BP 4&#44;44&#37;&#41;&#46; En un estudio retrospectivo de 4 a&#241;os sobre fragancias de un centro espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el que se recog&#237;an 1&#46;253 pacientes estudiados con una bater&#237;a de epicut&#225;neas que conten&#237;a 4 marcadores de fragancias &#40;MF I&#44; MF II&#44; BP y <span class="elsevierStyleItalic">Lyral</span>&#41;&#44; encontraron que el 9&#44;3&#37; de esa poblaci&#243;n dio positivo al menos a uno de esos marcadores&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la IVDK&#44; que reuni&#243; 40&#46;790 pacientes de varios centros europeos de 2005 a 2008 fueron algo mayores&#44; obteniendo un 15&#44;1&#37; de pacientes sensibilizados a fragancias&#46; Esta prevalencia se eleva hasta un 23&#44;4&#37; en Estados Unidos seg&#250;n datos de la <span class="elsevierStyleItalic">North American Contact Dermatitis Group</span> &#40;NACDG&#41; con una positividad a MF I del 11&#44;5&#37; y a BP de un 11&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Estas variaciones geogr&#225;ficas se podr&#237;an explicar&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; en parte debido a los al&#233;rgenos empleados para testar&#44; la diferencia de concentraciones utilizadas y por las preferencias de cada sociedad por distintas fragancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de estudios&#44; al comparar la distribuci&#243;n por g&#233;nero&#44; las mujeres est&#225;n m&#225;s sensibilizadas a fragancias que los hombres&#44; probablemente por un mayor contacto con productos cosm&#233;ticos y dom&#233;sticos&#44; aunque existen otros estudios que no encuentran diferencias de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;50</span></a>&#44; incluso otros con mayor prevalencia en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fragancias encontradas m&#225;s frecuentemente como causa de la dermatitis de los pacientes estudiados var&#237;an de forma significativa seg&#250;n la zona demogr&#225;fica estudiada&#46; En estudios europeos las fragancias que se detectaron m&#225;s frecuentemente fueron <span class="elsevierStyleItalic">Evernia prunasti</span>&#44; isoeugenol y cinamal&#44; siendo el geraniol unos de los menos prevalentes&#46; Sin embargo&#44; una serie espa&#241;ola encuentra el geraniol como la fragancia m&#225;s prevalente en los pacientes testados&#44; seguido de eugenol y alcohol cin&#225;mico&#44; por lo que no consideramos oportuna la retirada del mismo en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bencilo salicilato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Butilfenil metilpropional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isoeugenol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#945;-amilcinamal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bencilo cinamato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bencilo benzoato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cumarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-octionato de metilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidroxiisohexil 3-ciclohexano carboaldeh&#237;do&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#945;- Isometil ionone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citronelol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evernia furfur&#225;cea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#945;- Hexilcinamal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amilcin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 103. Núm. 10.
Páginas 874-879 (diciembre 2012)
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Dermatitis de contacto alérgica por fragancias. Parte I
Allergic Contact Dermatitis to Fragrances. Part 1
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M.P. Arribas
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arribaspaloma@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, P. Soro, J.F. Silvestre
Departamento de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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Tabla 1. Lista de 26 fragancias de declaración obligatoria (en caso de estar presentes a una concentración ≥10ppm en productos que no se retiran y ≥100ppm en productos que deben enjuagarse de la piel) en la etiqueta de productos cosméticos, según la séptima Enmienda de la Directiva Europea de Cosmética
Resumen

Las fragancias son un grupo amplio de sustancias que representan la segunda causa más frecuente de dermatitis de contacto alérgica en nuestro medio. Son alérgenos ubicuos en nuestra sociedad a los cuales nos exponemos de manera continua y diaria. Actualmente, la batería estándar española tiene buenos marcadores para su detección, pero no ideales. En los últimos años han surgido nuevos marcadores que han sido incluidos en baterías de otros países y han demostrado ser rentables. El diagnóstico de esta entidad adquiere mayor importancia a partir de la entrada en vigor de la ley que obliga a la industria a especificar una lista de 26 ingredientes considerados fragancias en productos comerciales. El objetivo de este artículo es realizar una actualización en la dermatitis de contacto alérgica a fragancias. Revisamos las principales fuentes de exposición, las manifestaciones clínicas y proponemos un protocolo de diagnóstico y manejo terapéutico de estos pacientes

Palabras clave:
Dermatitis de contacto alérgica
Fragancias
Pruebas epicutáneas
Marcadores de fragancias
Abstract

Fragrances are a large group of substances and the second most common cause of allergic contact dermatitis in Spain.

These potential allergens are extremely common and the general population is subject to continuous exposure on a daily basis.

While the fragrance markers included in the current Spanish standard patch test series are good, there is room for improvement. New markers that have emerged in recent years have proven to be of value in standard series used in other countries. Diagnosing fragrance allergy has taken on even greater importance since the European Union added 26 fragrances to its list of mandatory ingredients to be specified on product labels. The aim of this review is to provide an update on allergic contact dermatitis to fragrances. We examine the main sources of exposure and clinical manifestations of this condition and propose a diagnostic and treatment protocol

Keywords:
Allergic contact dermatitis
Fragrances
Patch tests
Fragrance markers
Texto completo
Introducción

Las fragancias son un grupo amplio y heterogéneo de compuestos químicos que representan la segunda causa más frecuente de alergia de contacto en nuestro medio1, solo superada por la alergia a metales2–5. La prevalencia estimada en la población general varía entre el 1,7-4,1% según los resultados de diferentes estudios6,7.

Son alérgenos ubicuos en nuestra sociedad a los cuales nos exponemos de manera continua y diaria. Su utilización más conocida es en perfumes comerciales y colonias. Además, por sus propiedades olorosas y por su capacidad de enmascaramiento del olor, se encuentran ampliamente distribuidas en productos cosméticos, de limpieza doméstica, industriales, medicamentos tópicos, productos de aromaterapia, incluso en algunos alimentos o especias8. Esto hace que evitar el contacto con dichos alérgenos se convierta en una tarea difícil para los pacientes sensibilizados a fragancias.

En los últimos años tanto las instituciones oficiales como la industria han tomado conciencia del problema que supone la alergia a fragancias y se han producido importantes cambios en la legislación. Hasta hace unos años los fabricantes no estaban obligados a especificar los compuestos químicos considerados fragancias que contenía el producto. Los pacientes alérgicos a fragancias debían evitar cualquier producto de higiene y doméstico que contuviese fragancias en su composición, lo que suponía una notable limitación si se tiene en cuenta la amplia distribución de estas sustancias. La regulación europea actual obliga a la declaración obligatoria de 26 fragancias reconocidas como alérgenos de contacto en las etiquetas de productos cosméticos9–11 y domésticos desde 2005. Este cambio en la legislación marca un punto de inflexión en el manejo de los pacientes con alergia a fragancias. Esta circunstancia permite que los pacientes ya no estén limitados a usar productos libres de perfume, sino que se les recomiende evitar únicamente los productos que contengan la fragancia o fragancias a las que son alérgicos6,9,11. Por todo esto, tiene mayor interés la realización de pruebas epicutáneas con una serie específica de fragancias en aquellos pacientes que hayan presentado una reacción positiva a algunos de los marcadores de fragancias de la batería estándar1.

El objetivo principal de este artículo es realizar una actualización en la dermatitis de contacto alérgica a fragancias. Revisamos las principales fuentes de exposición y las manifestaciones clínicas habituales, y proponemos un protocolo de diagnóstico y manejo terapéutico de estos pacientes.

Conceptos y legislación

A continuación explicamos algunas de las definiciones que es necesario conocer para entender los siguientes apartados de la revisión. Además, realizamos una puesta al día de la legislación actual en cuanto a la información que deben llevar los productos de su contenido en fragancias.

  • 1.

    Fragancia (según la International Fragrance Association [IFRA]): cualquier ingrediente básico usado en la fabricación o manufactura de materiales por sus propiedades olorosas, de mejora del olor o de mezcla5. Pueden ser extractos naturales o compuestos químicos sintéticos12.

  • 2.

    Fragancia natural: fragancia obtenida de la naturaleza, en su gran mayoría de origen botánico que puede estar presente en flores, hojas, tallos, corteza, frutos o cualquier parte de la planta y que se extrae mediante diferentes técnicas como la destilación, enfleurage (procedimiento extractivo de disolución), maceración, etc. Existen pocas excepciones de algunos productos animales, como el almizcle obtenido del ciervo. Un extracto natural puede componerse de unos pocos ingredientes o puede ser una composición compleja de numerosos ingredientes diferentes, unos mayores y otros menores, que son responsables de la complejidad del olor (por ejemplo aceites esenciales y bálsamos)5,6.

  • 3.

    Fragancia sintética: son compuestos químicos simples bien definidos con un olor simple, no obtenidos directamente de la naturaleza, sino sintetizados de manera artificial en un laboratorio. Hoy en día son los más usados por razones de coste, pureza, compatibilidad y control de calidad5.

  • 4.

    Perfume: es una composición creativa o producto compuesto por unas 10 hasta 300 fragancias, generalmente diluidas con etanol formando una solución alcohólica. La creación de un perfume o «perfumería» es un arte de origen ancestral, que consiste en la selección deliberada y cuantificación de ingredientes para crear una composición con unas características olorosas específicas que hagan a un producto atractivo al sentido del olfato5.

  • 5.

    Fragancia de enmascaramiento: aquellas fragancias utilizadas sobre todo en productos cosméticos y medicamentos tópicos etiquetados como inodoros, que sirven para enmascarar olores desagradables de las sustancias químicas que son los principios activos del producto13.

  • 6.

    Bálsamo: sustancia aromática, líquida y casi transparente en el momento en que, por incisión, se obtiene de ciertos árboles, pero que va espesándose y tomando color a medida que, por la acción atmosférica, los aceites esenciales que contiene se transforman en resina y en ácido benzoico y cinámico14.

  • 7.

    Aceites esenciales: sustancias aromáticas extraídas de muchas plantas diferentes, un pequeño número de animales o sintetizadas a partir de carbón o petróleo. Están constituidos químicamente por terpenoides y fenilpropanoides, compuestos que son volátiles. Los métodos de extracción de aceites esenciales incluyen la destilación, enfleurage, extracción con solventes, extracción por prensado y por fluidos supercríticos. La aromaterapia consiste en la utilización de aceites esenciales, tópicamente o por inhalación, para promover el bienestar físico y psicológico. Su uso está muy extendido y es un sector en auge en los últimos años5,6.

  • 8.

    Legislación y seguridad: existen dos importantes organizaciones para la regulación del uso de fragancias por la industria. El Research Institute of Fragance Materials (RIFM) se fundó en 1966 en Estados Unidos con el objetivo de generar, evaluar y distribuir datos científicos sobre la utilización de fragancias en productos de consumo15. En 1973 se creó la IFRA que se encarga, a partir de estos datos, de vigilar la seguridad en el uso de fragancias y de la creación de códigos y guías de actuación para la industria, haciendo recomendaciones para limitar o prohibir el uso de determinadas sustancias, además de testar nuevas fragancias para descartar toxicidad antes de su salida al mercado5,12. A pesar de la tarea llevada a cabo por estas instituciones la industria de este sector ha mantenido ocultos durante muchos años los ingredientes utilizados en sus productos. En 2003 La Unión Europea (EU), de acuerdo con la séptima Enmienda de la Directiva Europea de Cosmética, designó 26 fragancias de declaración obligatoria (tabla 1), entre las que se incluyen todas las presentes en las mezclas de fragancias i y ii que se utilizan en las pruebas epicutáneas, en la etiqueta de productos cosméticos cuando presentan 10 o más partes por millón (ppm) en aquellos que no se retiran y 100 o más ppm en los productos que se aclaran tras su aplicación en la piel10. Unos meses más tarde se aplicó la misma medida para productos de uso doméstico, como detergentes y similares. En 2005 se comenzó a aplicar en España tras la publicación del Real Decreto 209/2005 (BOE 26 de febrero de 2005). En nuestro país, en general, se respeta la legislación en lo referente a los cosméticos, pero en lo tocante a los productos de uso doméstico la aplicación es más deficiente. Esta medida, aunque adecuada, no parece suficiente, ya que se han realizado varios estudios en países europeos que indican la necesidad de revisar y hacer modificaciones en esta lista de 26 alérgenos9 por el reconocimiento de nuevas fragancias como causantes de eczema de contacto.

    Tabla 1.

    Lista de 26 fragancias de declaración obligatoria (en caso de estar presentes a una concentración ≥10ppm en productos que no se retiran y ≥100ppm en productos que deben enjuagarse de la piel) en la etiqueta de productos cosméticos, según la séptima Enmienda de la Directiva Europea de Cosmética

    Cinamal  Farnesol 
    Geraniol  Bencilo alcohol 
    Evernia prunasti  Bencilo salicilato 
    Alcohol cinámico  Linalool 
    Eugenol  Limonene 
    Hidroxicitronelal  Butilfenil metilpropional 
    Isoeugenol  Anisyl alcohol 
    α-amilcinamal  Bencilo cinamato 
    Citral  Bencilo benzoato 
    Cumarina  2-octionato de metilo 
    Hidroxiisohexil 3-ciclohexano carboaldehído  α- Isometil ionone 
    Citronelol  Evernia furfurácea 
    α- Hexilcinamal  Amilcinámico 

Fuentes

En la sociedad actual la exposición a fragancias en la mayoría de las personas se produce diariamente y proviene de muchas y variadas fuentes6. La exposición puede ser como usuario o en el puesto de trabajo.

Usuario

La fuente de fragancias a la que nos exponemos con mayor frecuencia como usuarios son los cosméticos, donde se pueden englobar los perfumes comerciales, colonias y productos de higiene de todo tipo. Pero las fragancias son alérgenos omnipresentes y se encuentran además en productos domésticos, medicamentos, incluso alimentos.

Cosméticos

Las fragancias16,17 son la causa más frecuente de alergia a cosméticos, por delante de los conservantes. Los perfumes comerciales y colonias son los productos con la concentración más alta en fragancias con un 20-30% y 4% respectivamente5,18, además un solo perfume puede contener de 10 a 300 fragancias distintas19. Se realizó un estudio que analizó la composición de 10 perfumes prestigiosos y se observó que contenían una media de 5 alérgenos de los presentes en la mezcla de fragancias i, mientras que en aquellos perfumes de aparición más reciente solo se encontró una media de 2,820. Esto podría explicarse por la concienciación por parte de la industria del problema que supone la alergia a fragancias. Los alérgenos que contenían más frecuentemente los perfumes fueron hidroxicitronelal y geraniol; el menos encontrado fue α-amilcinamal20.

Las fragancias también pueden estar presentes en champús, acondicionadores, jabones, desodorantes, toallitas húmedas, aceites corporales, cremas hidratantes, productos de maquillaje, etc. Yazar et al.19 analizaron 206 productos cosméticos comercializados (champús, acondicionadores, gel y toallitas), excluyendo perfumes y colonias, y encontraron fragancias en el 90% de ellos. Las más comunes fueron linalool (38%), hexilcinamal (32%), butilfenilmetilpropional (29%), limonene (28%) y citronellol (20%). Se ha comprobado que los cosméticos de niños contienen menos fragancias reconocidas como alérgenos y en menor concentración que los dirigidos a la población adulta21.

Recientemente, Heisterberg et al. han encontrado que las fuentes que más frecuentemente se asocian con alergia a fragancias son los desodorantes, incluso por delante de las colonias y perfumes. Esto podría explicarse por ser una zona sometida a oclusión y por la presencia de folículos pilosos que permiten la entrada de alérgenos con facilidad22,23. En una serie de 1.016 pacientes se demostró una correlación significativa entre eczema axilar y alergia a fragancias24. Un estudio25 que analizó 73 desodorantes de venta en 5 países europeos detectó el eugenol y el geraniol como fragancias más frecuentes. Además, todas las fragancias encontradas estaban en concentración mucho más elevada que en otros productos de higiene. Otro alérgeno de importancia en la dermatitis de contacto alérgica por desodorantes es la fragancia hydroxihexil 3-ciclohexano carboxaldehído, conocida vulgarmente como lyral26 (fig. 1).

Figura 1.

Dermatitis de contacto por fragancias con presentación como eczema axilar asociado a desodorante que contenía Lyral. a. Lesiones eritematosas de aspecto eczematoso de varias semanas de evolución en axila derecha. b. Prueba epicutánea positiva a lyral a las 72 horas.

(0.22MB).

También se pueden encontrar fragancias en ingredientes de productos de higiene oral, como dentífricos o colutorios, y se han descrito varios casos de alergia a eugenol por el uso de estos13.

Hay que tener en cuenta los cosméticos calificados y comercializados como inodoros, ya que incluso los «libres de fragancias» pueden contener perfumes que enmascaren olores desagradables de otras sustancias del producto13.

Productos de uso doméstico

La mayoría de productos de uso doméstico, como detergentes, suavizantes, ambientadores, limpiadores, abrillantadores, etc. también contienen fragancias. La alergia a fragancias presente en estos productos suele manifestarse como un eczema de manos27. El limonene es la fragancia más encontrada en diferentes series19,27, en cambio el eugenol o hidroxicitronelal se encuentran con poca frecuencia en comparación con su presencia en los cosméticos.

Medicamentos tópicos

Diferentes medicamentos tópicos han sido implicados como agentes causales de dermatitis de contacto alérgica por contener fragancias, tales como cremas y pomadas con corticoides, antibióticos, antisépticos, cicatrizantes, otros medicamentos para curar heridas, antinflamatorios, antimicóticos o antipruriginosos. Su aplicación en la piel enferma y vulnerable, como heridas, úlceras o eczemas, constituye una fuente importante de sensibilización y predispone a los pacientes a desarrollar sensibilizaciones múltiples28. Esta situación es muy común en pacientes con úlceras en las piernas a los que se les realizan curas diarias con diferentes medicamentos tópicos. El bálsamo del Perú (BP) se encontró en el 40% de los pacientes en esta situación y que fueron estudiados29 por desarrollar eczema. Las fragancias están implicadas en el 3,8% de 3.378 pacientes con dermatitis de contacto medicamentosa, con predominio en las mujeres y en las piernas28. Parece ser que la capacidad para desarrollar alergia a fragancias es más frecuente que a otros alérgenos como antibióticos, excipientes, aceleradores de gomas o corticoides30. Por otro lado, la presencia de fragancias en los fármacos tópicos es innecesaria y varios autores han declarado la necesidad de una mejora en la legislación para este tipo de productos31,32.

Ropa/tejidos

Pueden contener fragancias tras su lavado con suavizantes, sobre todo si son industriales.

Alimentos

En ocasiones también pueden encontrarse fragancias en ciertos alimentos para dar sabor, como jarabes para la tos, chicles, refrescos, helados, etc. Algunas de estas fragancias son sustancias químicas sintéticas y otras son naturales como el clavo, la vainilla o la canela. La ingestión de estos alérgenos puede producir cuadros clínicos de dermatitis de contacto sistémica que se manifiesta como dermatitis de manos, dermatitis inespecífica o reactivación del eczema en sitios de exposición tópica previa33.

Ocupacional/laboral

La literatura existente sobre alergia de contacto ocupacional por fragancias es escasa6. Llama la atención que en el ámbito no ocupacional estos alérgenos suponen la segunda causa de alergia de contacto en frecuencia, y que ni siquiera se encuentren entre las 10 causas más frecuentes34 en el ámbito laboral. La mayoría de las publicaciones a este respecto consideran que las fragancias podrían desempeñar un papel secundario, ya que es muy raro que sea el único factor etiológico implicado, y en la mayoría de los casos la dermatitis es predominantemente de origen irritativo5. Por otra parte, cuando un trabajador presenta una alergia a fragancias se suele atribuir a su contacto con ellas como usuario35.

Existen múltiples empleos en los que los trabajadores están en contacto directo con fragancias. Para su enumeración los dividiremos en sector industrial y de servicios.

Industria

Es esperable encontrar alergia a fragancias en trabajadores de la industria de perfumería y cosmética. Bonnevie36 en 1948 comunicó una serie de casos en la que todos los trabajadores de una fábrica de perfumes se sensibilizaron a aldehído cinámico. Más recientemente, Schubert37 encontró 6 casos de dermatitis de contacto alérgica a fragancias en embotelladores de una industria de perfumería que se sensibilizaron a geraniol, benzaldehído y aldehído cinámico. También se han comunicado casos en químicos y ayudantes de laboratorio de este sector38,39.

En la industria metalúrgica y otras se utilizan habitualmente aceites de corte (líquidos con poder refrigerante y lubricante) compuestos por múltiples sustancias, entre las que se encuentran fragancias. En un estudio de la Informationverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK) con 160 trabajadores de la industria metalúrgica las fragancias fueron la tercera causa de sensibilización por estas sustancias40. Otras industrias donde podríamos encontrar casos son las relacionadas con pinturas, gomas, insecticidas, papel, alimentos, etc.

Servicios

Las peluqueras, esteticistas y trabajadores de aromaterapia, por el tipo de productos que manipulan, son los profesionales de servicios en los que con mayor frecuencia se ha comunicado alergia a fragancias. La dermatitis de contacto ocupacional es un problema de salud significativo en peluquería. En 2009 un centro polaco estudió 121 trabajadores de este sector por dermatitis de manos; el 70% tuvieron uno o más de alérgenos de la batería estándar positivos, y de éstos un 4,5% lo fueron a fragancias, alérgeno que ocupó el duodécimo lugar tras tintes capilares, metales o conservante41.

La aromaterapia es un sector en auge en los últimos años. Se han publicado varios casos de dermatitis alérgica por aceites esenciales, sobre todo en masajistas y esteticistas. La mayoría de los casos son mujeres con afectación de las manos y en las que era común la sensibilización múltiple42,43.

Otros sectores afectados por la exposición a estos alérgenos son el sanitario, sobre todo en odontología y en relación con eugenol44,45, y los trabajadores en contacto con alimentos o especias, como cocineros y camareros.

Epidemiología

Hoy en día existen unas 3.000 sustancias que se utilizan como fragancias1. Las fragancias son unos alérgenos ampliamente extendidos con los que virtualmente toda la población general se encuentra en contacto5; sin embargo, la cantidad de pacientes alérgicos a ellas es relativamente pequeña. En cambio, en números absolutos la alergia de contacto a fragancias es común y se trata de la segunda causa más frecuente de dermatitis de contacto alérgica en nuestro medio5. Al menos la mitad de los enfermos alérgicos a fragancias no relaciona la clínica con la sensibilización de contacto a las mismas9. La frecuencia exacta de personas alérgicas a fragancias en la población general es un dato difícil de obtener13. Una revisión publicada en 200946 analiza 19 estudios que han realizado pruebas epicutáneas con marcadores de fragancias en la población general y obtiene una prevalencia media en adultos del 3,7% de positivos para mezcla de fragancias i (MF I) y del 1,1% para BP (Myroxylon pereirae). Aún no existen estudios de este tipo para el marcador de fragancias mezcla de fragancias ii (MF II). La frecuencia de alergia a fragancias es menor en niños y aumenta con la edad; esto podría explicarse por una exposición más prolongada a lo largo de la vida46,47.

La determinación de la prevalencia de sensibilización en pacientes con eczema que acuden al dermatólogo es algo más sencillo, y existen numerosos artículos que aportan datos al respecto. Aunque se sospecha que estos datos están infraestimados, ya que los pacientes identifican muchas veces los productos perfumados que les dan problema y simplemente los retiran sin consultar a su médico1,5. En España La Red Española de Vigilancia en Alergia de Contacto (REVAC) ha recogido datos de 5 centros y 1.161 pacientes48 a los que se les realizaron pruebas epicutáneas en el año 2008, y encontraron que el 9,08% estaba sensibilizado a fragancias (M F I 4,64% y BP 4,44%). En un estudio retrospectivo de 4 años sobre fragancias de un centro español1, en el que se recogían 1.253 pacientes estudiados con una batería de epicutáneas que contenía 4 marcadores de fragancias (MF I, MF II, BP y Lyral), encontraron que el 9,3% de esa población dio positivo al menos a uno de esos marcadores.

Los datos de la IVDK, que reunió 40.790 pacientes de varios centros europeos de 2005 a 2008 fueron algo mayores, obteniendo un 15,1% de pacientes sensibilizados a fragancias. Esta prevalencia se eleva hasta un 23,4% en Estados Unidos según datos de la North American Contact Dermatitis Group (NACDG) con una positividad a MF I del 11,5% y a BP de un 11,9%49. Estas variaciones geográficas se podrían explicar, según algunos autores, en parte debido a los alérgenos empleados para testar, la diferencia de concentraciones utilizadas y por las preferencias de cada sociedad por distintas fragancias13.

En la mayoría de estudios, al comparar la distribución por género, las mujeres están más sensibilizadas a fragancias que los hombres, probablemente por un mayor contacto con productos cosméticos y domésticos, aunque existen otros estudios que no encuentran diferencias de género5,50, incluso otros con mayor prevalencia en hombres1.

Las fragancias encontradas más frecuentemente como causa de la dermatitis de los pacientes estudiados varían de forma significativa según la zona demográfica estudiada. En estudios europeos las fragancias que se detectaron más frecuentemente fueron Evernia prunasti, isoeugenol y cinamal, siendo el geraniol unos de los menos prevalentes. Sin embargo, una serie española encuentra el geraniol como la fragancia más prevalente en los pacientes testados, seguido de eugenol y alcohol cinámico, por lo que no consideramos oportuna la retirada del mismo en España1.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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