Las metástasis cutáneas (MC) constituyen el 2% de los tumores cutáneos, y su incidencia varía entre el 0,7% y el 9% de los pacientes con cáncer. El objetivo de este estudio es describir y analizar las características demográficas, clínicas e histopatológicas de las MC en población consultante de 2 hospitales de la Región Metropolitana.
Material y métodoEstudio retrospectivo, descriptivo, analítico, observacional y transversal. Se revisaron los informes histopatológicos, fichas, láminas histopatológicas y fechas de defunción de los casos con diagnóstico de MC del servicio de anatomía patológica de 2 hospitales de la Región Metropolitana entre los años 2005 y 2017.
ResultadosSe incluyeron 96 casos de MC. El 60,42% fueron mujeres y el 39,58% hombres. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 67,95±13,74 años, con un rango de 28 a 96 años. La fuente neoplásica primaria más frecuente fue melanoma en el 27,08% (n=26), seguido de carcinoma de mama 18,75% (n=18) y adenocarcinoma 15,63% (n=15). La mediana de tiempo entre el diagnóstico del tumor y la metástasis cutánea fue de 9 meses. Los pacientes con MC de melanoma presentaron una mayor sobrevida que aquellos con metástasis de otro origen (p<0,05). El examen histopatológico de 91 láminas mostró con mayor frecuencia una infiltración difusa del tejido con células tumorales y con baja frecuencia la presencia de permeación vascular.
ConclusionesLos resultados obtenidos se asemejan a la realidad internacional. Las MC son poco frecuentes, constituyendo una rara manifestación de neoplasias internas, se presentan principalmente a edades avanzadas y en ambos sexos por igual.
Cutaneous metastases (CMs) account for 2% of skin tumors and their incidence varies between 0.7% and 9% in patients with cancer. The objective of this study was to describe and analyze the demographic, clinical, and histopathologic characteristics of CM in patients who visited 2 hospitals in the Santiago de Chile metropolitan region.
Material and methodWe performed a retrospective, descriptive, analytical, observational, cross-sectional study. We reviewed the pathology reports, patient records, pathology slides, and dates of death for diagnosed cases of CM from the anatomic pathology departments of 2 hospitals in the Santiago de Chile metropolitan region between 2015 and 2017.
ResultsNinety-six patients with CM were included in the study; 60.42% were women and 39.58% were men. The mean (SD) age was 67.95 (13.74) years, with a range of 28 to 96 years. The most common primary tumor was melanoma in 27.08% of cases (n=26), followed by breast cancer (18.75%, n=18), and adenocarcinoma (15.63%, n=15). The median time between diagnosis of the tumor and cutaneous metastasis was 9 months. Patients with CM of melanoma had a higher survival rate than patients with metastasis of other primary tumors (P<.05). A histopathologic study of 91 slides showed that diffuse infiltration of the tissue with tumor cells was the most common pattern and vascular invasion was rare.
ConclusionsThe results are similar to those found worldwide. CM is a rare manifestation of internal tumors. It presents mainly at an advanced age and is equally prevalent in both sexes.
La metástasis cutánea (MC) se define como la diseminación de células malignas desde un tumor primario a la piel1. Es una manifestación de propagación sistémica del cáncer y se puede presentar como primer hallazgo clínico, constituir un signo de recurrencia o de enfermedad en etapa avanzada2. Las células tumorales pueden provenir de una neoplasia maligna interna o de un cáncer de piel primario.
La incidencia de MC varía; según las distintas series fluctúa entre el 0,7% y el 9% de los pacientes con cáncer3 y constituye el 2% de los tumores cutáneos4. Su frecuencia ha aumentado debido a la mayor sobrevida de los pacientes, a mejores alternativas terapéuticas, así como a un incremento en la vida media de la población en general.
El diagnóstico se basa en la evaluación clinicopatológica de la piel involucrada. En la mayoría de los casos las células metastásicas muestran características histológicas que se asemejan a la malignidad primaria subyacente. Dado que las células pueden ser anaplásicas y exhibir menos diferenciación, en algunos casos las lesiones cutáneas solo pueden ser clasificadas en términos generales como neoplasia maligna poco diferenciada, concordante con carcinoma, melanoma, sarcoma o de origen hematolinfoide. En estos casos los marcadores inmunohistoquímicos son de gran utilidad, pero no siempre existen marcadores patognomónicos5.
El objetivo general del trabajo fue determinar las características de las MC en la población consultante de 2 hospitales de alta complejidad de Santiago de Chile. Los objetivos específicos fueron identificar las características demográficas, clínicas, histopatológicas, analizar la relación entre las características clínicas e histopatológicas y describir la sobrevida global de los pacientes.
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo y analítico, observacional, transversal y retrospectivo.
El proyecto fue aprobado por el comité de ética-científico de ambos centros.
Se realizó la búsqueda de los casos a partir de informes histopatológicos emitidos entre enero de 2005 y julio de 2017, y luego se procedió a leer los informes para descartar aquellos en los que el compromiso cutáneo fuese por extensión local. Posteriormente se registraron los datos personales a partir de las fichas clínicas, se revisaron las placas histopatológicas y finalmente se registraron las fechas de defunción a partir del registro nacional de identificación.
Se aseguró el anonimato mediante la asignación de un número correlativo a los pacientes en el momento de ingresar en el estudio (1, 2, 3, n), por lo que posteriormente se trabajó solo con este número de forma ciega por el investigador principal, el cual no supo la identidad de los pacientes en el desarrollo de la investigación. Los datos fueron recopilados y analizados solamente por el investigador principal, asegurando el anonimato de los participantes.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico de MC evaluados en los servicios de anatomía patológica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y del Hospital Barros Luco Trudeau entre enero de 2005 y julio de 2017.
Análisis estadísticoPara la descripción de las variables continuas se determinó la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas se representaron mediante frecuencia absoluta y relativa. Se realizó la evaluación de 2 variables categóricas mediante el test exacto de Fisher y de las variables continuas mediante «t» Student de muestras no pareadas. Las comparaciones múltiples de una variable continua se realizaron mediante el test de Kruskal-Wallis.
Para el análisis de la sobrevida se realizaron curvas de Kaplan-Meier y se determinaron diferencias de variables categóricas mediante el análisis no paramétrico de Log-rank.
Se utilizó un nivel de significación del 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 12® (StataCorpLP, Texas, EE. UU.).
ResultadosSexo: se obtuvo un total de 96 informes histopatológicos, pertenecientes a 93 pacientes, 38 provenientes del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y 58 del Hospital Barros Luco Trudeau. El 60,42% del total de pacientes fueron mujeres (n=58) y el 39,58% (n=38) hombres.
Edad: la edad promedio fue 67,95±13,74 años, con un rango de 28 a 96 años. La mayor proporción de casos se presentó en el segmento de edad de 60 a 80 años. En mujeres la edad promedio fue de 70,05±13,32 años. En hombres la edad promedio fue de 64,72±13,94 años.
Comorbilidades: las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial en un 29,03% (n=27), diabetes mellitus tipo 2 en un 13,98% (n=13) e hipotiroidismo en un 3,23% (n=1).
Diagnóstico: según informe histopatológico del grupo completo el diagnóstico fue metástasis de melanoma en el 27,08% (n=26), adenocarcinoma de mama en el 18,75% (n=18), adenocarcinoma no especificado (NE) 15,63% (n=15), carcinoma de tubo digestivo (incluidos esófago, gástrico, intestino delgado, colon, recto, ano) 8,33% (n=8), carcinoma NE 7,29% (n=7); sarcoma 6,25% (n=6), carcinoma renal 3,13% (n=3), carcinoma pulmonar 3,13% (n=3), carcinoma de vesícula biliar 3,13% (n=3), carcinoma neuroendocrino 2,08% (n=2), carcinoma de ovario 2,08% (n=2), mesotelioma 1,04% (n=1), carcinoma de tiroides 1,04% (n=1), carcinoma de la cavidad oral 1,04% (n=1). (fig. 1).
Al analizar los casos por sexo la distribución de las MC varía (p<0,001). En pacientes de sexo femenino, del total de 58 informes histopatológicos, las principales fuentes de MC fueron: adenocarcinoma de mama en 31,03% (n=18); melanoma en 27,59% (n=16) y adenocarcinoma NE en 15,52% (n=9) (fig. 2).
En los pacientes de sexo masculino, del total de 38 informes histopatológicos, las principales fuentes de MC fueron: melanoma en 26,32% (n=10); adenocarcinoma NE en 15,79% (n=6) y carcinoma no especificado en 15,79% (n=6) (fig. 3).
Clínica
La localización más frecuente de MC fue abdomen (29,51%) seguido de tórax (27,87%), extremidades (29,03%), cabeza y cuello (22,95%) y dorso (9,84%). En melanoma la localización más frecuente fue en las extremidades (58,82%), seguido de la cabeza y el cuello (17,65%) y el dorso (11,76%).
La sintomatología referida por los pacientes fue muy variable. Clínicamente se reportaron las siguientes lesiones elementales primarias: nódulo, placa, tumor (lesión sólida mayor a 1cm) y mácula. Las lesiones fueron únicas y múltiples (2 o más), algunas con la superficie cutánea ulcerada y/o pigmentada, dolorosas y en algunos casos asintomáticas. Se presentan 2 fotos clínicas de casos incluidos en el estudio (figs. 4 y 5).
Tumor pétreo en el pie. Tumor pétreo con superficie mamelonada en cara lateral del pie izquierdo. Histopatología concordante con adenocarcima tubular moderadamente diferenciado. En conjunto con los datos extraídos de la ficha clínica concluye que se trata de un adenocarcinoma de vesícula biliar.
La descripción de la lesión cutánea se objetivó en 54 casos, en los casos restantes no se consignaron características en la ficha o esta estuvo ausente. Los resultados se sintetizan en la tabla 1.
SobrevidaSe analizó la sobrevida global y las variables que pudieron afectarla según el método de Kaplan-Meier. La figura 6 muestra la curva de sobrevida global de todos los pacientes. La mediana de sobrevida calculada mediante Log-rank test fue de 10 meses.
La figura 7 muestra las curvas de sobrevida según la neoplasia de origen. La mediana de sobrevivida fue de 23 meses para melanoma, 7 meses para adenocarcinoma de mama y 9 meses para adenocarcinoma NE. Los pacientes con MC de melanoma tienen una mayor sobrevida que aquellos con origen en adenocarcinoma de mama y en adenocarcinoma NE (p=0,024).
La mediana de sobrevida de los pacientes en función de la presentación de la metástasis fue de 5 meses para los pacientes que comienzan con la metástasis y 10 meses para los que la desarrollan durante el seguimiento del cáncer primario, sin presentar una diferencia estadísticamente significativa (p=0,134).
La mediana en la sobrevida de los pacientes con melanoma fue de 5 meses para los pacientes que comienzan con la MC y de 34 meses para los pacientes que presentan la metástasis durante el seguimiento del cáncer primario, sin presentar una diferencia estadísticamente significativa (p=0,074).
HistopatologíaEl examen histopatológico de 91 biopsias reveló con mayor frecuencia una infiltración difusa del tejido con células tumorales, alcanzando estas el 69,23% (n=63) (fig. 8). El porcentaje restante estuvo constituido por un 29,67% (n=27), que presentó un patrón nodular (figs. 9 y 10) y un caso (1,1%) con ambos patrones. La mayoría de los casos histopatológicos exhibieron un infiltrado difuso transdérmico de células pleomórficas (60,44%). La presencia de permeación vascular fue un elemento infrecuente, presente solo en el 21,98% de los casos analizados.
El 100% de los casos presentó infiltrado inflamatorio en la muestra. La mayoría fue leve, alcanzando el 93,52% de los casos (n=76), linfoplasmocitario en el 84,62% (n=77) y mixto (con componente agudo asociado) el 15,38% (n=14).
Los márgenes fueron positivos en el 65,93% de los casos (n=60).
DiscusiónEste estudio constituye un primer acercamiento a la realidad chilena respecto a las MC, contemplando 2 centros hospitalarios de alta complejidad. Dado el carácter retrospectivo se procedió a utilizar los informes histopatológicos como herramienta de recopilación de casos, lo que generó un sesgo de selección, ya que solo se incluyeron aquellos casos que fueron biopsiados.
Respecto a la distribución por sexo del grupo, el 60% estaba constituido por mujeres y el 40% por hombres, lo cual coincide con las cifras internacionales4.
Los primeros reportes de MC fueron realizados en 1972 por Brownstein et al., quienes examinaron la distribución de las metástasis en ambos sexos. En hombres las neoplasias malignas primarias más comunes que reportaron fueron el carcinoma de pulmón (24%), el carcinoma colorrectal (19%), el melanoma (13%) y el carcinoma escamoso oral (12%). En mujeres fueron el cáncer de mama (69%), el carcinoma colorrectal (9%), el melanoma (5%) y el carcinoma ovárico (4%)6.
En el ámbito de Latinoamérica solo existen reportes de Perú, donde se realizó un estudio el año 2010 con 51 casos, siendo la MC más frecuente el linfoma no Hodgkin, el cáncer de mama y el cáncer renal4. A diferencia de la literatura internacional, reportamos altos niveles de adenocarcinoma NE ocupando el tercer lugar en mujeres y el segundo en hombres. En nuestras cifras no destacó la neoplasia de origen pulmonar, reportándose un total de 3 casos, 2 en pacientes de sexo femenino, posiblemente porque en un comienzo los adenocarcinomas y carcinomas poco diferenciados no fueron estudiados con inmunohistoquímica.
En relación con la localización, la distribución regional de metástasis en la piel no siempre es predecible, a veces se relaciona con la ubicación de la neoplasia maligna primaria y con el mecanismo de diseminación metastásica.
Las metástasis de origen gastrointestinal se localizan preferentemente en el abdomen, concordante con nuestros resultados. El nódulo de Sister Mary Joseph corresponde a un nódulo periumbilical que se origina de una metástasis de un cáncer de origen abdominal o pelviano, es poco frecuente como manifestación de una neoplasia visceral, reportándose cifras entre 1% y 3%7. Ha sido asociado a carcinomatosis peritoneal y a mal pronóstico; se reporta preferentemente en metástasis de cáncer de ovario, gastrointestinal y prostáta (Stanko et al., 2007)8.
Las MC provenientes de melanoma se presentaron preferentemente en las extremidades, dato concordante con lo reportado por Plaza et al.9.
Las MC son el primer signo de una neoplasia maligna interna en 0,6% de los casos10. En tales casos, la identificación del tumor primario puede ser difícil, laboriosa y costosa. En nuestra experiencia reunimos 17 casos en los que la MC fue diagnosticada antes que la neoplasia de origen, de los cuales 5 correspondieron a metástasis de melanoma.
Las MC pueden tener un amplio espectro de presentaciones. En un estudio retrospectivo de Mordenti et al., en el que se analizaron 164 casos de MC de adenocarcinoma de mama, los hallazgos más frecuentes fueron pápulas o nódulos cutáneos que se observaron en el 80% de los casos11. En nuestro estudio la presentación más común fue nódulos múltiples (2 o más), seguido de nódulo único, al igual que lo reportado por El Khoury et al.12. A su vez, el 38,46% (n=10) de los casos de melanoma presentaron metástasis pigmentadas según lo reportado en las fichas clínicas. Ningún caso de metástasis de cáncer no melanoma presentó pigmento clínicamente, siendo una posibilidad reportada en MC de cáncer de mama13. La principal limitante al evaluar la presentación clínica fue el limitado acceso a las fichas clínicas y el escaso detalle al describir las lesiones al examen físico.
Respecto a la histopatología, en la mayoría de los casos mostró un patrón neoplásico infiltrante, transdérmico, sin ulceración, con escaso epidermotropismo. Destaca la escasa permeación vascular de las metástasis y también que el infiltrado inflamatorio tiende a ser más bien leve; proponemos que este hallazgo se debe a la evasión del sistema inmune por parte de las neoplasias.
Al analizar los casos de metástasis de melanoma por separado, de las 24 láminas observadas, destaca que el 20,83% (n=5) presentaron epidermotropismo, porcentaje elevado respecto a la literatura que describe cifras entre el 5% y 10%9. A su vez, el patrón de presentación general fue bastante similar, 13 nodular y 11 infiltrante, con escasa permeación vascular y úlcera en la superficie. Cabe destacar que los melanomas primarios también pueden presentar permeación vascular, siendo este elemento poco específico de metástasis9.
De todos los elementos analizados, género, origen de la metástasis y forma de presentación, solo se encontró diferencia significativa al comparar la sobrevida de los pacientes según el origen de la metástasis. La sobrevida global de los pacientes con MC presentó una mediana de 10 meses. Sin embargo, los pacientes con melanoma metastásico en la piel viven más que los pacientes con adenocarcinoma de mama y adenocarcinoma NE. La principal limitante en el análisis de sobrevida es que no contamos con la causa de la muerte de los pacientes ni se analizó esta en relación con el compromiso de otros órganos, y ambos elementos pudiesen enriquecer la investigación.
ConclusionesLas MC son poco frecuentes, constituyendo una rara manifestación de neoplasias internas. Se presentan principalmente a edades avanzadas y en ambos sexos por igual. En consideración de su clínica poco específica, su sospecha es fundamental, ya que implica un pronóstico negativo en la evolución de la neoplasia de origen. Su diagnóstico temprano es fundamental, considerando los avances en los tratamientos del cáncer en etapas tardías. En la actualidad contamos con técnicas inmunohistoquímicas más específicas, que permiten determinar mejor el origen primario de las metástasis, incluyendo el grupo de carcinomas y adenocarcinomas pobremente diferenciados, además de poner énfasis en la importante correlación clínico-patológica que nos permite orientar el estudio histopatológico.
Los 3 orígenes más frecuentes en nuestra población son melanoma de piel, adenocarcinoma de mama y adenocarcinoma NE; a diferencia de lo esperado en función de la literatura internacional y por las cifras generales de cáncer en Chile, el origen pulmonar no es significativo en la población masculina analizada. Con el uso de técnicas inmunohistoquímicas más evolucionadas en un futuro se podrían identificar aquellos casos indiferenciados de adenocarcinoma y carcinoma, posiblemente en estos pudiesen encontrarse los casos de metástasis pulmonar.
Este estudio constituye un primer enfrentamiento con la realidad chilena, considerando un periodo de observación prolongado, dado la baja frecuencia del evento estudiado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo corresponde a la tesis de la Dra. Viera Kaplan, del Programa de Formación de Especialistas en Dermatología y Venereología de la Universidad de Chile.
