La psoriasis, con una prevalencia estimada en España del 1,4%, es uno de los motivos de consulta dermatológica más frecuente, y aproximadamente el 70% de los pacientes —cuya gravedad generalmente corresponde a la psoriasis leve-moderada— siguen siendo tratados con terapia tópica como única opción1.

Los pacientes con psoriasis consideran el tratamiento tópico como uno de los aspectos más negativos de la enfermedad, y la satisfacción con el mismo es significativamente inferior que con el tratamiento oral o parenteral (inyecciones o infusiones)2. No obstante, la terapia tópica sigue representando un pilar fundamental y de actualidad en el manejo de la psoriasis1. La adherencia (implicando una decisión voluntaria del paciente, a diferencia del cumplimiento) al tratamiento tópico representa probablemente el determinante fundamental de la eficacia del mismo, en el contexto de un tratamiento prolongado (varias semanas, con eventual mantenimiento a demanda).

Existen varias formas de mejorar la adherencia, entre las que se incluyen la mayor interacción con el paciente por parte del personal sanitario (médico o de enfermería), con una mayor información sobre las características de la enfermedad y el tratamiento, simplificando el mismo y proporcionando instrucciones escritas y medios de contacto, que redundan en una mayor satisfacción del paciente3.

Sin embargo, los elementos más importantes para aumentar la satisfacción con el tratamiento tópico y la adherencia al mismo probablemente sean la eficacia objetiva del tratamiento (basada en la evidencia científica disponible), la facilidad y conveniencia de aplicación (cuanto menos frecuente mejor) y la satisfacción con las características galénicas y organolépticas del vehículo. Aunque en esta percepción intervienen determinantes personales (psicológicos, tipo de ropa y actividad…), climáticos (en climas fríos y en invierno pueden ser preferibles los excipientes grasos, que se fluidifican extendiéndose y manchando la ropa en condiciones cálidas) y culturales muy variables, el mejor excipiente o vehículo es el que prefiera —y pueda emplear de forma más satisfactoria— el paciente3.

El objetivo del presente trabajo es establecer un Consenso Delphi sobre la adherencia al tratamiento tópico en la psoriasis y recomendaciones para mejorarla, así como evaluar la percepción de las cualidades galénicas, organolépticas y de comodidad de uso de diferentes vehículos y presentaciones de los tratamientos tópicos para la psoriasis, disponibles en el mercado español, por parte de dermatólogos especializados en el tratamiento de esta enfermedad.

Este ejercicio Delphi4 empezó con la formación de un Comité de 10 expertos (autores) en el campo de la psoriasis, que en abril de 2012 elaboró un total de 14 preguntas (redactadas en forma de enunciado) relacionadas con la utilización de los diferentes vehículos en el tratamiento tópico de la psoriasis, así como los factores que afectan la efectividad y el cumplimiento del tratamiento (tabla 1), y 9 referentes a las características organolépticas, facilidad de aplicación y comodidad de los 8 principales vehículos utilizados en medicamentos tópicos para la psoriasis, presentadas en forma de matriz. Los 9 miembros del Comité (excluyendo al coordinador) dieron su respuesta por vía electrónica mediante una escala de tipo Likert con un rango de valores comprendido entre 1 (totalmente en desacuerdo) y 7 (totalmente de acuerdo). Se consideró que un enunciado obtenía consenso positivo cuando al menos el 75% de las respuestas (7 de 9 panelistas) fueron 6 o 7 (percentiles 25 y 75 de la distribución con puntuaciones ≥6 en la escala de Likert). Se consideró que un enunciado obtenía consenso negativo, cuando al menos el 75% de las respuestas (7 de 9 panelistas) fueron 1 o 2 (percentiles 25 y 75 de la distribución con puntuaciones ≤2 en la escala de Likert). En una reunión presencial que tuvo lugar el 7 de mayo de 2012 durante el Congreso de la Academia Española de Dermatología celebrado en Oviedo, se redefinieron los enunciados y se contestaron nuevamente de forma anónima electrónicamente.

La misma matriz referente a las características de los diferentes vehículos fue posteriormente sometida a votación electrónica por parte de los 90 dermatólogos de todo el ámbito nacional pertenecientes al Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Además se les envió una lista con 95 medicamentos tópicos utilizados habitualmente para la psoriasis, y se les pidió que describieran las características organolépticas y de uso de los medicamentos que prescribían. Se aplicó el mismo criterio de consenso descrito anteriormente.

Para cada uno de los vehículos se consideraron como características positivas ser fácil de aplicar, tener buena absorción y ser agradable, y como características negativas manchar, ser grasiento, tener olor desagradable, causar picor o quemazón, dejar residuo en las manos tras la aplicación y requerir mucho tiempo para aplicarlo.

Para los datos descriptivos se utilizaron la mediana, el percentil 25 (p25), el percentil 75 (p75) y los valores máximo y mínimo (rango). Para analizar las diferencias entre las respuestas referidas a los vehículos se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. Para evaluar las diferencias entre el panel de expertos y los miembros del Grupo de Psoriasis se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Se emplearon pruebas de contraste bilateral con una alfa de 0,05.

En la primera sección de la encuesta los dermatólogos del panel de expertos contestaron preguntas generales sobre la adherencia y satisfacción con el tratamiento tópico de la psoriasis en su práctica médica habitual. En este apartado se consiguió un Consenso Delphi positivo (a la segunda vuelta) en 9 enunciados (fig. 1). De acuerdo con las observaciones de la práctica diaria se alcanzó consenso en los siguientes enunciados:

• 1.

  La adherencia al tratamiento tópico representa el determinante fundamental de la eficacia del mismo, en el contexto de un tratamiento prolongado.

• 2.

  Entre las formas de mejorar la adherencia se incluyen: una mayor interacción entre el personal sanitario (médico/enfermería) y el/la paciente, mayor información sobre la enfermedad y su tratamiento, simplificar el tratamiento y proporcionar instrucciones escritas y medios de contacto.

• 3.

  Los elementos más importantes para aumentar la satisfacción con el tratamiento tópico y la adherencia al mismo fueron: a) la eficacia del tratamiento; b) la frecuencia de aplicación; y c) la satisfacción con las características galénicas y organolépticas del vehículo.

• 4.

  Cuanto mayor es la satisfacción con el tratamiento tópico mejor es la adherencia, lo que tiende a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.

Figura 1.

Declaración de Consenso Delphi (se detallan y representan gráficamente las medianas (M), percentiles 25 (P25) y 75 (P75) y valores máximo y mínimo de las respuestas de los 9 miembros del panel de expertos, según una escala comprendida entre 1 y 7) sobre las características que influyen en la adherencia al tratamiento tópico y la satisfacción del paciente. No se llegó a consenso en los siguientes enunciados adicionales:

- El intento de tratar tópicamente áreas extensas, con múltiples lesiones, está condenado irremediablemente al fracaso.

- La taquifilaxis con el uso prolongado de corticoesteroides tópicos es una realidad en la práctica clínica.

La adherencia al tratamiento depende en parte de la edad y sexo del paciente.

(0.4MB).

El tratamiento tópico constituye el pilar básico del tratamiento de la psoriasis leve –definida por la National Psoriasis Foundation como la que afecta menos de un 3% de la superficie corporal5, categoría que incluye a un 80% de los pacientes— e incluso de las formas moderadas, ya que hasta el 70% de los pacientes con psoriasis leve-moderada lo reciben como única opción2. Por otro lado, en los pacientes con psoriasis grave hay estudios que muestran el papel adicional que tienen los tratamientos tópicos a la hora de favorecer un blanqueamiento más rápido o una dosis inferior de la terapia sistémica6.

El empleo de hidratantes, humectantes y emolientes forma parte esencial del tratamiento tópico de la psoriasis y, aunque son considerados como principios activos secundarios, sus efectos beneficiosos en monoterapia se han atribuido a su capacidad para restablecer la hidratación y la función de barrera acuosa de la placa psoriásica7. Este efecto se confirma al analizar el efecto del vehículo sobre la reducción del Psoriasis Area and Severity Index (PASI) en pacientes con psoriasis leve a moderada, que puede ser de alrededor del 20%7,8.

Los corticoides tópicos y los análogos de la vitamina D, solos o en combinación, constituyen en la actualidad los pilares del tratamiento tópico de la psoriasis basado en la evidencia9. Convencionalmente se cree que las pomadas son más efectivas que el resto de vehículos para el tratamiento de la psoriasis en placas, porque las lesiones son secas y descamativas y las pomadas favorecerían la hidratación y la reparación de la función de barrera de la piel. Sin embargo, esta eficacia potencial no siempre se observa en la práctica médica habitual, muy posiblemente por la interferencia de las características organolépticas con la adherencia al tratamiento, como sugiere la preferencia de muchos pacientes por otras formulaciones10. En una serie de entrevistas con 150 pacientes alemanes, españoles y británicos, se evaluó la percepción frente a la aplicación de 3 excipientes: la crema y el gel recibieron las mejores valoraciones en cuanto a «pegajosidad», y la pomada se consideró el más grasiento de todos los preparados11. En el caso de la combinación a dosis fijas de calcipotriol y dipropionato de betametasona, con el fin de mejorar la aceptabilidad del tratamiento por el paciente y su adherencia al mismo, se ha desarrollado una presentación en un nuevo vehículo, un gel lipofílico12.

No se han realizado estudios comparativos bien diseñados que comparen diferentes formulaciones conteniendo los mismos fármacos. Al ser la psoriasis una entidad crónica, los ensayos clínicos de uno o 2 meses de duración posiblemente tampoco reflejarían la eficacia real del medicamento en la práctica médica habitual. Sin embargo, en un estudio efectuado sobre una placa de prueba que comparaba 2 formulaciones de la combinación de calcipotriol y betametasona (en pomada y gel lipofílico) frente a 2 formulaciones (crema y pomada) de calcipotriol se observó que las 2 formulaciones de la combinación (pomada y gel lipofílico) tenían un efecto antipsoriásico comparable13.

Los consensos existentes para el tratamiento tópico de la psoriasis en placas1 y del cuero cabelludo14 elaborados por el Grupo Español de Psoriasis establecen que los corticoides tópicos y los análogos de la vitamina D, tanto en monoterapia como en combinación, constituyen el tratamiento de elección durante la fase de inducción y dan suma importancia a la forma galénica del tratamiento tópico en la psoriasis del cuero cabelludo.

La variedad de tratamientos tópicos refleja las dificultades a la hora de encontrar un excipiente idóneo para asegurar la adherencia del paciente al tratamiento y la satisfacción con el mismo, no solo por sus limitaciones en cuanto a eficacia, sino también por lo incómodo o desagradable de su aplicación15. Ello obliga al médico a considerar que los tratamientos sean no solo eficaces, sino también cosméticamente adecuados y con mínimos efectos adversos locales.

El tratamiento tópico de la psoriasis requiere una participación activa y una elevada motivación por parte del paciente, y se considera como uno de los aspectos negativos de esta enfermedad3. En realidad, la escasa adherencia al tratamiento tópico en los pacientes con psoriasis es uno de los principales determinantes de la eficacia terapéutica. Casi un 50% de los pacientes con psoriasis no llegan a comprar el tratamiento prescrito16, y hasta un 70% no usan el tratamiento según las instrucciones recibidas17, que a menudo son insuficientes, confusas o difíciles de cumplir18. En la práctica diaria los principales motivos aducidos para justificar la falta de adherencia al tratamiento corticoide tópico por los pacientes con psoriasis son la frustración con la eficacia del tratamiento, la inconveniencia del mismo o el temor de posibles efectos adversos19. Constituye una aparente paradoja que cuanto mayor es el impacto físico y emocional de la enfermedad —que debería aumentar la motivación— menor es la adherencia al tratamiento20,21, lo que provoca un círculo vicioso al que contribuyen los sentimientos de desesperanza, desvalimiento y depresión por parte del paciente3. Por el contrario, cuanto mayor es la satisfacción con el tratamiento tópico mejor es la adherencia, lo que tiende a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud22.

Por otra parte, el intento de tratar tópicamente áreas extensas, con múltiples lesiones, es objetivamente inasumible3. En este sentido, no deja de ser sorprendente que en muchos ensayos clínicos de tratamientos tópicos se emplee el PASI como medida de eficacia, teniendo en cuenta la baja sensibilidad y el efecto suelo de este índice, que lo hace inapropiado para evaluar cambios en pacientes con afectación de la superficie corporal inferior a 10% o PASI bajos (inferiores a 5)23.

La taquifilaxis, o pérdida de respuesta con el uso prolongado de corticoesteroides tópicos es asumida por muchos dermatólogos en la práctica clínica, aunque no se ha demostrado que la aplicación regular durante 12 semanas de corticoides tópicos dé lugar a una pérdida de respuesta24, por lo que ésta en muchos casos podría ser consecuencia de la mala adherencia al tratamiento.

En un ensayo clínico controlado se comprobó que el cumplimiento del tratamiento tópico se reduce hasta un 40% en el transcurso de tan solo 8 semanas, incluso cuando en el estudio los pacientes eran retribuidos por participar y sabían que se monitorizaba electrónicamente cada vez que se destapaba el envase. Es presumible que la tasa de adherencia en la vida real probablemente sea muy inferior25. En este mismo estudio se observó una correlación de la tasa de adherencia con la edad del paciente y el sexo femenino (la adherencia al tratamiento fue un 5% mayor en las mujeres) y se observó que los fallos de adherencia tienden a ser más frecuentes los fines de semana. Por otra parte, se sabe que la adherencia al tratamiento aumenta en los días previos a la visita al médico26,27, y la adherencia real probablemente sea inferior.

Recientemente se han publicado varias revisiones sistemáticas de la literatura referentes a la adherencia al tratamiento (sistémico en la mayoría de los estudios) en los pacientes con psoriasis, que demuestran tanto la importancia de los determinantes psicosociales de la adherencia al tratamiento28 como las limitaciones metodológicas de los estudios publicados29, incluyendo recomendaciones para mejorar futuras investigaciones en este ámbito30.

Existen 4 factores relacionados con el tratamiento que determinan la falta de adherencia al tratamiento tópico en la psoriasis31: el primero es la falta de satisfacción del paciente con la eficacia del tratamiento, determinando una sensación de frustración en la que intervienen la cronicidad e incurabilidad de la enfermedad; en este sentido puede ser muy importante la adecuada educación del paciente sobre la naturaleza de su enfermedad. El segundo es el desarrollo de efectos adversos tales como irritación, atrofia, telangiectasias, estrías, etc., o el temor de que aparezcan; la corticofobia es más relevante en el tratamiento de la dermatitis atópica y en pacientes pediátricos, pero también en la psoriasis es fundamental la educación del paciente acerca de las pautas terapéuticas que permiten minimizar este riesgo. En tercer lugar hay que considerar la complejidad e inconveniencia del régimen terapéutico, desde aspectos tan básicos como la dosificación (en la punta —cara volar de la falange distal— del dedo caben unos 500mg, suficientes para hacer una aplicación en la zona del cuerpo correspondiente a la superficie que puede taparse con las 2 manos) hasta la adecuada forma de eliminar los residuos con el lavado o enjabonado, o la aplicación de tratamientos combinados (ditranol a corto plazo o alquitrán y corticoides) u oclusivos. El cuarto factor, tal vez el más importante, es la preferencia del paciente por un determinado vehículo. Las formulaciones galénicas deben favorecer que el preparado farmacológico se extienda con facilidad en la zona afecta. El paciente no admite un tratamiento sucio o maloliente, difícil de aplicar y que consuma tiempo, y demanda que sea eficaz y cómodo en su aplicación y de acción rápida.

Claramente son necesarias acciones de educación sanitaria con respecto a la técnica de aplicación y la infrecuencia de los efectos indeseables, junto con formas de minimizar su aparición. Por otra parte, continúa existiendo una necesidad de desarrollar formas galénicas con un mínimo componente lipídico, que en climas cálidos se fluidifica y es el principal causante de las manchas de la ropa (de vestir o de cama). Es necesario un esfuerzo por parte de la industria farmacéutica para desarrollar nuevos excipientes mejorados, tanto con respecto a las características organolépticas y conveniencia de aplicación como en cuanto a la potencia; en este sentido, se echa en falta una mayor disponibilidad en el mercado de preparados en forma de espumas y geles, una vez se ha demostrado que la mayor potencia no tiene por qué estar necesariamente relacionada con el carácter oclusivo y la cantidad de grasa (pomada) de la formulación, como se venía considerando de forma tradicional32.

El presente artículo no sólo recoge la opinión de los dermatólogos especialistas en el tratamiento de la psoriasis, sino que proporciona definiciones de consenso y recomendaciones prácticas para mejorar la adherencia del paciente con psoriasis al tratamiento tópico, y por consiguiente la eficacia de este último (tabla 3).

Los resultados de esta encuesta y consenso Delphi indican la necesidad de aumentar la adherencia al tratamiento tópico de la psoriasis, mejorando la información suministrada al paciente y la satisfacción con las características organolépticas y la facilidad de aplicación de las formulaciones existentes. Creemos que sería conveniente disponer de información adicional sobre el grado de adherencia de los pacientes al tratamiento tópico, teniendo en cuenta las variables demográficas y psicosociales que se han venido identificando como factores determinantes de la misma, y tener en cuenta estos datos y la valoración subjetiva de las características organolépticas y la satisfacción de uso por parte del paciente en el eventual desarrollo de nuevos preparados.

Al consolidar las mencionadas recomendaciones para el tratamiento tópico de la psoriasis en España y los datos descritos en este estudio se pone de manifiesto que se deben considerar, de acuerdo con la opinión del paciente, alternativas a las pomadas (el excipiente peor valorado por los dermatólogos en todos los apartados), con vehículos evaluados como más adecuados por dermatólogos especializados en el tratamiento de la psoriasis, con vistas a optimizar en lo posible la adherencia al tratamiento.

Este consenso Delphi fue patrocinado por Laboratorios LEO Pharma, S.A. que financió el soporte online del cuestionario (Bioclever) y las reuniones presenciales y telefónicas, y abonó a los miembros del panel de expertos honorarios por consultoría. Los empleados de LEO Pharma no participaron en ninguna de las discusiones del panel de expertos ni en la redacción del texto.

El Dr. Lluis Puig ha percibido honorarios como asesor y como ponente por parte de LEO Pharma y ha participado en ensayos clínicos patrocinados por Galderma y LEO Pharma.

El Dr. J. M. Carrascosa ha participado en ensayos clínicos, y/o consultorías y/o ha recibido honorarios por ponencias o becas de investigación de Pfizer, Abbott, Serono, MSD, Janssen, Amgen y LEO Pharma.

La Dra. Isabel Belinchón ha participado en ensayos clínicos, y/o consultorías y/o ha recibido honorarios por ponencias de Pfizer, Abbott, MSD, Janssen y LEO Pharma.

La Dra. V. Fernández-Redondo ha participado en la elaboración de una monografía y en este consenso, subvencionados por el Laboratorio LEO Pharma.

El Dr. G. Carretero declara no tener ningún conflicto de intereses.

El Dr. J. C. Ruiz-Carrascosa ha participado en proyectos de investigación, conferencias y cursos, patrocinados por Abbott, Janssen-Cilag, MSD, Pfizer, LEO Pharma y Novartis.

El Dr. J. M. Careaga ha participado en asesoría, ensayos clínicos, y/o consultorías y/o ha recibido honorarios por ponencias de Viñas, Pfizer, Abbott, MSD,Janssen, y LEO Pharma.

El Dr. Pablo de la Cueva ha participado en asesorías para los laboratorios Abbott, Janssen-Cilag, LEO Pharma, MSD, Novartis y Pfizer.

La Dra. M. T. Garate declara no tener ningún conflicto de intereses.

El Dr. M. Ribera declara que ha recibido ayudas y pagos relacionados con la investigación, la asesoría y la formación de las siguientes compañías: Abbott, Janssen, LEO Pharma, MSD, Novartis y Pfizer.