La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se ha asociado a un incremento del riesgo cardiovascular. La clusterina (apolipoproteína J) es un componente de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y tiene un papel protector de la ateroesclerosis. El objetivo del estudio ha sido evaluar la clusterina y el factor inhibitorio de la migración del macrófago (MIF) plasmáticos en pacientes con psoriasis grave comparando grupos de pacientes con distintos riesgos cardiovasculares asociados.
Material y métodosSe estudiaron 21 pacientes con psoriasis grave (Psoriasis Area Severity Index [PASI] y Body Surface Area [BSA]>10) y 11 controles sin enfermedad dermatológica. Se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular según criterios del síndrome metabólico del Adult Treatment Panel III (ATP-III) y la ateromatosis carotídea subclínica mediante ecografía doppler de carótidas. La clusterina y MIF plasmáticos se midieron mediante Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA).
ResultadosEl 47% de los pacientes con psoriasis presentaba criterios de síndrome metabólico y el 33% presentó placa de ateroma carotídea. Se observó una disminución significativa de la clusterina plasmática (μg/ml) en pacientes con psoriasis respecto a controles (81,39±27,30; n=21, versus 117±21,6, n=11; p=0,0017). El MIF plasmático (ng/ml) estaba aumentado significativamente en los pacientes con psoriasis y placa de ateroma carotídea respecto a los controles (53,22±29,02; n=6, versus 34,21±9,65; n=11; p=0,0394).
ConclusionesLa disminución de clusterina en pacientes con psoriasis sugiere una relación con la enfermedad y con la situación inflamatoria sistémica. El aumento de MIF en pacientes parece relacionarse con la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados y placa de ateroma carotídea.
Psoriasis is a chronic inflammatory disease that has been linked to increased cardiovascular risk. The glycoprotein clusterin (apolipoprotein J) is a component of high-density lipoproteins and has a protective role in atherosclerosis. The aim of the present study was to evaluate the plasma levels of clusterin and the proinflammatory cytokine macrophage migration inhibitory factor (MIF) in patients with severe psoriasis, comparing groups of patients with different risks of cardiovascular disease.
Material and methodsTwenty-one patients with severe psoriasis (psoriasis area severity index and body surface area>10) and 11 healthy controls with no dermatologic disease were studied. Cardiovascular risk factors were assessed according to the Adult Treatment Panel (ATP) III criteria. Subclinical carotid atheromatosis was assessed by Doppler ultrasonography of the carotid arteries. Plasma clusterin and MIF levels were measured by enzyme-linked immunosorbent assay.
ResultsATP-III criteria for metabolic syndrome were met by 47% of the patients, and 33% had carotid atheromatous plaque. Mean (SD) clusterin plasma levels were significantly lower in patients with psoriasis compared with controls (81.39 [27.30] μg/mL for the 21 patients vs 117 [21.6] μg/mL for the 11 controls; P=.0017). MIF plasma levels (ng/ml) were significantly higher in patients with atheromatous plaque compared with controls (53.22 [29.02] for the 6 patients with plaque vs 34.21 [9.65] for the 11 controls; P=.0394).
ConclusionsThe decreased plasma levels of clusterin in psoriatic patients suggested an association with the disease and might be an indicator of systemic inflammatory activity. Increased levels of MIF appear to be associated with cardiovascular risk factors and carotid atheromatous plaque.
La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel, y que en determinados casos afecta también a las articulaciones. Actualmente hay evidencia científica que indica que los enfermos con psoriasis presentan un aumento en la incidencia de factores de riesgo cardiovascular, síndrome metabólico, obesidad, dislipidemia, diabetes e hipertensión1–4. El grosor íntima-media carotídeo (GIM) se considera un marcador útil y sensible para determinar aterosclerosis incluso en estados subclínicos5. Varios estudios documentan que pacientes con psoriasis presentan aumentados los valores de GIM con respecto a controles6,7.
La clusterina (o apolipoproteína J [ApoJ]) es una glicoproteína heterodimérica de aproximadamente 70-80 kDa codificada por un solo gen. Existen varias isoformas, y de acuerdo con su localización se denominan clusterina nuclear y clusterina secretada, siendo esta última la predominante. La clusterina se expresa constitutivamente en muchos tejidos de mamíferos8,9. Se ha descrito que la clusterina está implicada en una gran variedad de procesos biológicos (regulación de apoptosis, atenuación de la actividad del complemento, respuesta a daño y estrés, daño autoinmune, eliminación de sustratos tóxicos e interacción con lípidos)10. Recientemente la clusterina se ha propuesto como biomarcador de senescencia y estrés oxidativo en eritrocitos11, y se ha descrito que está relacionada con la diabetes y el síndrome metabólico (SMt)12,13. Asimismo se ha descrito que clusterina-ApoJ puede unir lípidos, siendo un componente de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) junto con la Apo A-I, por lo que se ha propuesto que la clusterina tenga un papel protector frente a la aterosclerosis debido a su implicación en el transporte de colesterol al hígado. Así, los niveles bajos de ApoJ-HDL secretada circulante podrían relacionarse significativamente con el SMt. También se ha descrito recientemente por Yu et al. que en pacientes con la enfermedad de Kawasaki niveles plasmáticos bajos de clusterina parecen asociarse de forma significativa con la presencia de lesiones arteriales coronarias, y se ha sugerido el papel de clusterina como biomarcador en esta enfermedad14. Kujiraoka et al.15 han descrito que personas sanas presentaban en suero niveles de clusterina aumentados significativamente con respecto a pacientes con diabetes, infarto de miocardio, enfermedad coronaria crónica y pacientes con enfermedad coronaria y diabetes15. Además, en la enfermedad autoinmune inflamatoria crónica artritis reumatoide (AR) se ha descrito una disminución de la expresión génica de clusterina en el tejido sinovial en pacientes con AR respecto a pacientes de osteoartritis y a individuos sanos16.
MIF es una citocina pro-inflamatoria identificada en linfocitos T activados que inhibe la migración de macrófagos in vitro. La forma monomérica de MIF tiene aproximadamente 12,5 kDa y la forma activa es homotrimérica. MIF es producido por una gran variedad de células, monocitos/macrófagos, células T y B y células endocrinas endoteliales y epiteliales17. Se ha descrito que MIF está implicado en la respuesta inmunitaria innata, en la adquirida, en inmunorregulación y en inflamación17–19. MIF regula la función de los macrófagos a través de la supresión de los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides18. Además se ha descrito que MIF favorece la progresión y desarrollo de enfermedades autoinmunes, como la AR18. También se ha descrito que MIF está implicado en la expansión clonal y en el aumento de la supervivencia de células inmunoinflamatorias, promoviendo la migración y estimulando la producción de mediadores de inflamación como IL-1, TNF-α, IL-6, IL-17 y óxido nítrico18,19. Se han descrito niveles aumentados de MIF en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES)20,21, esclerosis sistémica, granulomatosis de Wegener, dermatitis atópica y psoriasis22,23, y en general en enfermedades inflamatorias24. Se ha descrito también el papel de MIF en la enfermedad cardiovascular, en la diabetes tipo 2, en el SMt y en la aterosclerosis24. Así mismo se ha postulado su papel en diversas enfermedades cutáneas y en relación con el tiempo de curación de heridas25.
Sin embargo, no se dispone de información acerca de los niveles de clusterina en pacientes con psoriasis. El objetivo de este estudio ha sido evaluar los niveles plasmáticos de clusterina y de MIF en pacientes con psoriasis grave comparando grupos de pacientes con distinto riesgo cardiovascular asociado.
Material y métodosPacientesSe han estudiado 21 pacientes con psoriasis grave. El diagnóstico de la psoriasis se basó en hallazgos clínicos26. Los criterios de inclusión fueron: paciente con edad superior a 18 años y psoriasis en placas grave (Psoriasis Area Severity Index [PASI] y Body Surface Area [BSA]>10). Los pacientes con psoriasis fueron incluidos en el estudio de forma consecutiva procedentes de la consulta de Dermatología del Hospital Clínico Universitario San Cecilio (Granada)26. Al mismo tiempo que los pacientes se incluyó en el estudio un grupo no pareado de 11 voluntarios sanos, sin enfermedad dermatológica, como control. Los criterios de exclusión para pacientes y controles fueron la presencia de linfomas cutáneos u otros cánceres y la presencia de una enfermedad cardiovascular establecida (infarto o ictus cerebral). El protocolo del estudio fue aprobado por las Comisiones de Investigación y los Comités de Ética del Hospital y del Instituto de Investigación IPBLN-CSIC. Todos los pacientes y controles firmaron un consentimiento informado de acuerdo con la Declaración de Helsinki26.
Parámetros clínicos y de laboratorioLa gravedad de la psoriasis se determinó mediante los índices PASI y BSA. En los pacientes se midió el peso, la talla y el perímetro abdominal, y se calculó el índice de masa corporal a partir de estos datos (IMC, kg/m2), además se tomó la tensión arterial sistólica y diastólica tras 10 minutos de descanso y en 2 ocasiones más, obteniéndose los valores medios. En pacientes y controles se midieron los niveles séricos de colesterol-HDL (C-HDL) y triglicéridos (TG). La prevalencia de SMt fue calculada en pacientes siguiendo los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP-III). Se consideró que los pacientes tenían SMt si presentaban 3 o más de los siguientes criterios: circunferencia abdominal>102cm en varones y>88cm en mujeres, hipertrigliceridemia>150mg/dl, C-HDL<40mg/dl en los varones y<50mg/dl en las mujeres, presión arterial>130/85mm Hg; glucosa en ayunas>110mg/dl27.
Muestras de sangre y plasmaLa recogida de muestras de sangre se llevó a cabo siguiendo los procedimientos estándar (tubos K2-EDTA, sistema Vacutainer BD; BD Diagnostics, Franklin Lakes, NJ, USA) en el laboratorio de análisis del hospital. El plasma se aisló mediante centrifugación en gradiente de Ficoll26. Las alícuotas del plasma se guardaron a -80°C hasta la realización de los análisis.
Niveles plasmáticos de clusterina y factor inhibitorio de la migración del macrófagoLa concentración plasmática de clusterina y MIF en pacientes y controles se midió por ELISA. El procedimiento analítico se realizó por duplicado y para ello se utilizaron los ensayos de ELISA correspondientes (N.° RD194034200R; BioVendor, Brno, República Checa y N.° DMF00B; R&D System, Abingdon, Reino Unido, para clusterina y para MIF, respectivamente) siguiendo las instrucciones de los fabricantes.
UltrasonografíaEn los pacientes se llevó a cabo una ecografía doppler-color de la arteria carótida con valoración de flujos (ml/s) y de GIM (mm). Para ello se utilizó un transductor de 10-5MHz con programa de troncos supra aórticos (TSA). El GIM se midió desde la parte más interna de la línea hiperecogénica interna en el vaso que representa la íntima hasta la parte más externa de la segunda línea hipoecogénica que representa la media. Se consideró la presencia de placa de ateroma cuando GIM>1,5cm. Las medidas de GIM se llevaron a cabo en la arteria carótida común a 1cm de distancia de la bifurcación de la carótida en la pared posterior5.
EstadísticaLos datos se expresaron como media±desviación estándar (DE). Para analizar las diferencias entre grupos se utilizó el test no paramétrico Mann-Whitney U-test. Para el análisis de variables cualitativas se utilizó el test de Fischer. Para calcular las correlaciones se utilizó el test no paramétrico de correlación de Spearman. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas los valores de p<0,05 y muy próximas a significación p≤0,1 (GraphPad Prism v.5.01; GraphPad Software, Inc., CA, EE. UU).
ResultadosDatos clínicos y perfil lipídicoDe los 21 pacientes con psoriasis estudiados 9 eran hombres (43%) y 12 mujeres (57%); (edad 44,2±7,4 y 43,3±19,1 años, respectivamente)26. De los 11 controles 5 eran hombres (45%) y 6 mujeres (55%) (edad 56,2±15,5 y 52,0±13,9 años, respectivamente). No se observaron diferencias significativas por sexo (test de Fisher, p=1,0) ni por edad (Mann-Whitney U-test, p=0,059 y p=0,303, para hombres y mujeres, respectivamente) entre pacientes y controles26. Pacientes y controles eran caucasianos. En los pacientes (n=21) los índices de actividad de la enfermedad PASI y BSA eran 17,24±10,42 y 14,33±6,06, respectivamente, y 0,743±0,21mm para GMI26. Diez pacientes (47,62%) reunían los criterios de SMt del ATP-III y 7 (33,33%) presentaban placas de ateroma carotídeas (AtP [+]). Los valores de GIM en los pacientes con placas de ateroma (0,97±0,17mm) estaban aumentados respecto a los pacientes sin placa (0,63±0,11mm, n=14; p=0,0008)26. En el momento de la extracción de sangre 9 pacientes no recibían tratamiento (NT) y 12 estaban tratados (T), 10 pacientes con metotrexato y 2 con acitretina. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con ciclosporina, glucocorticoides o terapia biológica26.
El análisis del perfil lipídico indicaba una disminución significativa en los niveles de C-HDL en los pacientes con SMt o con AtP (+), respectivamente, respecto a controles (tabla 1). No había diferencias significativas en la concentración de TG ni de C-HDL entre controles y pacientes (144,4±98,7; n=21, versus 123,7±7,04; n=7; p=0,7908; y 45,8±13,5; n=21, versus 54±4,3; n=7; p=0,1235; para TG y C-HDL, respectivamente)26. No se puede excluir la influencia de la dispersión de los datos y/o del tamaño de la muestra en estos resultados.
Análisis de los valores de triglicéridos séricos y colesterol-HDL
| P | P | C | |||
|---|---|---|---|---|---|
| SMt (n=10) | no-SMt (n=11) | AtP(+) (n=7) | AtP(-) (n=14) | (n=7)d | |
| Triglicéridos plasmáticosa,b (mg/dl) | 182,9±13,02 | 109,5±37,51 | 197,7±152,6 | 117,8±44,23 | 123,7±7,04 |
| pc | 0,1874 | 0,4685 | 0,2008 | 0,7373 | |
| Colesterol HDLa,b (mg/dl) | 37,5±10,88 | 53,27±11,23 | 39,14±10,88 | 49,07±13,75 | 53,86±4,26 |
| pc | 0,0013 | 0,7511 | 0,0040 | 0,6543 | |
AtP (+): placa de ateroma carotídea; SMt: síndrome metabólico.
Se observó una disminución significativa de la concentración plasmática (μg/ml) de clusterina en pacientes con psoriasis con respecto a los controles (81,39±27,30; n=21; versus 117±21,6, n=11; p=0,0017) (fig. 1A). La disminución significativa de la concentración plasmática de clusterina en los pacientes con psoriasis respecto a los controles también se observaba cuando se analizó considerando la presencia de SMt y/o de AtP (fig. 1A). No obstante, no se observaron diferencias significativas en los niveles de clusterina entre pacientes con SMt (n=10) versus sin SMt (no-SMt) (n=11) (85,45±24,39 versus 80,43±30,88; p=0,7513, pacientes con SMt y no-SMt, respectivamente). Resultados similares se observaron entre pacientes con AtP (+) (n=7) respecto a pacientes sin AtP (AtP [-]) (n=14) (85,03±26,1 versus 79,58±28,66; p=0,6277, para AtP [+] y AtP [-], respectivamente). Cuando se analizaron los pacientes con tratamiento (T) (n=12) versus pacientes NT (n=9), tampoco se observaron diferencias significativas (85,84±28,48 versus 75,47±26,05; p=0,4138, para T y NT, respectivamente). No se observaron correlaciones significativas entre los niveles plasmáticos de clusterina y diversos parámetros clínicos analizados (edad, glucemia, PASI, BSA, C-HDL o TG).
Niveles plasmáticos de clusterina y MIF. Los resultados se presentan como media±DE. La determinación de la concentración plasmática se realizó mediante ELISA, según se describe en el apartado Material y métodos. a). Concentración plasmática de clusterina. b). Concentración plasmática de MIF. Para el análisis de los resultados de los niveles plasmáticos de clusterina y de MIF entre los grupos se utilizó el test no paramétrico Mann-Whitney. Para el análisis de los resultados se utilizó el software Graph-Pad Prism versión 5.01.
AtP: placa de ateroma carotídea; MIF: factor inhibitorio de la migración del macrófago; P: pacientes; SMt: síndrome metabólico.
La concentración plasmática (ng/ml) de MIF estaba aumentada en los pacientes con psoriasis (n=20; por exclusión del resultado fuera de rango correspondiente a un paciente) respecto a los controles (n=11); sin embargo no se observaban diferencias significativas (42,19±22,39 versus 34,21±9.654; p=0,1710) (fig. 1B). No obstante, se observó un aumento significativo de la concentración plasmática de MIF respecto a los controles en los pacientes que presentaban AtP (+) (57,30±32,11; p=0,0394) y casi significativo (p≤0,1) en los pacientes que presentaban SMt (53,22±29,02; p=0,0575) (fig. 1B). No se constataron correlaciones significativas entre los niveles plasmáticos de MIF y diversos parámetros clínicos (edad, glucemia, PASI, BSA, C-HDL o TG).
DiscusiónEl resultado principal de este estudio es la observación de que los niveles plasmáticos de clusterina estaban disminuidos en pacientes con psoriasis respecto a los controles. De forma similar a otros componentes del HDL, se ha postulado que clusterina puede tener un papel protector frente a la aterosclerosis humana debido a su participación en el transporte del colesterol circulante al hígado. Recientemente se ha descrito por Yuet al.14, en pacientes con la enfermedad de Kawasaki, que niveles plasmáticos bajos de clusterina se asocian de forma significativa con la presencia de lesiones arteriales coronarias en estos pacientes. La clusterina es una glicoproteína heterodimérica y uno de los componentes de HDL, y puede ser secuestrada por HDL. En nuestro estudio los pacientes con psoriasis que presentaban asociado SMt o AtP tenían niveles de C-HDL significativamente disminuidos en comparación con los controles (tabla 1). Niveles disminuidos de C-HDL, criterio diagnóstico del SMt, también se han descrito en pacientes con aneurismas coronarios29,30. Además, no hemos observado diferencias en los niveles de clusterina entre pacientes con SMt en comparación con pacientes con placas de ateroma. Igualmente no hemos observado una correlación entre los niveles de clusterina y de C-HDL en los pacientes con psoriasis.
MIF desempeña un papel central en distintas enfermedades graves inflamatorias crónicas, entre ellas enfermedades autoinmunes y metabólicas y en otros estados patológicos17,19,24. Se ha descrito en pacientes con psoriasis que los niveles séricos de MIF estaban significativamente aumentados respecto a los controles23. En nuestro estudio encontrábamos que los niveles plasmáticos de MIF estaban aumentados significativamente en pacientes con psoriasis que presentan placas de ateroma (fig. 1B). Resultados recientes de un estudio llevado a cabo por nuestro grupo de investigación indican evidencias de la asociación entre psoriasis, placa de ateroma y SMt28.
Nuestro grupo también ha descrito en pacientes con psoriasis grave un aumento significativo de la expresión génica de los receptores Toll 4 y 2 (TLR4 y TLR2) en células mononucleares de sangre periférica, y su correlación con citocinas reguladoras y/o proinflamatorias y/o proteínas de fase aguda como S100A9, resaltando así el papel de la respuesta inmunitaria innata en la psoriasis26. Asimismo hemos descrito en pacientes con psoriasis la existencia de un incremento significativo en las ratios de expresión génica de factores de transcripción tipo Th1/Th2 y Th17/Th2, que era indicativo de la activación de las células Th1 y Th1726. Además la inflamación sistémica en pacientes con psoriasis puede dar lugar o favorecer el agravamiento de otras enfermedades inflamatorias asociadas como la aterosclerosis1–3,28.
En el presente estudio se han obtenido resultados significativos, que sugieren funciones biológicas y asociaciones de interés biomédico, a pesar de las limitaciones del mismo, número pequeño de pacientes y controles, y no contar con un análisis previo del tamaño de la muestra, ya que se trataba de un estudio piloto y no existían en la literatura referencias previas sobre estos valores en población psoriásica. Los resultados aquí presentados necesitarán ser validados mediante otros estudios con mayor número de pacientes.
En conclusión, la disminución de los niveles plasmáticos de clusterina en los pacientes con psoriasis grave estudiados sugiere una relación de la clusterina con la enfermedad, y posiblemente con una situación inflamatoria sistémica. Por otro lado, el aumento de los niveles plasmáticos de MIF en pacientes con psoriasis parece relacionarse con la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados (AtP). Valoraciones plasmáticas de ambas proteínas podrían contribuir a un mejor conocimiento de la situación inflamatoria sistémica de los pacientes con psoriasis.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónFondo Social Europeo (European Commission-European Regional Development Fund [ERDF/FEDER]), ISCIII-FIS06/1502 (MZ), CSIC-PI 200820I216 (MZ), Junta de Andalucía (JA), Consejerías Innovación-Ciencia-Empresa y Educación-Ciencia (CVI 226, CVI 908/2006 y PC08-CTS-04046) (JS y MZ), ME-MICINN (SAF-2008-03685) (JS y MZ) y SAF-2011- 27261 (JS) y JAE-Doc-CSIC-FEDER (Contrato SGR).
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
recomendados
www.publicationethics.org.
