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que culminar&#225; a lo largo de la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Aunque dicha regresi&#243;n puede ser completa&#44; en un n&#250;mero significativo de pacientes persisten lesiones residuales variables&#58; cicatrices atr&#243;ficas&#44; tejido fibroadiposo redundante&#44; decoloraci&#243;n amarillenta o telangiectasias &#40;fase residual&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; la mayor&#237;a de los hemangiomas&#44; debido a la evoluci&#243;n benigna previamente expuesta &#40;en especial aquellos de menor tama&#241;o y en &#225;reas de poco impacto est&#233;tico&#41;&#44; no precisar&#225;n tratamiento y ser&#225; suficiente con una actitud vigilante&#46; Dicho seguimiento debe ser especialmente estrecho durante la fase proliferativa&#44; con el fin de detectar complicaciones que requieran u obliguen a un tratamiento activo como ulceraci&#243;n&#44; dolor&#44; afectaci&#243;n funcional o la prevenci&#243;n de cicatrizaci&#243;n an&#243;mala y desfiguramiento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento en s&#237;&#44; este var&#237;a seg&#250;n la fase evolutiva del hemangioma&#44; localizaci&#243;n y caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#44; afectaci&#243;n visceral o comorbilidades del paciente&#46; Entre los tratamientos disponibles actualmente el propranolol oral es&#44; a d&#237;a de hoy&#44; el tratamiento de elecci&#243;n debido a la eficacia demostrada y su buen perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Otros tratamientos de administraci&#243;n sist&#233;mica utilizados ocasionalmente son los corticoides&#44; la bleomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o el interfer&#243;n alfa&#46; Tambi&#233;n se han mostrado &#250;tiles medicamentos t&#243;picos &#40;corticoides&#44; 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un estudio retrospectivo&#44; descriptivo y no aleatorizado que incluy&#243; a los pacientes con hemangiomas en cualquier fase evolutiva que recibieron tratamiento en la Unidad de L&#225;ser del Hospital Ram&#243;n y Cajal con el l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG en el periodo de tiempo comprendido entre mayo de 2006 y julio de 2011&#46; Se excluyeron aquellos pacientes en los que la historia cl&#237;nica estuviese incompleta y aquellos en los que no se dispusiese de una iconograf&#237;a adecuada antes de iniciar y&#47;o despu&#233;s de finalizar el tratamiento con l&#225;ser&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inform&#243; detalladamente a los padres de los pacientes de los beneficios esperables&#44; los riesgos y las complicaciones potenciales derivadas del tratamiento&#59; igualmente se inform&#243; de las alternativas terap&#233;uticas existentes&#46; Finalmente se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes del inicio de la terapia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 16 de los pacientes se aplic&#243; en oclusi&#243;n&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de cada sesi&#243;n de tratamiento con l&#225;ser&#44; una crema anest&#233;sica con lidoca&#237;na y priloca&#237;na &#40;Eutetic Mixture of Local Anesthetics&#44; EMLA&#169;&#44; AstraZeneca&#44; Wedel&#44; Alemania&#41; para disminuir el dolor asociado a la terapia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros empleados con el l&#225;ser dual secuencial de 595-nm LCP y 1064-nm Nd&#58;YAG l&#225;ser fueron los siguientes&#58; con la pieza de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o del spot&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n de pulso y fluencia de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de LCP&#44; seguido con un segundo de retraso de un pulso de Nd&#58;YAG de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n y 30-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de fluencia&#59; por otro lado con la pieza de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de spot se utiliz&#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n de pulso y fluencia de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de LCP&#44; seguido con un segundo de retraso de un pulso de Nd&#58;YAG de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n y 50-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de fluencia&#59; la elecci&#243;n entre ambas opciones se bas&#243; en el tama&#241;o de la lesi&#243;n a tratar&#46; Las sesiones de tratamiento fueron efectuadas aproximadamente cada uno a 6 meses&#44; tendiendo a ser m&#225;s seguidas en lesiones en fase proliferativa y m&#225;s espaciadas en lesiones residuales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todo el tratamiento se utiliz&#243; un sistema de aire fr&#237;o continuo &#40;Cryo5&#169;&#44; Zimmer Medizinsysteme GmbH&#44; Neu-Ulm&#44; Alemania&#41; a su m&#225;ximo nivel de &#171;6&#187;&#46; Igualmente&#44; en los casos de hemangiomas de mayor tama&#241;o y con mayor componente profundo se emplearon de manera adicional bolsas de hielo inmediatamente despu&#233;s de la terapia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados postratamiento consistieron en la aplicaci&#243;n diaria de una crema antibi&#243;tica t&#243;pica &#40;&#225;cido fus&#237;dico&#44; Fucidine<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; LEO Pharma&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; durante aproximadamente una semana y&#44; con el fin de prevenir la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#44; evitar la exposici&#243;n solar junto con el uso diario de una crema fotoprotectora con factor de protecci&#243;n solar de 50 o superior durante al menos 2 meses despu&#233;s de cada sesi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; una escala visual basada en fotograf&#237;as efectuadas antes de realizar la primera sesi&#243;n de tratamiento y al menos un mes despu&#233;s de la &#250;ltima&#46; Cuatro dermat&#243;logos evaluaron en una escala del 10 al 0 la efectividad del tratamiento teniendo en cuenta el color&#44; la textura cut&#225;nea y la elevaci&#243;n de la lesi&#243;n&#59; considerando el valor de &#171;10&#187; como el original previo al tratamiento y &#171;0&#187; como una piel completamente normal&#46; La media obtenida de las valoraciones de los 4 evaluadores se consider&#243; como el valor de mejor&#237;a de cada paciente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se estudiaron las fotograf&#237;as y la historia cl&#237;nica en busca de efectos adversos transitorios como edema&#44; infecci&#243;n o ulceraci&#243;n&#44; y otros de mayor duraci&#243;n como cambios pigmentarios o cicatrizaci&#243;n an&#243;mala&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remarcar que se estudiaron todos los pacientes con hemangiomas en distintas fases evolutivas &#40;proliferativa&#44; en involuci&#243;n y residual&#41; tanto en conjunto&#44; como cada subgrupo de manera independiente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizo la prueba de bondad de ajuste a la distribuci&#243;n normal de Kolmogorov-Smirnov&#44; no obteniendo valores de normalidad en ninguna de las variables que miden los valores de cada uno de los evaluadores&#44; ni en la media de los mismos&#44; por lo que se utilizan como valores descriptivos la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio entre los valores iniciales y finales fue evaluado mediante la prueba de Wilcoxon&#44; siendo considerado el valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 como estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre los observadores se valor&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;ICC&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 22 pacientes con hemangiomas infantiles&#44; 20 mujeres y 2 varones&#44; con edades comprendidas entre los 5 meses y los 13 a&#241;os&#46; Las lesiones tratadas se encontraban en distintas fases evolutivas&#44; 2 de los pacientes presentaban hemangiomas en fase de proliferaci&#243;n&#44; 9 en fase de involuci&#243;n y 11 en fase residual&#46; Cinco de los pacientes no hab&#237;an recibido ning&#250;n tratamiento previamente&#44; el resto hab&#237;an recibido al menos uno de los siguientes&#58; propranolol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; corticoides sist&#233;micos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; cirug&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; y LCP &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46; Durante el periodo de tiempo que abarc&#243; el tratamiento con l&#225;ser secuencial de LCP y Nd&#58;YAG ning&#250;n paciente se encontraba sujeto a otras medidas terap&#233;uticas concomitantes&#46; Todos estos datos desglosados pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de sesiones con l&#225;ser vari&#243; entre 1 y 5 &#40;media de 2&#44;04 sesiones&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjeron efectos adversos en un 18&#44;18&#37; de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; consistiendo estos en atrofia leve &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; edema marcado y ulceraci&#243;n en hemangioma localizado en mucosa oral sin cicatriz residual subsecuente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e hiperpigmentaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; No se consideraron como efectos adversos postratamiento la p&#250;rpura y el edema leve transitorios&#44; algo que se produjo en la mayor&#237;a de los pacientes y que consideramos como una respuesta esperable a un tratamiento efectivo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las complicaciones acontecidas en cada paciente y el grado de mejor&#237;a obtenido en cada uno de ellos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra la mejor&#237;a obtenida&#44; tras el tratamiento correspondiente&#44; en el conjunto de los 22 pacientes y en los distintos subgrupos &#40;hemangiomas en fase proliferativa&#44; en fase de involuci&#243;n y en fase residual&#41;&#46; Dichos valores aparecen expresados en forma de mediana y rango intercuart&#237;lico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio entre los valores iniciales y finales del conjunto de los pacientes con hemangiomas infantiles tratados fue estad&#237;sticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Igualmente la variaci&#243;n en cada uno de los 3 subgrupos fue estad&#237;sticamente significativa en todos ellos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ICC entre los 4 evaluadores fue de 0&#44;588 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;385-0&#44;773&#41;&#44; lo que se considera como concordancia moderada&#44; estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1&#8211;4</a> podemos apreciar algunos pacientes antes de iniciar y despu&#233;s de finalizar el tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los hemangiomas infantiles debe individualizarse en cada paciente seg&#250;n una serie de factores como localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; compromiso funcional asociado a la misma&#44; previsible impacto est&#233;tico futuro&#44; fase evolutiva del hemangioma o demanda de tratamiento activo por parte de los familiares del paciente&#46; De este modo una gran parte de los pacientes no requerir&#225;n un tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico&#44; siendo suficiente con una vigilancia activa de las lesiones&#44; mientras que otros necesitar&#225;n en alg&#250;n momento alg&#250;n tipo de &#171;intervenci&#243;n&#187;&#46; Como hemos se&#241;alado antes es importante tener en cuenta la fase evolutiva en que se encuentra el hemangioma infantil&#44; ya que no todos los tratamientos actualmente disponibles son eficaces en todas las fases&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los hemangiomas infantiles en fase proliferativa se ha visto revolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os con la irrupci&#243;n del propranolol&#44; consider&#225;ndose a d&#237;a de hoy el f&#225;rmaco de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Previamente&#44; los corticoides sist&#233;micos o intralesionales eran los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; y otros como la bleomicina o el interfer&#243;n alfa eran empleados en lesiones severas recalcitrantes&#59; hoy en d&#237;a el uso de estos medicamentos suele ser excepcional&#46; En otros pacientes el tratamiento quir&#250;rgico era y sigue siendo una buena elecci&#243;n&#44; como por ejemplo en los hemangiomas localizados en la punta nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser tambi&#233;n se ha empleado en hemangiomas en fase proliferativa&#44; especialmente el LCP&#46; Existen m&#250;ltiples comunicaciones que avalan su eficacia&#44; sobre todo en los hemangiomas superficiales&#44; siendo m&#225;s limitada su utilidad en aquellos con un componente profundo marcado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es una terapia no exenta de efectos adversos como cambios pigmentarios y&#44; fundamentalmente&#44; la posibilidad de ulceraci&#243;n y cicatrizaci&#243;n an&#243;mala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estas complicaciones parecen ser m&#225;s frecuentes cuando no se utilizan sistemas de refrigeraci&#243;n asociados y en hemangiomas segmentarios&#46; Por ello consideramos que el uso de personal entrenado es necesario con el fin de minimizarlas&#44; en especial en los pacientes con hemangiomas segmentarios&#46; El l&#225;ser de Nd&#58;YAG&#44; debido a su mayor longitud de onda &#40;1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#44; y por lo tanto mayor capacidad de penetraci&#243;n&#44; tambi&#233;n se ha mostrado efectivo en hemangiomas proliferativos con un componente profundo m&#225;s prominente&#44; si bien es cierto que el margen de seguridad en comparaci&#243;n con el LCP es mucho m&#225;s estrecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie tratamos a 2 pacientes con hemangiomas infantiles en fase proliferativa&#44; con un componente profundo marcado&#44; con el l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG&#44; obteni&#233;ndose en ambos casos una gran mejor&#237;a&#46; La aplicaci&#243;n secuencial de LCP con una longitud de onda de 595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; seguido por l&#225;ser de Nd&#58;YAG con una longitud de 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; se ha demostrado efectiva en el tratamiento de algunas malformaciones capilares resistentes al tratamiento convencional con LCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; en malformaciones venosas cut&#225;neas y mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; en hiperplasias angiolinfoides con eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y en hemangiomas infantiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La respuesta obtenida es debida a que la aplicaci&#243;n secuencial de ambos l&#225;seres alcanza estructuras a distintos niveles d&#233;rmicos&#44; ya que el LCP tiene una penetraci&#243;n aproximada de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mientras que el Nd&#58;YAG suele alcanzar los 5 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#46; Por otro lado&#44; la utilizaci&#243;n del LCP en primer lugar permite que la oxihemoglobina&#44; presente dentro de los hemat&#237;es&#44; sea reducida a metahemoglobina&#44; lo que incrementa la absorci&#243;n de la misma hacia el Nd&#58;YAG entre 3 y 5 veces&#44; permiti&#233;ndonos disminuir la fluencia del mismo con la consiguiente disminuci&#243;n del dolor y el edema asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27&#44;28</span></a>&#46; De este modo somos capaces de reducir te&#243;ricamente los efectos adversos asociados a la utilizaci&#243;n del Nd&#58;YAG de manera aislada&#44; ya que el uso de fluencias mayores conlleva el riesgo de aparici&#243;n de atrofia o cicatrices antiest&#233;ticas asociado a una p&#233;rdida de la selectividad vascular&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que se&#241;alar que el tratamiento l&#225;ser secuencial con LCP y Nd&#58;YAG es m&#225;s doloroso que el tratamiento con LCP de manera aislada&#44; siendo necesaria la anestesia local en la mayor&#237;a de los pacientes y&#44; en caso de lesiones con gran extensi&#243;n puede llegar a estar indicada la anestesia general&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes de nuestro estudio utilizamos anestesia local t&#243;pica&#44; si bien ocasionalmente en aquellos que presentaban hemangiomas infantiles de peque&#241;o tama&#241;o y con menos de uno o 2 a&#241;os de edad no fue requerida&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mencionamos anteriormente&#44; &#250;nicamente existe un estudio sobre la utilizaci&#243;n de este dispositivo en el tratamiento de hemangiomas infantiles con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En &#233;l se trataron 25 pacientes obteni&#233;ndose una resoluci&#243;n completa sin efectos adversos asociados en 18 de ellos&#44; una resoluci&#243;n completa con cambios leves en la textura o coloraci&#243;n de la piel en 4 y una resoluci&#243;n incompleta con posible cicatriz asociada en los otros 3&#46; Conviene se&#241;alar que la edad de los pacientes comprend&#237;a desde los 3 meses a los 5 a&#241;os&#44; por lo que la fase evolutiva en que se encontraban las lesiones no era la misma en todos los casos y&#44; bajo nuestro punto de vista&#44; no deber&#237;an ser comparables los resultados obtenidos en el tratamiento de hemangiomas en fase proliferativa con los obtenidos&#44; por ejemplo&#44; en el tratamiento de las telangiectasias propias de la fase residual&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la fase de proliferaci&#243;n el tratamiento de los hemangiomas tal vez no est&#233; tan estandarizado&#46; En la mayor&#237;a de los casos una actitud vigilante ser&#225; suficiente&#44; ya que la involuci&#243;n progresiva de las lesiones es la norma&#44; si bien esta puede prolongarse durante a&#241;os&#44; estim&#225;ndose que el 50&#37; de las lesiones habr&#225;n involucionado al llegar a los 5 a&#241;os de edad&#46; No obstante&#44; es frecuente la persistencia de lesiones residuales una vez completada la fase de involuci&#243;n&#44; englobando desde alteraciones casi inapreciables hasta francamente desfigurantes&#44; con el consiguiente impacto psicol&#243;gico asociado&#44; por ello en algunos casos parece imponerse un tratamiento activo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios parecen apoyar el papel del propranolol despu&#233;s de la fase proliferativa acelerando la involuci&#243;n de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otra alternativa que se ha mostrado &#250;til durante la &#171;fase de involuci&#243;n&#187; es el tratamiento con LCP o con Nd&#58;YAG&#46; Desafortunadamente&#44; la mayor&#237;a de los estudios sobre tratamiento con l&#225;ser de hemangiomas infantiles incluyen pacientes de edades comprendidas desde pocas semanas hasta varios a&#241;os de edad&#44; con lo que la eficacia real en este subgrupo de pacientes no est&#225; tan bien caracterizada&#46; En nuestra serie tratamos 9 pacientes en fase de involuci&#243;n con buena respuesta en todos ellos&#46; Conviene remarcar que en este grupo de pacientes la evaluaci&#243;n de cualquier medida terap&#233;utica es compleja&#44; ya que la evoluci&#243;n natural de la lesi&#243;n va a ser siempre hacia la autoinvoluci&#243;n&#44; siendo a veces dif&#237;cil distinguir si la mejor&#237;a obtenida es debida al tratamiento o no&#46; En nuestro estudio creemos que&#44; al menos en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el tratamiento con l&#225;ser secuencial de LCP y Nd&#58;YAG tuvo una influencia en la mejor&#237;a de la lesi&#243;n&#44; ya que en muchos casos fueron necesarias solo una o 2 sesiones para conseguir unos resultados evidentes&#59; algo que nos parece complicado que se produzca de manera espont&#225;nea en un periodo tan corto de tiempo&#46; Lo que es posiblemente m&#225;s complicado de predecir es si la mejor&#237;a obtenida tras el tratamiento con l&#225;ser ser&#237;a alcanzada a largo plazo por la propia autoinvoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; o si por el contrario dejar&#237;a lesiones residuales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hemangiomas en fase residual el tratamiento variar&#225; seg&#250;n el componente predominante&#46; En los casos en los que persista tejido fibroadiposo redundante podr&#225; estar indicado un abordaje quir&#250;rgico&#46; Cuando los cambios en la textura de la piel y la existencia de cicatrices atr&#243;ficas sean la principal demanda la aproximaci&#243;n terap&#233;utica podr&#225; recordar a la utilizada en cicatrices atr&#243;ficas postacn&#233;&#44; habiendo sido publicadas recientemente diversas comunicaciones que ponen de manifiesto la efectividad de los l&#225;seres fraccionados en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por el contrario&#44; cuando el componente vascular sea el predominante los l&#225;seres vasculares son&#44; sin lugar a dudas&#44; el tratamiento de elecci&#243;n&#46; El LCP&#44; el l&#225;ser de KTP o el l&#225;ser de Nd&#58;YAG&#44; todos ellos efectivos en el tratamiento de telangiectasias secundarias a diversos procesos&#44; ser&#237;an efectivos en este caso&#44; correspondiendo la elecci&#243;n de uno u otro a diversos factores como el grosor y la profundidad de los vasos a tratar&#44; fototipo del paciente o experiencia del cl&#237;nico en el manejo de los diversos dispositivos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos 11 de los pacientes se encontraban en &#171;fase residual&#187;&#44; de los cuales 7 de ellos hab&#237;an recibido previamente tratamiento con LCP para el componente vascular residual&#44; siendo este para nosotros el tratamiento de primera l&#237;nea debido a su buen perfil de seguridad&#46; No obstante existen algunos casos&#44; en especial cuando las lesiones est&#225;n constituidas por vasos de gran calibre o localizados m&#225;s profundos en la dermis&#44; en los que la respuesta obtenida puede ser insuficiente&#46; El l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG es para nosotros una buena alternativa en estas situaciones&#44; como demuestran los resultados obtenidos en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los resultados prometedores obtenidos hemos de remarcar que nuestro estudio posee algunas limitaciones&#44; como la no existencia de grupo control o que el n&#250;mero de pacientes tratados es relativamente bajo&#46; Por ello&#44; ser&#237;a conveniente dise&#241;ar en un futuro nuevos estudios aleatorizados que corroboren la efectividad y la seguridad de la terapia&#46; Otra interesante l&#237;nea de investigaci&#243;n futura ser&#237;a la posibilidad de emplear el tratamiento con l&#225;ser combinado con otras terapias como el propranolol para ver si los resultados obtenidos por ambos de manera independiente pueden ser optimizados&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; consideramos que el l&#225;ser dual de LCP y Nd&#58;YAG puede constituir una buena alternativa en el tratamiento de hemangiomas infantiles&#44; en cualquier fase evolutiva&#44; cuando las terapias consideradas de primera l&#237;nea se muestran ineficaces o est&#225;n contraindicadas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase evolutiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; sesiones LCP-Nd&#58;YAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nariz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mand&#237;bula derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nariz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides orales&#44; propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides orales&#44; propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regi&#243;n hemifacial izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&#44; LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mand&#237;bula izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&#44; LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nariz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&#44; LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejilla izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol&#44; cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nariz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol&#44; LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brazo izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discreta atrofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulceraci&#243;n mucosa &#40;no cicatriz residual&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discreta atrofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperpigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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Vol. 104. Núm. 6.
Páginas 504-511 (julio - agosto 2013)
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Vol. 104. Núm. 6.
Páginas 504-511 (julio - agosto 2013)
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Hemangiomas infantiles tratados con aplicación secuencial de láser de colorante pulsado y Nd:YAG: estudio retrospectivo
Infantile Hemangiomas Treated by Sequential Application of Pulsed Dye Laser and Nd:YAG Laser Radiation: A Retrospective Study
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J. Alcántara-Gonzáleza,b,
Autor para correspondencia
jalcantarag@hotmail.es

Autor para correspondencia.
, P. Boixedaa, M.T. Truchuelo-Díeza, B. Pérez-Garcíaa, L. Alonso-Castroa, P. Jaén Olasoloa
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Torrejón, Madrid, España
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Resumen
Introducción

Los hemangiomas infantiles son los tumores benignos más frecuentes en la infancia, presentando una fase proliferativa, una fase de involución y una fase residual. En muchas ocasiones no precisan de un tratamiento activo. No obstante, en algunos pacientes se impone la necesidad de un tratamiento. Entre las posibilidades terapéuticas ha demostrado utilidad, durante todas las fases evolutivas de la lesión, el tratamiento con láser. Comunicamos nuestra experiencia con el láser dual secuencial de colorante pulsado (LCP) y Nd:YAG.

Material y métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes con hemangiomas infantiles en diversas fases evolutivas tratados con el láser dual de LCP y Nd:YAG. Cuatro dermatólogos valoraron el grado de efectividad en una escala del 10 al 0. Se recogieron los efectos adversos e incidencias relativas al tratamiento. En el análisis se utilizó para los valores descriptivos la mediana y el rango intercuartílico y la prueba de Wilcoxon para la comparación pre y postratamiento.

Resultados

Se recogieron 22 pacientes con hemangiomas en distintos estadios evolutivos, obteniéndose una mejoría estadísticamente significativa tanto en el conjunto de todos los pacientes como en los distintos subgrupos. Cuatro pacientes presentaron incidencias postratamiento: edema y ulceración, atrofia cutánea e hiperpigmentación.

Conclusiones

Consideramos que el láser dual de LCP y Nd:YAG puede ser una alternativa para el tratamiento de hemangiomas infantiles cuando las terapias consideradas de primera línea se muestran ineficaces o están contraindicadas.

Palabras clave:
Doble longitud de onda secuencial
Hemangioma infantil
Láser de colorante pulsado
Láser de Nd:YAG
Tratamiento láser
Abstract
Background and objectives

Infantile hemangiomas are the most common benign tumor in children. They have 3 phases of development: a proliferative phase, an involuting phase, and involution. Although active treatment is often not required, it is necessary in some cases. Of the possible treatments for hemangiomas, lasers have been shown to be effective in all phases of development. We report our experience with dual-wavelength sequential pulses from a pulsed dye laser and an Nd:YAG laser.

Material and methods

This was a retrospective, descriptive study of patients with infantile hemangioma in different phases of development treated with pulsed dye laser pulses followed by Nd:YAG laser pulses. Four dermatologists assessed the effectiveness of treatment on a scale of 10 to 0. Adverse effects and incidents related to treatment were recorded. The median and interquartile range were calculated as descriptive statistics. Pretreatment and posttreatment comparisons were performed using the Wilcoxon test.

Results

Twenty-two patients with hemangiomas in different phases of development were included. A statistically significant improvement was obtained both for the entire group and for different subgroups. Posttreatment events were reported in 4 patients, and included edema and ulceration, skin atrophy, and hyperpigmentation.

Conclusions

We believe that treatment with dual-wavelength light from a pulsed dye laser and a Nd:YAG laser is a viable treatment option for infantile hemangiomas when first-line therapies are ineffective or contraindicated.

Keywords:
Dual-wavelength sequential
Infantile hemangioma
Pulsed dye laser
Nd:YAG laser
Laser treatment
Texto completo
Introducción

Los hemangiomas infantiles son los tumores benignos más frecuentes de la infancia, presentando una mayor incidencia en mujeres y en prematuros1–3. Suelen ser únicos y esporádicos, sin embargo no son excepcionales los casos de hemangiomas múltiples o los casos familiares. Se trata de tumores vasculares, habitualmente no presentes en el momento del nacimiento, que aparecen a las pocas semanas de vida y crecen rápidamente durante los primeros meses (fase proliferativa); posteriormente el tamaño se estabiliza y tras el primer año comienza una fase de regresión lenta y progresiva (fase de involución) que culminará a lo largo de la infancia4,5. Aunque dicha regresión puede ser completa, en un número significativo de pacientes persisten lesiones residuales variables: cicatrices atróficas, tejido fibroadiposo redundante, decoloración amarillenta o telangiectasias (fase residual).

Afortunadamente, la mayoría de los hemangiomas, debido a la evolución benigna previamente expuesta (en especial aquellos de menor tamaño y en áreas de poco impacto estético), no precisarán tratamiento y será suficiente con una actitud vigilante. Dicho seguimiento debe ser especialmente estrecho durante la fase proliferativa, con el fin de detectar complicaciones que requieran u obliguen a un tratamiento activo como ulceración, dolor, afectación funcional o la prevención de cicatrización anómala y desfiguramiento.

Respecto al tratamiento en sí, este varía según la fase evolutiva del hemangioma, localización y características de la lesión, afectación visceral o comorbilidades del paciente. Entre los tratamientos disponibles actualmente el propranolol oral es, a día de hoy, el tratamiento de elección debido a la eficacia demostrada y su buen perfil de seguridad6–9. Otros tratamientos de administración sistémica utilizados ocasionalmente son los corticoides, la bleomicina10 o el interferón alfa. También se han mostrado útiles medicamentos tópicos (corticoides, bloqueadores beta11,12, factor de crecimiento derivado de plaquetas o imiquimod13) y diversas técnicas medicoquirúrgicas como la escleroterapia, la crioterapia, la radioterapia, la electrocauterización o la cirugía convencional. Igualmente tiene un papel notable el tratamiento con láser.

A continuación presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de hemangiomas en diversas fases evolutivas con el láser dual secuencial de colorante pulsado (LCP) y Nd-YAG (Cynergy con MultiplexTM, Cynosure, Westford, MA, EE. UU).

Material y métodosPoblación a estudio

Se efectuó un estudio retrospectivo, descriptivo y no aleatorizado que incluyó a los pacientes con hemangiomas en cualquier fase evolutiva que recibieron tratamiento en la Unidad de Láser del Hospital Ramón y Cajal con el láser dual de LCP y Nd:YAG en el periodo de tiempo comprendido entre mayo de 2006 y julio de 2011. Se excluyeron aquellos pacientes en los que la historia clínica estuviese incompleta y aquellos en los que no se dispusiese de una iconografía adecuada antes de iniciar y/o después de finalizar el tratamiento con láser.

Procedimiento

Se informó detalladamente a los padres de los pacientes de los beneficios esperables, los riesgos y las complicaciones potenciales derivadas del tratamiento; igualmente se informó de las alternativas terapéuticas existentes. Finalmente se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes del inicio de la terapia.

En 16 de los pacientes se aplicó en oclusión, 2h antes de cada sesión de tratamiento con láser, una crema anestésica con lidocaína y prilocaína (Eutetic Mixture of Local Anesthetics, EMLA©, AstraZeneca, Wedel, Alemania) para disminuir el dolor asociado a la terapia.

Los parámetros empleados con el láser dual secuencial de 595-nm LCP y 1064-nm Nd:YAG láser fueron los siguientes: con la pieza de 10mm de tamaño del spot, 10ms de duración de pulso y fluencia de 6-10J/cm2 de LCP, seguido con un segundo de retraso de un pulso de Nd:YAG de 15ms de duración y 30-75J/cm2 de fluencia; por otro lado con la pieza de 7mm de spot se utilizó 10ms de duración de pulso y fluencia de 6-10J/cm2 de LCP, seguido con un segundo de retraso de un pulso de Nd:YAG de 15ms de duración y 50-90J/cm2 de fluencia; la elección entre ambas opciones se basó en el tamaño de la lesión a tratar. Las sesiones de tratamiento fueron efectuadas aproximadamente cada uno a 6 meses, tendiendo a ser más seguidas en lesiones en fase proliferativa y más espaciadas en lesiones residuales.

Durante todo el tratamiento se utilizó un sistema de aire frío continuo (Cryo5©, Zimmer Medizinsysteme GmbH, Neu-Ulm, Alemania) a su máximo nivel de «6». Igualmente, en los casos de hemangiomas de mayor tamaño y con mayor componente profundo se emplearon de manera adicional bolsas de hielo inmediatamente después de la terapia.

Los cuidados postratamiento consistieron en la aplicación diaria de una crema antibiótica tópica (ácido fusídico, FucidineTM, LEO Pharma, Barcelona, España) durante aproximadamente una semana y, con el fin de prevenir la hiperpigmentación postinflamatoria, evitar la exposición solar junto con el uso diario de una crema fotoprotectora con factor de protección solar de 50 o superior durante al menos 2 meses después de cada sesión.

Evaluación

Se utilizó una escala visual basada en fotografías efectuadas antes de realizar la primera sesión de tratamiento y al menos un mes después de la última. Cuatro dermatólogos evaluaron en una escala del 10 al 0 la efectividad del tratamiento teniendo en cuenta el color, la textura cutánea y la elevación de la lesión; considerando el valor de «10» como el original previo al tratamiento y «0» como una piel completamente normal. La media obtenida de las valoraciones de los 4 evaluadores se consideró como el valor de mejoría de cada paciente.

Igualmente se estudiaron las fotografías y la historia clínica en busca de efectos adversos transitorios como edema, infección o ulceración, y otros de mayor duración como cambios pigmentarios o cicatrización anómala.

Remarcar que se estudiaron todos los pacientes con hemangiomas en distintas fases evolutivas (proliferativa, en involución y residual) tanto en conjunto, como cada subgrupo de manera independiente.

Análisis estadístico

Se realizo la prueba de bondad de ajuste a la distribución normal de Kolmogorov-Smirnov, no obteniendo valores de normalidad en ninguna de las variables que miden los valores de cada uno de los evaluadores, ni en la media de los mismos, por lo que se utilizan como valores descriptivos la mediana y el rango intercuartílico.

El cambio entre los valores iniciales y finales fue evaluado mediante la prueba de Wilcoxon, siendo considerado el valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.

La concordancia entre los observadores se valoró mediante el coeficiente de correlación intraclase (ICC).

Resultados

Se recogieron 22 pacientes con hemangiomas infantiles, 20 mujeres y 2 varones, con edades comprendidas entre los 5 meses y los 13 años. Las lesiones tratadas se encontraban en distintas fases evolutivas, 2 de los pacientes presentaban hemangiomas en fase de proliferación, 9 en fase de involución y 11 en fase residual. Cinco de los pacientes no habían recibido ningún tratamiento previamente, el resto habían recibido al menos uno de los siguientes: propranolol (n=8), corticoides sistémicos (n=3), cirugía (n=4) y LCP (n=9). Durante el periodo de tiempo que abarcó el tratamiento con láser secuencial de LCP y Nd:YAG ningún paciente se encontraba sujeto a otras medidas terapéuticas concomitantes. Todos estos datos desglosados pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas, tratamientos previos y número de sesiones de LCP-Nd:YAG efectuadas en cada paciente

Número de paciente  Género  Edad  Fase evolutiva  Localización  Tratamientos previos  N.° sesiones LCP-Nd:YAG 
Mujer  8 meses  Proliferativa  Lumbar  Propranolol, LCP 
Varón  5 meses  Proliferativa  Mejilla izquierda  Ninguno 
Mujer  2 años  Involución  Nariz  Propranolol 
Mujer  6 años  Involución  Labio superior  LCP 
Varón  15 meses  Involución  Mandíbula derecha  Ninguno 
Mujer  2 años  Involución  Mejilla derecha  Ninguno 
Mujer  12 meses  Involución  Nariz  Propranolol 
Mujer  18 meses  Involución  Mejilla derecha  Ninguno 
Mujer  3 años  Involución  Mejilla izquierda  Corticoides orales 
10  Mujer  17 meses  Involución  Mejilla izquierda  Corticoides orales, propranolol 
11  Mujer  12 meses  Involución  Labio superior  Corticoides orales, propranolol 
12  Mujer  10 años  Residual  Región hemifacial izquierda  Cirugía, LCP 
13  Mujer  7 años  Residual  Labio superior  Cirugía 
14  Mujer  13 años  Residual  Mandíbula izquierda  LCP 
15  Mujer  2 años  Residual  Mejilla izquierda  Cirugía, LCP 
16  Mujer  4 años  Residual  Nariz  LCP 
17  Mujer  8 años  Residual  Cuello  Cirugía, LCP 
18  Mujer  5 años  Residual  Mejilla izquierda  Propranolol, cirugía 
19  Mujer  3 años  Residual  Nariz  Propranolol 
20  Mujer  2 años  Residual  Frente  Propranolol, LCP 
21  Mujer  6 años  Residual  Labio superior  LCP 
22  Mujer  8 años  Residual  Brazo izquierdo  Ninguno 

LCP: láser de colorante pulsado.

El número de sesiones con láser varió entre 1 y 5 (media de 2,04 sesiones).

Se produjeron efectos adversos en un 18,18% de los pacientes (n=4), consistiendo estos en atrofia leve (n=2), edema marcado y ulceración en hemangioma localizado en mucosa oral sin cicatriz residual subsecuente (n=1) e hiperpigmentación (n=1). No se consideraron como efectos adversos postratamiento la púrpura y el edema leve transitorios, algo que se produjo en la mayoría de los pacientes y que consideramos como una respuesta esperable a un tratamiento efectivo. En la tabla 2 se recogen las complicaciones acontecidas en cada paciente y el grado de mejoría obtenido en cada uno de ellos.

Tabla 2.

Grado de mejoría y efectos adversos de cada paciente

Número de paciente  Grado de mejoría  Efectos adversos 
3,5  Ninguno 
Discreta atrofia 
5,5  Ninguno 
Ulceración mucosa (no cicatriz residual) 
1,5  Discreta atrofia 
1,75  Ninguno 
4,5  Ninguno 
2,25  Ninguno 
Ninguno 
10  2,5  Hiperpigmentación 
11  1,75  Ninguno 
12  9,75  Ninguno 
13  3,75  Ninguno 
14  3,75  Ninguno 
15  4,25  Ninguno 
16  7,75  Ninguno 
17  7,5  Ninguno 
18  6,75  Ninguno 
19  5,75  Ninguno 
20  4,75  Ninguno 
21  Ninguno 
22  2,5  Ninguno 

En la tabla 3 se muestra la mejoría obtenida, tras el tratamiento correspondiente, en el conjunto de los 22 pacientes y en los distintos subgrupos (hemangiomas en fase proliferativa, en fase de involución y en fase residual). Dichos valores aparecen expresados en forma de mediana y rango intercuartílico.

Tabla 3.

Mejoría obtenida tras el tratamiento en el conjunto de los pacientes y según los subgrupos analizados

  Total  Proliferativa  En involución  Residual 
Mediana (p25-p75)  3,63 (1,75-5,56)  1,0 y 3,5  1,75 (1,25-3,5)  4,75 (3,75-7,5) 

El rango de valores entre los cuales puede oscilar dicha medición es de 10 a 0.

En el grupo en fase proliferativa, al estar formado por solo 2 pacientes, incluimos directamente los valores de ambos.

El cambio entre los valores iniciales y finales del conjunto de los pacientes con hemangiomas infantiles tratados fue estadísticamente significativo (p<0,001). Igualmente la variación en cada uno de los 3 subgrupos fue estadísticamente significativa en todos ellos (p<0,001).

El ICC entre los 4 evaluadores fue de 0,588 (IC 95%: 0,385-0,773), lo que se considera como concordancia moderada, estadísticamente significativa.

En las figuras 1–4 podemos apreciar algunos pacientes antes de iniciar y después de finalizar el tratamiento.

Figura 1.

A. Paciente número 4 con hemangioma infantil en involución localizado en el labio superior previo al tratamiento. B. Mejoría marcada sin cicatrices residuales tras una sesión de tratamiento, a pesar de la ulceración en la mucosa labial tras la terapia.

(0.28MB).
Figura 2.

A. Paciente número 5 con hemangioma infantil en el inicio de su fase de involución. B. Resolución de la lesión tras 3 sesiones de tratamiento, persistiendo una leve discreta atrofia cutánea en la zona tratada.

(0.27MB).
Figura 3.

A. Paciente número 6 con hemangioma infantil en involución localizado en la región facial. B. Buena respuesta del componente vascular tras 2 sesiones de tratamiento.

(0.28MB).
Figura 4.

A. Paciente número 22 con telangiectasias residuales secundarias a hemangiomas situados en el miembro superior izquierdo. B. Práctica resolución de las telangiectasias tras una sesión de tratamiento.

(0.35MB).
Discusión

El tratamiento de los hemangiomas infantiles debe individualizarse en cada paciente según una serie de factores como localización de la lesión, compromiso funcional asociado a la misma, previsible impacto estético futuro, fase evolutiva del hemangioma o demanda de tratamiento activo por parte de los familiares del paciente. De este modo una gran parte de los pacientes no requerirán un tratamiento médico o quirúrgico, siendo suficiente con una vigilancia activa de las lesiones, mientras que otros necesitarán en algún momento algún tipo de «intervención». Como hemos señalado antes es importante tener en cuenta la fase evolutiva en que se encuentra el hemangioma infantil, ya que no todos los tratamientos actualmente disponibles son eficaces en todas las fases.

El tratamiento de los hemangiomas infantiles en fase proliferativa se ha visto revolucionado en los últimos años con la irrupción del propranolol, considerándose a día de hoy el fármaco de elección6–9. Previamente, los corticoides sistémicos o intralesionales eran los fármacos de primera línea, y otros como la bleomicina o el interferón alfa eran empleados en lesiones severas recalcitrantes; hoy en día el uso de estos medicamentos suele ser excepcional. En otros pacientes el tratamiento quirúrgico era y sigue siendo una buena elección, como por ejemplo en los hemangiomas localizados en la punta nasal14.

El láser también se ha empleado en hemangiomas en fase proliferativa, especialmente el LCP. Existen múltiples comunicaciones que avalan su eficacia, sobre todo en los hemangiomas superficiales, siendo más limitada su utilidad en aquellos con un componente profundo marcado15–19. Sin embargo, es una terapia no exenta de efectos adversos como cambios pigmentarios y, fundamentalmente, la posibilidad de ulceración y cicatrización anómala20. Estas complicaciones parecen ser más frecuentes cuando no se utilizan sistemas de refrigeración asociados y en hemangiomas segmentarios. Por ello consideramos que el uso de personal entrenado es necesario con el fin de minimizarlas, en especial en los pacientes con hemangiomas segmentarios. El láser de Nd:YAG, debido a su mayor longitud de onda (1.064nm), y por lo tanto mayor capacidad de penetración, también se ha mostrado efectivo en hemangiomas proliferativos con un componente profundo más prominente, si bien es cierto que el margen de seguridad en comparación con el LCP es mucho más estrecho21.

En nuestra serie tratamos a 2 pacientes con hemangiomas infantiles en fase proliferativa, con un componente profundo marcado, con el láser dual de LCP y Nd:YAG, obteniéndose en ambos casos una gran mejoría. La aplicación secuencial de LCP con una longitud de onda de 595nm, seguido por láser de Nd:YAG con una longitud de 1.064nm, se ha demostrado efectiva en el tratamiento de algunas malformaciones capilares resistentes al tratamiento convencional con LCP22,23, en malformaciones venosas cutáneas y mucosas24, en hiperplasias angiolinfoides con eosinofilia25 y en hemangiomas infantiles26. La respuesta obtenida es debida a que la aplicación secuencial de ambos láseres alcanza estructuras a distintos niveles dérmicos, ya que el LCP tiene una penetración aproximada de 1mm, mientras que el Nd:YAG suele alcanzar los 5 o 6mm de profundidad. Por otro lado, la utilización del LCP en primer lugar permite que la oxihemoglobina, presente dentro de los hematíes, sea reducida a metahemoglobina, lo que incrementa la absorción de la misma hacia el Nd:YAG entre 3 y 5 veces, permitiéndonos disminuir la fluencia del mismo con la consiguiente disminución del dolor y el edema asociados23,27,28. De este modo somos capaces de reducir teóricamente los efectos adversos asociados a la utilización del Nd:YAG de manera aislada, ya que el uso de fluencias mayores conlleva el riesgo de aparición de atrofia o cicatrices antiestéticas asociado a una pérdida de la selectividad vascular.

Hay que señalar que el tratamiento láser secuencial con LCP y Nd:YAG es más doloroso que el tratamiento con LCP de manera aislada, siendo necesaria la anestesia local en la mayoría de los pacientes y, en caso de lesiones con gran extensión puede llegar a estar indicada la anestesia general. En la mayoría de los pacientes de nuestro estudio utilizamos anestesia local tópica, si bien ocasionalmente en aquellos que presentaban hemangiomas infantiles de pequeño tamaño y con menos de uno o 2 años de edad no fue requerida.

Como mencionamos anteriormente, únicamente existe un estudio sobre la utilización de este dispositivo en el tratamiento de hemangiomas infantiles con resultados prometedores26. En él se trataron 25 pacientes obteniéndose una resolución completa sin efectos adversos asociados en 18 de ellos, una resolución completa con cambios leves en la textura o coloración de la piel en 4 y una resolución incompleta con posible cicatriz asociada en los otros 3. Conviene señalar que la edad de los pacientes comprendía desde los 3 meses a los 5 años, por lo que la fase evolutiva en que se encontraban las lesiones no era la misma en todos los casos y, bajo nuestro punto de vista, no deberían ser comparables los resultados obtenidos en el tratamiento de hemangiomas en fase proliferativa con los obtenidos, por ejemplo, en el tratamiento de las telangiectasias propias de la fase residual.

Después de la fase de proliferación el tratamiento de los hemangiomas tal vez no esté tan estandarizado. En la mayoría de los casos una actitud vigilante será suficiente, ya que la involución progresiva de las lesiones es la norma, si bien esta puede prolongarse durante años, estimándose que el 50% de las lesiones habrán involucionado al llegar a los 5 años de edad. No obstante, es frecuente la persistencia de lesiones residuales una vez completada la fase de involución, englobando desde alteraciones casi inapreciables hasta francamente desfigurantes, con el consiguiente impacto psicológico asociado, por ello en algunos casos parece imponerse un tratamiento activo.

Recientes estudios parecen apoyar el papel del propranolol después de la fase proliferativa acelerando la involución de la lesión29. Otra alternativa que se ha mostrado útil durante la «fase de involución» es el tratamiento con LCP o con Nd:YAG. Desafortunadamente, la mayoría de los estudios sobre tratamiento con láser de hemangiomas infantiles incluyen pacientes de edades comprendidas desde pocas semanas hasta varios años de edad, con lo que la eficacia real en este subgrupo de pacientes no está tan bien caracterizada. En nuestra serie tratamos 9 pacientes en fase de involución con buena respuesta en todos ellos. Conviene remarcar que en este grupo de pacientes la evaluación de cualquier medida terapéutica es compleja, ya que la evolución natural de la lesión va a ser siempre hacia la autoinvolución, siendo a veces difícil distinguir si la mejoría obtenida es debida al tratamiento o no. En nuestro estudio creemos que, al menos en la mayoría de los pacientes, el tratamiento con láser secuencial de LCP y Nd:YAG tuvo una influencia en la mejoría de la lesión, ya que en muchos casos fueron necesarias solo una o 2 sesiones para conseguir unos resultados evidentes; algo que nos parece complicado que se produzca de manera espontánea en un periodo tan corto de tiempo. Lo que es posiblemente más complicado de predecir es si la mejoría obtenida tras el tratamiento con láser sería alcanzada a largo plazo por la propia autoinvolución de la lesión, o si por el contrario dejaría lesiones residuales.

En los hemangiomas en fase residual el tratamiento variará según el componente predominante. En los casos en los que persista tejido fibroadiposo redundante podrá estar indicado un abordaje quirúrgico. Cuando los cambios en la textura de la piel y la existencia de cicatrices atróficas sean la principal demanda la aproximación terapéutica podrá recordar a la utilizada en cicatrices atróficas postacné, habiendo sido publicadas recientemente diversas comunicaciones que ponen de manifiesto la efectividad de los láseres fraccionados en este campo30. Por el contrario, cuando el componente vascular sea el predominante los láseres vasculares son, sin lugar a dudas, el tratamiento de elección. El LCP, el láser de KTP o el láser de Nd:YAG, todos ellos efectivos en el tratamiento de telangiectasias secundarias a diversos procesos, serían efectivos en este caso, correspondiendo la elección de uno u otro a diversos factores como el grosor y la profundidad de los vasos a tratar, fototipo del paciente o experiencia del clínico en el manejo de los diversos dispositivos.

En nuestra serie de casos 11 de los pacientes se encontraban en «fase residual», de los cuales 7 de ellos habían recibido previamente tratamiento con LCP para el componente vascular residual, siendo este para nosotros el tratamiento de primera línea debido a su buen perfil de seguridad. No obstante existen algunos casos, en especial cuando las lesiones están constituidas por vasos de gran calibre o localizados más profundos en la dermis, en los que la respuesta obtenida puede ser insuficiente. El láser dual de LCP y Nd:YAG es para nosotros una buena alternativa en estas situaciones, como demuestran los resultados obtenidos en nuestro estudio.

A pesar de los resultados prometedores obtenidos hemos de remarcar que nuestro estudio posee algunas limitaciones, como la no existencia de grupo control o que el número de pacientes tratados es relativamente bajo. Por ello, sería conveniente diseñar en un futuro nuevos estudios aleatorizados que corroboren la efectividad y la seguridad de la terapia. Otra interesante línea de investigación futura sería la posibilidad de emplear el tratamiento con láser combinado con otras terapias como el propranolol para ver si los resultados obtenidos por ambos de manera independiente pueden ser optimizados.

En conclusión, consideramos que el láser dual de LCP y Nd:YAG puede constituir una buena alternativa en el tratamiento de hemangiomas infantiles, en cualquier fase evolutiva, cuando las terapias consideradas de primera línea se muestran ineficaces o están contraindicadas.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Abbott Laboratorios por su colaboración en el cálculo del análisis estadístico.

Bibliografía
[1]
C. Kilcline, I.J. Frieden.
Infantile hemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature.
Pediatr Dermatol, 25 (2008), pp. 168-173
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