Todo empieza a cambiar y la concepción de que los sujetos ejercientes de las profesiones son elegidos por estar dotados de unas cualidades extraordinarias que les segrega y les permite gozar de una situación de privilegio, cuya expresión es la impunidad jurídica y la autoridad moral, se va debilitando y, por fin, comienza a desvanecerse a mediados del siglo xx. No parece que la sociedad, que surge y se desarrolla después de la Segunda Guerra Mundial en los países avanzados, esté por tolerar la impunidad jurídica ni acepte lo de la moralidad especial, aplicable a algunos, distinta de la moral común. Se admite una moralidad común, con matices, en función de la actividad o del papel social que cada uno tenga y se exigen unos mínimos marcados por el derecho que eviten la ignorancia, la impericia, la negligencia o la imprudencia en el ejercicio de las profesiones. Y todos deben tender a la excelencia, profesional y moral, sin distinción de la actividad que realizan. Y cuanto más elevado sea el papel que se desempeña, mayor debe ser la exigencia ética y jurídica3.

La ética médica tradicional se verá afectada por estos cambios. Desde mediados del siglo xx, y merced al vertiginoso desarrollo de los conocimientos científicos y de la creciente toma de conciencia de la sociedad sobre el respeto a la autonomía y a las libertades individuales de creencia, elección, etc., ha hecho que el paradigma clásico de la profesión médica y la ética que le soporta entre en crisis. Los postulados que aporta el código ético por antonomasia sobre el que se ha apoyado la ética médica tradicional han ido perdiendo su vigencia:

La defensa de preceptos como los de compartir sus bienes con los maestros, enseñar el arte de curar a los hijos de estos, prohibir la cirugía o ejercer, desde un concepto sacerdotal, una práctica no remunerada no tiene hoy mucho sentido.

La prohibición del aborto y la eutanasia se ha visto matizada sustancialmente por la despenalización del aborto terapéutico, profiláctico o por violación y por el cuestionamiento que ciertos movimientos políticos y sociales hacen de esta prohibición en cuanto defienden la libertad del individuo para elegir las condiciones de su propia muerte. La legislación de algunos países se mueve en estos ámbitos.

En cuanto al secreto profesional, tal como lo entiende el paradigma clásico, ha desaparecido5. Los principios de beneficencia y no maleficencia, piedras angulares del paradigma ético clásico, están adquiriendo una connotación muy diferente de la que tradicionalmente tenían: el principio de beneficencia, del que se deriva la actitud paternalista, toma otros derroteros. Siendo el médico el que sabe lo que es beneficioso para el paciente, hay que ser conscientes de que este ha tomado conciencia de que aquel y su ciencia no son infalibles y, por otro lado, de que él tiene también noción de su propio beneficio. De ahí viene la solicitud de información de los aspectos beneficiosos y perjudiciales, que se derivan de la recomendación exploratoria o terapéutica que el médico propone, antes de ofrecer su consentimiento a esta, buscando el beneficio que, desde su propia perspectiva, quiere para sus males. Desde este punto de vista se plantea que las decisiones terapéuticas deben ser compartidas con el enfermo y/o con sus familiares. El médico tiene la responsabilidad de poner a disposición del enfermo todo su saber y capacidad profesional, pero no debe sentirse el dueño y único responsable de la vida de este y debe, en todo caso, respetar sus derechos fundamentales. Pasamos de una relación de verticalidad en la toma de decisiones a una de horizontalidad, es decir, de decisiones compartidas. En cuanto al principio de no maleficencia, hay que profundizar más en la preocupación por no hacer daño, no solo corporal sino psíquico, que el médico puede causar con actitudes cerradas y negativas, y falta de capacidad para aceptar las diferencias morales o de cosmovisión que pueda tener con el enfermo5. Sin embargo, hay preceptos que continúan y continuarán vigentes. Es el caso del respeto a los maestros, al enfermo, a uno mismo y a la profesión médica como norma general que emana del juramento. Lo mismo ocurre con la idea implícita de que el médico debe ser un individuo capaz, cauto y sensible5.

Pero la prevalencia de lo contenido en estos últimos párrafos no da suficiente espacio como para que sea posible adaptar el antiguo paradigma a las nuevas exigencias. Por tanto, si admitimos que la solución no es adecuar el paradigma clásico a la nueva situación, estamos admitiendo que hay que determinar un nuevo paradigma profesional.

¿Y cuáles deben ser las nuevas normas que encuadren las profesiones en general y la medicina en particular? Apuntamos unas bases para la hipótesis.

Las 2 cotas de la vida moral de las personas y, por tanto, de la ética profesional son el nivel público, que establece una ética de mínimos, y el nivel privado o de la ética de máximos3.

La primera viene dada por los principios de no maleficencia y justicia, y es prerrogativa del Estado. Es universal y obliga a los miembros de la sociedad. En el plano de la salud, se puede equiparar la ética de mínimos con una salud de mínimos, que sería la que el Estado debe garantizar a todos los miembros por igual, según el principio de justicia. Esto, que parece como muy natural, no ocurre en muchos países en los que los ciudadanos no tienen acceso a los servicios sanitarios más básicos. En todo caso, deberá exigirse la responsabilidad jurídica de las acciones profesionales médicas, respondiendo el profesional ante la justicia por sus actos de ignorancia, impericia, imprudencia o negligencia6.

La segunda, de la ética privada o de máximos, soportada por los principios de autonomía y beneficencia, entra en el terreno de las aspiraciones personales en cuanto que la tendencia a la felicidad es un proyecto personal que debe ser constituido autónomamente. A diferencia de la salud de mínimos, que la entendemos como un deber del Estado, la salud de máximos es prerrogativa individual y cuando los Estados han intentado entrar en ese terreno han sido Estados totalitarios, que además han fracasado en el intento6.

Para terminar estos trazos gruesos sobre el nuevo paradigma profesional, en cuanto a la ética de la profesión médica que se ha abierto paso en el siglo xx, queremos hacer una breve referencia al secreto profesional, como ejemplo del cambio, comparándolo con su concepción anterior. Ya hemos dejado sentado cómo era un deber imperfecto en cuanto que no dimanaba del derecho del otro. Era un deber autoimpuesto y el privilegio profesional otorgaba al médico la gradación o cuantificación del deber de guarda. Ya no es así. El deber de secreto profesional viene, ahora, del derecho de los ciudadanos a la intimidad, privacidad y libertad de conciencia. Y es este derecho el que genera un deber en el profesional, que accede a la intimidad y la privacidad del ciudadano, de respetar esos aspectos. Las leyes de las naciones libres, entre otras la del Reino de España, reflejan y tipifican como delito la vulneración de esos derechos, estableciendo gradaciones diferentes según sean oficios o profesiones. No reconocen una moral especial para las profesiones, pero establecen su diferenciación y las distinguen con una cualificación especial en cuanto que su actividad afecta a las dimensiones más sensibles del ser humano6,7.

Otro aspecto que hemos de destacar es el papel de las religiones. Secularmente, la ética médica ha estado influida por los principios y mandatos morales que emanaban de ellas. En estos momentos nos encontramos que en una institución sanitaria se dan cita y pueden convivir enfermos de distintos credos religiosos, agnósticos y ateos, cuyos códigos morales son muy distintos. Las instituciones tienen la obligación de ser respetuosas con la libertad de conciencia, por lo que deberán establecer unos mínimos morales exigibles a todos. Estos no pueden fijarse desde la óptica de los mandatos morales que indican las religiones, sino desde criterios seculares, civiles o racionales. Por ello, y desde este convencimiento, la corporación médica deberá, si quiere recuperar el papel social que le corresponde, establecer un nuevo paradigma profesional que hunda sus raíces en la tradición médica y en una nueva ética médica que desde criterios civiles y no religiosos sea pluralista, participativa, deliberativa, basada en la responsabilidad, autónoma, racional y universal. La ética moderna debe ser pluralista, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente aglutinarlos y conjugarlos en una unidad superior, siendo esta postura no una cortapisa, sino una aspiración en cuanto que puede dar lugar a una ética universal verdaderamente humana. Frente al individualismo interpretativo y decisorio debe alzarse la participación en la discusión, dentro del proceso deliberativo, de todos los agentes afectados por la norma o la decisión que se debe tomar. La deliberación moral es un proceso de búsqueda conjunta y participada de la verdad que se ve enriquecida enfrentando los distintos valores morales implicados. El resultado final gozará de una categoría superior que la que tenía al principio cada uno de los componentes. Es la función de los comités asistenciales de ética.

A medio camino entre las éticas estratégicas (para beneficio de unos pocos) y las éticas de la convicción (maximalistas) se hallan las éticas de la responsabilidad, propias del siglo xx. Este tipo de ética, creada y defendida por Max Weber, parte del principio de que todos los seres humanos son sujetos morales merecedores de consideración y respeto, por lo que deben participar en el proceso de elaboración de las normas y decisiones que les afecten, manifestando y haciendo valer sus principios morales, creencias, necesidades e intereses, a la vez que vienen obligados a tener en cuenta los de los demás. Una ética autónoma es la que considera que el criterio de moralidad no es otro que el ser humano y esta razón, la razón humana, es la que se constituye en norma de moralidad. Es la conciencia humana y la voz de esa conciencia las que se constituyen en norma y tribunal inapelable.

El que la ética deba ser racional no quiere decir que sea racionalista en cuanto que no puede establecer sistemas completos y autosuficientes, pues la razón humana tiene siempre un carácter abierto, con un momento a priori o principialista y otro a posteriori o consecuencialista. La razón ética, por tanto, debe desarrollarse a ese doble nivel. Por último, una ética médica moderna debe ser universal, abierta siempre a un constante proceso de revisión y debe ir más allá de los puros convencionalismos morales y aspirar al establecimiento de leyes universales que sirvan para todos, en todos los momentos, circunstancias y lugares7.

Queremos anotar la observación de que hoy el mundo de la medicina no está en manos de los médicos y de los beneficiarios del saber médico, que son los enfermos. Los gestores de la asistencia sanitaria han introducido un factor de distorsión en la evolución de la profesión que hace que los que deberían ser los artífices de esta queden relegados a un plano secundario. Desde el momento en que los conceptos economicistas ocupan lugar prioritario en la gestión médica, todo es distinto. Las teorías y los principios éticos que sustentan nuestro quehacer profesional diario tienen en cuenta que los recursos son limitados, pero en absoluto contemplan la posibilidad del rendimiento en términos económicos en el ejercicio médico. Los métodos diagnósticos y terapéuticos son analizados por el médico en cuanto que son portadores de efectos positivos e indeseables para el enfermo. Las guías terapéuticas que elaboran los gestores de la administración para la medicina pública, o los de las empresas para la privada, están analizadas desde la óptica de la economía. El profesional que atiende en la consulta o en la sala del hospital a sus enfermos se ve cada día más presionado por esa pléyade de burócratas y el sinnúmero de recursos utilizados para guiar su prescripción. Hay que estar muy bien dotado, ética y moralmente, para aguantar las presiones que nos llegan desde los centros de decisión política y empresarial, y actuar libremente según ciencia y conciencia. Y, a todo esto, sumarle la presión asistencial, la ansiedad del que sufre y de su familia, la exigencia constante y no siempre leal del asistido y un, cada día más, largo y desmesurado etcétera. Son las consecuencias de la medicina socializada imperante en nuestra nación y del principio de autonomía que ha desplazado el establecimiento de la necesidad sanitaria del médico al usuario. Por ello es necesario contemplar como imprescindible la dotación desde la facultad, junto a los rudimentos del conocimiento científico, de una buena formación ética del estudiante de medicina que debe saber desde el primer día que ha elegido algo distinto, que no le hace mejor ni peor, sino que le hace diferente de otros jóvenes que tratan de encontrar su camino y definir su futuro en otras aulas, en otras disciplinas y en otras ocupaciones: que debe comenzar a recibir una enseñanza que le otorgará los rudimentos básicos para el conocimiento de las claves que rigen la vida y la muerte, el dolor y el sufrimiento humano, y ese conocimiento lleva incluidos los recursos para aliviar esos problemas de los que son iguales a él y que serán el objeto y el afán de sus días como profesional, desde una relación normalmente de asimetría en la que tiene el ineludible deber del acatamiento de unas reglas que aseguren el bien para el enfermo desde el más absoluto respeto a su libertad individual. Y que aprenderá unos métodos basados en unos paradigmas que es posible que el discurrir del tiempo recuse como poco eficaces o, incluso, equivocados. Que estos métodos curativos no siempre servirán para detener el inexorable discurrir biológico del ser humano y algunas veces ni siquiera para atajar el sufrimiento. Que no siempre tendrá la comprensión de pacientes, familiares y compañeros. Pero también debe aprender que cuando sus métodos se demuestren imperfectos, insuficientes o inútiles, quedará su valor como persona, su identificación como semejante, su respeto a la vida, a la libertad del otro y su amor por el que sufre.

Hemos de terminar diciendo que el nuevo paradigma de la profesión, siguiendo a Diego Gracia3, debe asentarse sobre la base de la búsqueda de la excelencia como santo y seña de la profesión médica frente al conformismo de la no negligencia.

Por ello, entre las virtudes e ideales a los que el médico debe tender en su ejercicio, no podemos olvidarnos de la aspiración a la excelencia moral, en cuanto disposición del carácter, que desarrolla los deseos adecuados para las acciones correctas, superando los mínimos morales de las obligaciones. Desde Aristóteles se acepta que las virtudes humanas, en cuanto disposiciones para actuar, sentir y juzgar, se desarrollan desde una capacidad innata a la que se añaden un aprendizaje y un ejercicio de la cualidad. El carácter así formado y la sustanciación en actos de este es su modelo de excelencia moral8. Las personas excepcionales, héroes y santos, han llevado la excelencia moral hasta límites casi sobrehumanos. En el ejercicio médico los ejemplos forman legión. No es este el momento ni el lugar para analizar los ejemplos que la historia de la medicina nos ha servido. Pero no hace falta mirar tan alto. Los héroes y los santos, incluso los de la medicina, están para los altares y la veneración. El ejercicio diario de la profesión ocupa, normalmente, cotas infinitamente más bajas.

La búsqueda de la excelencia profesional debe partir de que los actos médicos han de cumplir 2 requisitos fundamentales: la corrección y la bondad.

La primera cualidad hace referencia a la preparación técnica del médico y a la adecuada aplicación de esta. Lo mismo que hay malos conductores o malos pintores, hay malos médicos que no están suficientemente preparados y no usan adecuadamente los métodos diagnósticos y terapéuticos que el saber científico ha puesto a su alcance. La segunda cualidad hace referencia a la condición moral del médico, a la bondad humana que posee o de la que carece y el reflejo que sus valores morales tienen en los actos que realiza.

«La pericia en el arte de curar define la corrección técnica del ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en buen médico; la bondad humana, por su parte, define la bondad moral del profesional, y hace de el un médico bueno»7.