Aparte de la posibilidad de tratar la grasa corporal con procedimientos no invasivos, existen técnicas para tratar la papada, sotabarba o grasa submentoniana (double chin o submental fat en inglés). Esta es una alteración estética que preocupa a un elevado número de pacientes, que en ocasiones es desatendida por los dermatólogos estéticos. Tratar la papada produce un impacto emocional alto y mejora la autoimagen de los pacientes32. Según una serie de 600 varones publicada recientemente por un grupo estadounidense, es el tercer motivo estético por el que más consultan los varones33. En nuestra experiencia, podría constituir el primer motivo de consulta en varones y uno frecuente en mujeres si se conociesen las posibilidades no quirúrgicas de tratamiento. Hasta hace relativamente poco, la única manera efectiva de eliminarla era mediante liposucción quirúrgica. Actualmente existen dos tratamientos efectivos y seguros para eliminar esta grasa submentoniana: la criolipólisis mediante el dispositivo Coolsculpting® y la inyección submentoniana de ácido desoxicólico (comercializado para esta indicación en Europa como Belkyra®).

La criólisis selectiva de la grasa subcutánea (o criolipólisis) consiste en la aplicación sobre una zona de la superficie cutánea de un dispositivo de succión y enfriamiento para inducir inflamación (da lugar inicialmente a una paniculitis lobular) y destrucción específica de los adipocitos. Dada la mayor sensibilidad de las células adiposas al frío, el tratamiento no implica daño epidérmico ni de otras estructuras34. Para el tratamiento de adiposidades localizadas, la tecnología más validada es Coolsculpting®, el primer sistema de criolipólisis en desarrollarse, recibir aprobación por las agencias reguladoras y con efectividad contrastada. Si bien pueden considerarse otros tratamientos como el láser, la radiofrecuencia o los ultrasonidos focalizados y otros sistemas de criolipólisis, el sistema mencionado es el único que tiene efectividad y seguridad contrastadas para esta indicación, con resultados predecibles y alto grado de satisfacción entre los pacientes tratados. Es una técnica sencilla, que no requiere anestesia y que permite la reincorporación inmediata después del tratamiento. Con este dispositivo puede tratarse, además de la grasa submentoniana, zonas como el abdomen, los flancos, la espalda, la cara interna de los muslos y los brazos. Se han publicado múltiples estudios empleando Coolsculpting® en la zona submentoniana, con reducción de una media de 2mm de grasa subcutánea medida mediante ecografía por sesión35, o de una media del 33% del pliegue graso medido mediante plicómetro tras 2 sesiones36. Un protocolo renovado de menor duración empleando aplicadores rediseñados de tratamiento permite sesiones de menor duración (de unos 35min)37. En nuestra experiencia, puede observarse una mejoría aproximada del 20% en una sesión. Consideramos como candidatos ideales para esta técnica a los pacientes en normopeso con depósitos de grasa modestamente pronunciados, difíciles de eliminar con dieta o ejercicio. No existe un número límite de sesiones, pero en general recomendamos 2 sesiones separadas al menos un mes.

La otra técnica no quirúrgica que conviene considerar para el tratamiento de la grasa submentoniana es la de la inyección de ácido desoxicólico, comercializado en forma de viales de 2ml de solución a una concentración de 10mg/ml (comercializada con el nombre de Belkyra® en España y Kybella® en Estados Unidos), que se lanzó al mercado en España en 2017 y 2 años antes en Estados Unidos38. Esta técnica consiste en el marcaje mediante plantilla de la zona a tratar y posterior infiltración subcutánea con depósitos de 0,2ml en puntos separados 1cm entre sí, con un volumen máximo de infiltración por sesión de 15ml. La aplicación de la técnica es discretamente dolorosa, por lo que se recomienda usar anestesia local, frío y analgesia. No es infrecuente la presencia de dolor, algunos hematomas e inflamación posteriores a la infiltración de la zona tratada. La complicación más temida de esta técnica (poco frecuente si se realiza un adecuado marcaje previo a la infiltración) es la infiltración accidental del nervio marginal mandibular, rama del nervio facial, que da lugar a la parálisis de un lado de la boca de meses de duración. Se pueden realizar un máximo de 6 sesiones separadas al menos un mes39. Se ha comprobado su utilidad en hombres, en los que se recomienda incluir una mayor superficie a tratar en el primer tratamiento para obtener el mejor resultado40.

Existen múltiples dispositivos dirigidos a disminuir la flaccidez50. Si bien los no ablativos basados en radiofrecuencia externa podrían tener cierto efecto tensor51, en nuestra experiencia clínica el efecto clínico real es discreto. Por ello, en los últimos años nos hemos decantado por dispositivos de HIFU, que permiten la aplicación de ondas de ultrasonidos focalizados a diferentes profundidades (uno de los dispositivos más extendidos permite regular la profundidad de alcance a 1,5, 3 y 4,5mm, al poder modular las frecuencias de emisión a 10, 7 y 4,5MHz) que generan, a nivel graso y fibromuscular, puntos de coagulación térmica con un efecto tensado, con buena tolerancia y raros efectos secundarios (pueden aparecer hematomas, hormigueos o debilidad muscular temporal, que se normalizan en pocos días o semanas52; aunque raros, pueden darse efectos secundarios más graves, raros53, que podrían guardar relación con una mejorable técnica o indicación, y que remarcan la importancia de una adecuada formación en la técnica y conocimientos de anatomía). Esta técnica está indicada idóneamente para aquellas personas con flaccidez/descolgamiento inicial o moderado de zonas como la línea mandibular, el cuello y la zona periocular (en esta última zona es particularmente interesante, al permitir tratar la laxitud infraorbitaria y «sellar» el espacio infrapalpebral donde se acumula el edema de las llamadas «bolsas»)54. Obtiene resultados discretos al mes del tratamiento, que son acumulativos y pueden tener un efecto preventivo (de ahí que algunos cirujanos plásticos lo hayan definido como una técnica de «lifting a plazos»), por lo que lo óptimo es repetirla semestral o anualmente. Los HIFU pueden combinarse con otros tratamientos no invasivos55,56.

Los llamados hilos «tensores» son un recurso interesante en el abordaje global del envejecimiento facial. Son fáciles de aplicar, no aportan volumen (lo que los hace idóneos para el tercio inferior de la cara) y producen un efecto «tensado» que permite reposicionar las zonas con flaccidez o descolgamiento57. Hay disponibles muchos hilos tensores (minihilos, hilos barbados, hilos con conos...), que pueden agruparse en dos tipos fundamentales.

Por una parte, están los hilos monofilamento simples de polidioxanona (PDO) o «minihilos», que tienen como función redensificar la piel. Estos hilos se implantan en la dermis profunda mediante inyección, e inducen la formación de colágeno, con un efecto revitalizador que se considera que puede durar entre 3 y 9 meses. Las zonas más frecuentemente tratadas con estos son la línea mandibular, las mejillas (para mejorar el surco nasogeniano), el cuello y el escote. Se pueden tratar, además, áreas como las cejas, los brazos, las piernas o los glúteos30.

Por otra parte, están los hilos de PDO o de ácido poliláctico (PLLA) barbados, con conos, etc. Estos producen más efecto «tensado» al permitir una fijación, tracción y reposicionamiento de los tejidos, además de un efecto inductor de colágeno. Se inyectan en la hipodermis. Dan lugar a efectos visibles de hasta un año. Las zonas más tratadas incluyen la línea mandibular y el cuello, aunque también pueden abordarse las mejillas y las cejas30,58. Con ambos tipos de hilos pueden producirse edema y hematomas en los sitios de inyección como efecto secundario leve y transitorio.

La empatía o «conexión» con el paciente estético se consigue a través de la relación médico-paciente que se establece en la consulta. En este sentido, y en línea con la búsqueda de los resultados óptimos para cada paciente, detallamos en la tabla 3 una serie de consejos que consideramos que todos los médicos que tratamos con pacientes estéticos deberíamos tener en cuenta. Con ellos la satisfacción, el grado de fidelidad y la adhesión al tratamiento de los pacientes se magnifican de forma notable. Si los médicos damos importancia a este «arte de la consulta estética», nos sentiremos más a gusto con nosotros mismos, además de justificar que no podremos jamás ser reemplazados por máquinas o robots.

En el campo de la dermatología y medicina estética creemos que en los últimos años ha habido una ausencia de grandes innovaciones. En otras palabras, no ha existido una revolución superponible a la que ha ocurrido en las compras on-line, la movilidad urbana, el consumo de contenidos audiovisuales, la búsqueda de información y las comunicaciones interpersonales, puesto que si analizamos el campo de la estética:

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  La molécula antienvejecimiento en crema más potente sigue siendo el ácido retinoico, que lleva más de 40 años en el mercado.

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  Los nutricosméticos59 no han demostrado todavía beneficios extraordinarios que justifiquen su uso sistemático.

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  La tecnología aún no ha aportado novedades disruptivas. Aunque con progresivas optimizaciones, seguimos usando desde hace 15 años láseres similares vasculares, de depilación, de fotorrejuvenecimiento y de manchas. Si bien los nuevos dispositivos de radiofrecuencia, luz intensa pulsada y ultrasonidos focalizados tampoco han aportado avances exponenciales, consideramos que la criolipólisis y el uso de microondas para el tratamiento de la hiperhidrosis pueden considerarse saltos cualitativos tecnológicos aparecidos en los últimos años.

Después de haber tenido ocasión de probar la mayor parte de tecnologías aplicadas a la estética, muchos de los que estamos involucrados en el tratamiento de pacientes estéticos hemos llegado a la conclusión de que la innovación verdaderamente disruptiva en este campo tiene más de 15 años: la combinación de tratamientos inyectables (fundamentalmente toxina botulínica, rellenos, inductores de colágeno e hilos tensores) de forma prudente e inteligente, que podemos definir como «lifting líquido», en línea con las enseñanzas del Dr. Mauricio de Maio, cirujano plástico brasileño que ha sido uno de los promotores de estas combinaciones de inyectables (que permiten relajar arrugas de expresión, compensar pérdidas de volumen e inducir la producción de colágeno)60.

En nuestro centro distinguimos 5 tipos de lifting líquido en función de su menor a mayor complejidad (fig. 2). En aquellos pacientes que puedan beneficiarse de él, después de una exploración física minuciosa, junto con una evaluación y discusión de sus expectativas, planteamos el nivel de lifting líquido adecuado para conseguir los resultados más naturales y satisfactorios al paciente.

Figura 2.

Descripción de los tratamientos incluidos en cada uno de los niveles de «lifting líquido» (rejuvenecimiento facial no quirúrgico).

«Mesoterapia AHNR» se refiere a la aplicación de mesoterapia con ácido hialurónico no reticulado.

El inductor de colágeno que empleamos es hidroxiapatita cálcica (Radiesse®).

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En general, cuando se da información sobre qué va a conseguirse con las técnicas de rejuvenecimiento, se suele hablar de los resultados objetivos (la arruga que mejorará, la mancha que se eliminará...). Sin embargo, es fundamental que el médico no solo valore clínicamente a la persona que acude a su consulta, sino también que profundice en sus emociones, valores y expectativas para alcanzar el mayor grado de satisfacción posible. Así, el mensaje para un paciente se entiende mejor si, en lugar de decir que mejorará una arruga, se transmite que con la técnica podrá eliminarse la cara de enfadada, de cansancio o de tristeza.

Es una realidad que con estas técnicas mínimamente invasivas los dermatólogos podemos conseguir una mejora del estado de ánimo y de la calidad de nuestros pacientes61. Con mensajes como el ejemplificado en el anterior párrafo se refuerza la retroalimentación positiva entre el resultado obtenido, lo percibido por el paciente y lo expresado en consulta (así, por ejemplo, los pacientes que no pueden tener una expresión triste mejoran su estado de ánimo)62.