Se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar todos los trabajos publicados desde agosto de 2015 hasta el 1 de marzo del 2019, sobre el tratamiento de la HS con luz como monoterapia o con luz más fotosensibilizante (TFD). Los resultados se han limitado a estudios realizados en humanos y publicados en español o inglés. Debido a que se ha identificado una revisión sistemática, con la última actualización en agosto de 2015, procedente de la Cochrane Library vía Cochrane Database of Systematic Reviews, se justifica el acotamiento de la fecha de búsqueda para el presente trabajo, ya que el objetivo principal es actualizar la información ya recogida sobre el tema en esta revisión sistemática previa.

Además, se ha llevado a cabo una búsqueda inversa, desde trabajos identificados con fecha anterior a la acotada, realizando una revisión bibliográfica de los mismos.

La identificación de los estudios se ha llevado a cabo mediante la búsqueda en las siguiente bases de datos: MEDLINE vía PubMed, EMBASE, Centre of Review and Dissemination vía Universidad de York, Cochrane Library vía Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Skin Group, Centre of Evidence Based Dermatology de la Universidad de Nottingham y TESEO, base de datos de tesis doctorales. Adicionalmente, se ha ampliado la búsqueda con las siguientes webs electrónicas: ClinicalTrials.gov, reec.aemps.es, Clinicaltrialsregister.eu.

Finalmente, con el objetivo de identificar las revisiones sistemáticas sobre HS, y más concretamente sobre el tratamiento con luz, que se están llevando a cabo en este momento, se ha realizado una búsqueda electrónica en PROSPERO, registro internacional de revisiones sistemáticas.

Los términos de búsqueda que se han introducido para llevar a cabo la búsqueda definitiva de artículos, de acuerdo con el diccionario MeSH y DeSC, han sido: photochemotherapy, photodynamic therapy, hidradenitis suppurativa, suppurative hidradenitis, light, lasers, laser therapy, intense pulsed light therapy.

Criterios de inclusión de los estudios:

• •

  Tipos de estudios: ensayos clínicos controlados y aleatorizados; revisiones sistemáticas; estudios observacionales con grupo control; y estudios observacionales sin grupo control (series de casos).

• •

  Población: pacientes con HS mayores de edad, independientemente del sexo, la etnia, la comorbilidad y el tratamiento previo.

• •

  Para que lo estudios sean considerados, deben incluir pacientes con HS tratados con TFD, cualquier tipo de láser o luz.

• •

  Se aplicará restricción a los siguientes idiomas: español e inglés.Criterios de exclusión de los estudios:

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  Estudios publicados fuera del rango de tiempo establecido.

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  Estudios que no utilicen las medidas de evaluación aceptadas y validadas para HS (HiSCR y/o escala Sartorius modificada y/o HsPGA).

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  Series de casos con un número de pacientes inferior a 5.

• •

  Editoriales y revisiones narrativas.

Los resultados obtenidos por las búsquedas fueron descargados a un procesador de referencias bibliográficas (Mendeley®), donde se han filtrado los trabajos en función del título y el resumen. Durante este proceso, todas las referencias duplicadas, descartadas y las seleccionadas han sido registradas a través de la realización de un diagrama de flujo (fig. 1). La búsqueda no ha sido ciega en cuanto a autores, revista o institución.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica realizada en la revisión sistemática.

(0.26MB).

Se ha consultado la escala de Jadad13 para los ensayos aleatorizados, y el análisis crítico se ha basado en la guía CONSORT14. Para sintetizar los datos se ha utilizado la herramienta OSTEBA15, ya que permite valorar la calidad de la evidencia de los diversos tipos de estudios, así como elaborar tablas de síntesis de resultados.

De los 199 registros obtenidos, se han excluido 164 tras la evaluación del título y el resumen, y por duplicidad en las bases de datos de la búsqueda. Se han evaluado 35 artículos, en texto completo, de los que se excluyeron 24 por no cumplir los criterios de inclusión o tener un número escaso de pacientes (Anexo incluido en material suplementario)9,12,16–37. Dado el escaso número de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, se han incluido series de casos, pese a que la evaluación de la eficacia y la efectividad en ellos es muy limitada.

Los estudios que se han evaluado son: 6 series de casos, 5 prospectivos y uno retrospectivo, de los que 4 tienen una baja calidad de la evidencia y 2, una calidad media.

La mayoría de los estudios se realizaron en Europa (España, Reino Unido, Francia e Italia),Estados Unidos y Egipto. Los trabajos restantes son 2 ensayos clínicos de calidad media y 3 revisiones sistemáticas con una alta calidad de la evidencia, que incluyen 4 ensayos clínicos y 5 series de casos sobre el tratamiento con luz, que se analizan en profundidad en este trabajo: Fadel y Tawfik38, Highton et al.11, Tierney et al.39, Calzavara-Pinton et al.40, Schweiger et al.41, Sotiriou et al.42 Mahmoud et al.43, Madan et al.44 y Xu et al.45.

El periodo de seguimiento, el número de pacientes, el número de pérdidas, las características de la población a estudio y la intervención aplicada de los estudios incluidos están resumidos en las tablas 1-3. Uno de los trabajos incluidos2 ha sido extraído a través de la búsqueda inversa de artículos por considerarlo relevante para esta revisión.

Tabla 2.

Resumen de los artículos en los que se trata la hidrosadenitis supurativa con terapia fotodinámica intralesional

Referencia	Estudio	Población	Intervención y seguimiento	Resultados	Conclusiones	Comentarios	Calidad de la evidencia
Valladares-Narganes et al.51, 2015	Diseño: serie de casos, prospectivoObjetivos: aplicación de TFD y con sondas intralesional de luz que permitan alcanzar diferente profundidad con la menor energía posiblePeriodo de realización: de marzo a noviembre del 2013	Número de participantes/grupo:un único grupo de 27 pacientesCaracterísticas de los participantes:	ALA intralesional en solución al 1% (dosis de 0,2ml/cm3)Para las fístulas se utilizó un catéter. Cuando no era posible la canalización, la solución se inyectaba en el área afectadaLa entrada y la salida de la fístula se cubrieron durante un periodo de incubación de 3h. A continuación, la fístula se irradió (por vía intralesional) con láser diodo continuo de 630nm, con fibra óptica de 1mm de espesor, a 1W/cm3 (180J)/cm2). La luz se transmitió a través de una aguja de 1mmAnte una respuesta subóptima o la aparición de lesiones cerca del lugar de tratamiento, recibieron una sesión de tratamiento adicionalPeriodo de seguimiento: uno, 3 y 6 mesesNúmero de pérdidas: una	Los resultados se expresan según la escala modificada de Sartorius: 10 (37%) respuestas completas, 11 (41%) buenas respuestas y 5 (19%) respuestas parcialesLa región axilar tuvo los mejores resultados (6 de las 8 respuestas completas). Esto incluyó pacientes que requirieron tratamiento en ambos brazosEl dolor fue moderado en 4 pacientes (EVA 6-9)La mayoría de los pacientes (22 de 27) toleraron bien el procedimiento, puntuando por debajo de 6 en la EVALos efectos adversos incluyeron dolor postoperatorio, eritema e hinchazón leve	La TFD intralesional puede ser un tratamiento eficaz y duradero para la HSLos mejores resultados se logran en las fístulas aisladas, axilares, sacras y la región mamaria, donde se encuentran la mayoría de los casos. Las fístulas múltiples e interconectadas requieren más sesiones	Un ensayo controlado aleatorizado, incluyendo ejercicios de detección de dosis y medidas de resultado relacionadas con el paciente, sería un paso importante en la evaluación de esta técnica terapéutica, sola o en combinación	Media
Agut-Busquet et al.1, 2016	Diseño: serie de casos, retrospectivoObjetivos: comunicar la experiencia en 7 pacientes con HS, tratados con TFD, aplicando AM intralesional y luz 635nmPeriodo de realización: 8 meses	Número de participantes/grupo: un grupo de 7 pacientesCaracterísticas de los participantes: pacientes con HS, en estadio clínico ii y iii de Hurley, con al menos una zona activa	Solución intralesional de AM 1%, inyectada con guía ecográfica o sin ellaTras incubación de 15min, iluminación con lámpara LED de 635nm (37J/cm2).1-2 sesiones separadas 15 díasPeriodo de seguimiento: 1, 2, 4 y 6 mesesNúmero de pérdidas: una	Pacientes con Hurley grado ii respondieron mejor que aquellos con grado iii (99 versus 87% de mejora, respectivamente) y la región inguinal tuvo los mejores resultadosMejoría del DQLI en 6 pacientes: uno del 78%, otro del 80%, 2 del 90% y 2 del 99%Se valoró la respuesta mediante la escala Sartorius y PGA: en uno de ellos la respuesta fue del 78%, en otro paciente del 80%, 2 pacientes con un 90% y otros 2 con un 99% de respuestaÚnicamente en un paciente se objetivó una buena respuesta (86%) después del tratamiento con antibióticosEfectos adversos: leves en 6 casos (86%). Un paciente presentó un evento adverso grave: celulitis en el sitio tratado, que se atribuyó a la automanipulación después de la sesión de terapia	La TFD con AM intralesional tiene buenos resultados en HS. Más eficaz en Hurley grado ii que iiiSe necesitan ensayos clínicos para aumentar la evidencia	Escaso número de pacientes, lo que dificulta la extrapolación a la población general (validez externa)	Baja
Suárez Valladares et al.50, 2017	Diseño: serie de casos, prospectivoObjetivos: evaluar la efectividad de la TFD intralesional en el manejo local de la HS a corto y medio plazo, en las diferentes áreas anatómicasPeriodo de realización: marzo del 2011-noviembre del 2015	Número de participantes/grupo: un solo grupo de 38 pacientesCaracterísticas de los participantes:Sexo: 20 mujeres y 18 hombresEdad: 30-44 añosPeso: 67,25-90kgIMC: 26,87±4,89IMC mayor de 27: 20Fumador: 34Tratamientos previos: ningún tratamiento 2, tópico 1, antibióticos orales 23, retinoides orales 2, biológicos 1, cirugía 9.Estadio de Hurley: grado i, 4 pacientes; ii, 21 pacientes; iii, 13 pacientesLas medidas directas de gravedad (Hurley, valor basal del HSS total y el DLQI también mostraron una alta gravedad de la enfermedad	Tras administrar anestesia local, se canalizó el ALA 5% gel a través de una cánula de plástico, llenando los trayectos fistulosos. Así, las paredes de la fístula se tratan independientemente de la profundidad, sin dejar áreas no tratadas. En los nódulos se inyectó una solución liofilizada al 1%. Las lesiones se incubaron bajo oclusión opaca durante 2h antes de ser irradiadas. La irradiación (1,2W y la fluencia (180J/cm2) se hizo con láser intralesional de 630nm, con sonda de fibra óptica de 400mm insertada dentro de una agujaSeguimiento cada 5-7 semanasPeriodo de seguimiento: 26,21 (21,07-68,57) mesesNúmero de pérdidas: cero	El número medio de sesiones fue una, sin diferir entre las distintas zonas corporales, pero la mediana de la energía administrada fue mayor en el área axilarSe observó remisión completa en el 76,3% de los pacientes tratados, con un intervalo medio libre de enfermedad de 168 semanas. La aparición de nuevas lesiones en áreas no tratadas se observó en 9 pacientes (23,7%), de los cuales 6 alcanzaron la remisión completaNueve pacientes no alcanzaron la remisión o presentaron recurrencia tras el tratamiento. Estos presentaron un porcentaje inferior de obesidad (33,3 vs. 58,6%) y tabaquismo (66,7 vs. 96,6%), pero una enfermedad inicial más grave (44,4 vs. 31%) y una puntuación basal en la escala de Sartorius modificada (36 vs. 22) y de DLQI (16 vs. 10) inferiores a las de aquellos en los que la TFD fue efectiva	La TFD intralesional podría ser una nueva alternativa para tratar las lesiones de la HS, ya sea en monoterapia o adyuvanteLogra alta tasa de remisión completa, con un mantenimiento prolongadoNo se han observado complicacionesRápida recuperación tras el tratamiento y posibilidad de repetir sesiones según sea necesario		Media

AM: azul de metileno; DLQI: índice de calidad de vida dermatológica; E: energía; EVA: escala visual analógica; HS: hidradenitis supurativa; IMC: índice de masa corporal; PGA: escala de evaluación global del médico; TFD: terapia fotodinámica.

El número de participantes en los estudios incluidos varió considerablemente, siendo el máximo de 3846 y el mínimo de 52,42, con un total de 248 pacientes tratados. La media del número de participantes fue de 15,5.

Todos los estudios incluyeron adultos mayores de 18 años con diagnóstico clínico de HS, tanto hombres como mujeres.

Un estudio solo incluyó pacientes con HS grado i de Hurley (Zerbinati et al.47) y otro con Hurley tipo ii (Mahmoud et al.43). Dos estudios incluyeron HS Hurley tipo i o ii (Abdel Azim et al.48, Fabbrocini et al.49). Seis estudios exigieron que la gravedad basal de la HS fuera moderada a grave según la clasificación de Hurley (grados ii o iii) (Andino Navarrete et al.2, Agut-Busquet et al.1, Highton et al.11, Tierney et al.39, Xu et al.45, Sotiriou et al.42). Un estudio admitió cualquier nivel de gravedad (grados i, ii o iii) (Suárez Valladares et al.50). Finalmente, 5 de ellos no especifican la graduación (Valladares-Narganes et al.51, Fadel y Tawfik38, Calzavara-Pinton et al.40, Madan et al.44, Schweiger et al.41).

Tres de los estudios incluidos en el trabajo son revisiones sistemáticas (Ingram et al.3, John et al.52 y Robert et al.53), 2 son ensayos clínicos (Fadel y Tawfik38 y Abdel Azim et al.48) y el resto son series de casos.

En la revisión sistemática de Ingram et al.3 se incluyen 3 ensayos clínicos controlados, que investigan la TFD tópica, la IPL y el láser Nd:YAG11,38,39. En cuanto al grupo control, Fadel y Tawfik38 incluyen un comparador activo, Highton et al.11 un grupo sin tratamiento y Tierney et al.39 aplican clindamicina al 1% tópica. En la revisión que llevaron a cabo John et al.52 en la que incluyeron 22 estudios, solo 3 tenían una calidad de la evidencia alta, ya incluidos en la revisión de Ingram et al.3; el único que no está duplicado, con una calidad de la evidencia moderada y que cumple nuestros criterios de inclusión, es el de Xu et al.45, que evalúa el tratamiento con láser Nd:YAG. La revisión sistemática más actualizada es la de Robert et al.53, en la que se incluyeron 64 artículos sobre tratamientos no quirúrgicos en HS, tanto tratamiento médico como con luz; de estos últimos, entre los no duplicados tratados con TFD con metilaminolevulinato (MAL) se incluyó el de Calzavara-Pinton et al.40, y tratados con ALA al 20% los de Schweiger et al.41 y Sotiriou et al.42. Además, en esta revisión se incluyó la serie de casos de Mahmoud et al.43 tratados con láser Nd:YAG y los de Madan et al.44 tratados con láser de CO2.

Tan solo 2 estudios fueron ensayos clínicos, el de Fadel y Tawfik38, que se realizó a través de una búsqueda retrospectiva ya comentada previamente, y el de Abdel Azim et al.48, que evaluó el tratamiento combinado con láser de CO2 seguido de Nd:YAG.

De los trabajos con diseño de serie de casos, uno de ellos estudió la aplicación de TFD tópica con fotosensibilizante ALA al 20% y láser 635nm (Andino Navarrete et al.2). Tres estudios analizaron la aplicación de TFD intralesional: 2 de ellos con ALA al 5 y al 1% e iluminación con láser de 630nm50,51 y otro con AM al 1% e iluminación con lámpara de diodo de 630nm (Aktilite®)1.

Los que evaluaron el tratamiento con láser fueron las series de casos de Zerbinati et al.47, que estudiaron el tratamiento con láser Nd:YAG, y por último, Fabbrocini et al.49, que evaluaron la eficacia del láser diodo en la HS leve-moderada.

En los trabajos incluidos hubo cierta variación en el método de evaluación de los resultados. La mayoría de ellos utilizaron la escala de Sartorius 20032,11,38,39,41–43,45,47,49, y 2, la escala de Sartorius modificada1,50,51. Agut-Busquet et al.1, Abdel Azim et al.48, Calzavara-Pinton et al.40, Fabbrocini et al.49 y Madan et al.44 utilizan la escala de evaluación global del médico (PGA).

Seis trabajos evaluaron los cambios en la calidad de vida mediante el índice de calidad de vida dermatológica (DLQI, Finlay 1994)1,2,41,42,49,50. Highton et al.11 valoran la satisfacción general de los participantes usando una escala de Likert no validada y Madan et al.44 mediante una puntuación de 0 al 10 (siendo 0 muy insatisfecho y 10 muy satisfecho).

Dos de los estudios aportan datos sobre el dolor presentado durante y después del tratamiento, valorado mediante la escala visual analógica2,51.

En cuanto al informe de efectos adversos, son 4 los trabajos que hablan sobre ello1,2,51, si bien Highton et al.11 solo informan de efectos adversos que condujeran a la interrupción del tratamiento.

Por último, 5 estudios dan la recurrencia de enfermedad después del tratamiento: Agut-Busquet et al.1 destacan la recidiva explicando la evolución de cada uno de los pacientes después del tratamiento; Suárez Valladares et al.50 señalan recurrencia en 9 de sus pacientes; Highton et al.11 indican una posible tendencia a la recidiva a los 12 meses del tratamiento. Abdel Azim et al.48 también valoran la recurrencia a los 3 meses y Madan et al.44 a los 12 meses tras el tratamiento.

Los resultados, así como la metodología y la calidad de la evidencia, se representan en las tablas 1-3, divididas en HS tratadas con TFD convencional, con TFD intralesional y con láser. Como ya hemos comentado, en las 3 revisiones sistemáticas se engloban pacientes tratados con TFD y con láser; con el fin de evitar duplicidades, se representan en una sola tabla (tabla 1), resaltando los estudios en los que el tratamiento fue láser o IPL.