A finales del siglo xviii Robert Willan desarrolló la nomenclatura de las enfermedades cutáneas describiéndolas con el apoyo de ilustraciones, pero no fue hasta 1826 cuando el físico francés Nicéphore Niépce introdujo la técnica de la fotografía. Desde entonces, dermatología y fotografía siempre han ido unidas1,2.

El uso de la fotografía, ya sea con fines de diagnóstico, de seguimiento clínico-asistencial o con fines docentes y de transferencia del conocimiento, es necesario hoy en día, sin ningún género de dudas, en el ejercicio de la dermatología3,4. La fotografía dermatológica es un instrumento de inestimable valor y su uso puede ser considerado de similar importancia a otras pruebas complementarias5. A pesar de que no existe una práctica estandarizada en la obtención y el tratamiento de fotografías médicas con tal finalidad6, actualmente es inimaginable la docencia de la especialidad7,8 o una publicación científica dermatológica sin fotografías clínicas3.

Así, el elevado rendimiento del uso de fotografías en la práctica de la dermatología, el hecho de ser una prueba completamente no invasiva y la relativa facilidad respecto a la disponibilidad de una cámara fotográfica de grandes prestaciones técnicas9 (incluso a través de los teléfonos móviles inteligentes) facilitan enormemente esta práctica.

Sin embargo, el uso de la fotografía conlleva unas implicaciones médico-legales y bioéticas que debemos conocer y cumplir, por lo que, a tenor de las recientes modificaciones legislativas, es necesario un asesoramiento al respecto8,10,11, fundamentalmente con relación a la necesidad o no de una autorización previa a la obtención de las fotografías3,4 o para su exhibición y al almacenamiento y la custodia de las mismas3,12. Además, debe prestarse especial atención a la encriptación o codificación de las fotografías en teledermatología, para imposibilitar el acceso a usuarios no autorizados13,14 y a la difusión de fotografías clínicas mediante foros profesionales y redes sociales15.

Además, para abordar las implicaciones del uso de la fotografía en dermatología teniendo en cuenta el enfoque del paciente es útil conocer las actitudes de los mismos frente a la fotografía médica. Un reciente estudio al respecto en nuestro contexto16 muestra una creencia positiva muy mayoritaria entre los pacientes ante al uso de la fotografía médica (94,8%), tanto para el diagnóstico (86,6%), como para el seguimiento del tratamiento (88,1%) y para la interconsulta con otros profesionales (86,6%). Dicho estudio apunta que los pacientes, en general, manifiestan una actitud positiva a ser fotografiados con fines médicos, siempre que el fotógrafo sea el médico tratante (al igual que en estudios internacionales17), las lesiones sean malignas y se localicen en áreas no identificables. Algunas circunstancias, como la fotografía en la cara o área genital, aun manifestando una actitud positiva, encontraron más reticencias a la fotografía (el 78,4 y el 70,3%, respectivamente). Finalmente, también destacan reticencias a la toma de fotografías por razones religiosas, al igual que a nivel internacional17, pese al reconocimiento de su valor diagnóstico.

Ante la situación planteada, el presente trabajo pretende exponer las principales implicaciones bioéticas y médico-legales que supone el uso de la fotografía en dermatología, así como proporcionar una serie de recomendaciones de buena praxis al respecto.

En el uso médico de la fotografía, sea cual sea su finalidad, deben tenerse en consideración los principios éticos que rigen toda actuación médica, teniendo como antecedentes y base de dichos principios las pautas para la protección de los seres humanos en la investigación, contenidas en el informe Belmont18, de 1979, nacido como reacción de los profesionales al estudio de Tuskegee (Alabama, EE. UU.), en el que se estudiaba la progresión natural de la sífilis no tratada entre 1932 y 1972, así como también debe respetarse lo contenido en el convenio de Oviedo19, suscrito en España en 1997, relativo a la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las aplicaciones en biología y medicina.

Así pues, son los 4principios de Beauchamp y Childress20 los que deben regir toda actuación médica: principio de autonomía, beneficencia, no maleficencia y de justicia. El principio de autonomía se refiere a la capacidad individual de todas las personas para deliberar y decidir libremente, es decir, tomar decisiones sobre sí mismo con relación a los aspectos que le conciernen. Puede afirmarse que el consentimiento informado es la máxima expresión de dicho principio de autonomía. En segundo lugar, el principio de beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de los demás, promoviendo su bienestar y sus intereses legítimos. Se considera que los profesionales sanitarios, gracias a su formación, saben lo que es más conveniente para los pacientes. El tercer principio, el de no maleficencia o también conocido como primum non nocere, se refiere a la obligación de no hacer daño ni perjudicar al paciente y además prevenir un posible daño. Finalmente, el principio de justicia se refiere a la obligación de tratar a cada uno como corresponde, entendido esencialmente como un principio de política sanitaria, de reparto equitativo de recursos sanitarios.

Así pues, atendiendo a dichos principios, en relación con el uso de la fotografía médica y a sabiendas de que el paciente que acude a un centro sanitario establece una relación de quid pro quo en la que deberá ceder información a cambio de una adecuada atención21, deben ser considerados de manera destacada los principios referentes a la confidencialidad, es decir, el principio de autonomía y el de no maleficencia.

A estos y otros efectos, las organizaciones médicas disponen de códigos deontológicos22,23 que deben ser respetados por todos los médicos en su ejercicio profesional.

El ordenamiento jurídico vigente en España dispone de múltiples textos legales y normativas, de distinto rango, que son de aplicación en el caso de la fotografía médica y que han sido resumidas en la tabla 1.

En relación con la fotografía médica, puede afirmarse que existen 2sustratos distintos de protección de la ley que deben ser valorados. Por un lado, debe considerarse la protección del derecho fundamental a la propia imagen y por otro, la protección de los datos de carácter personal.

• a.

  El primer sustrato legal de protección sigue regulado por la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, sobre protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen24.

• b.

  Sin embargo, respecto al segundo de los supuestos enunciados, ha habido recientemente modificaciones legislativas que, a nuestro juicio, condicionan enormemente la manera de actuar del profesional médico ante la obtención y exhibición de fotografías médicas, condicionando las exigencias que se requieren en estos supuestos.

Dichas modificaciones resultan de la aprobación del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de la Unión Europea (UE) 2016/67925, de 27 de abril del 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de sus datos personales y a la libre circulación de estos datos, normativa de obligada aplicación desde el 25 de mayo del 2018 y la adaptación a dicha norma de la legislación española mediante la derogación de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y su sustitución inmediata por la Ley Orgánica 3/201826, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

A los efectos de este manuscrito interesa especialmente lo establecido en el considerando 26 del Reglamento Europeo (UE) 2016/67925, que expone literalmente lo siguiente: «los principios de la protección de datos deben aplicarse a toda la información relativa a una persona física identificada o identificable. Los datos personales seudonimizados, que cabría atribuir a una persona física mediante la utilización de información adicional, deben considerarse información sobre una persona física identificable. Para determinar si una persona física es identificable, deben tenerse en cuenta todos los medios, como la singularización, que razonablemente pueda utilizar el responsable del tratamiento o cualquier otra persona para identificar directa o indirectamente a la persona física. Para determinar si existe una probabilidad razonable de que se utilicen medios para identificar a una persona física, deben tenerse en cuenta todos los factores objetivos, como los costes y el tiempo necesarios para la identificación, teniendo en cuenta tanto la tecnología disponible en el momento del tratamiento como los avances tecnológicos. Por lo tanto, los principios de protección de datos no deben aplicarse a la información anónima, es decir, información que no guarda relación con una persona física identificada o identificable, ni a los datos convertidos en anónimos de forma que el interesado no sea identificable, o deje de serlo. En consecuencia, el presente Reglamento no afecta al tratamiento de dicha información anónima, inclusive con fines estadísticos o de investigación».

Así pues, respecto al análisis del uso de la fotografía en dermatología debemos distinguir 2momentos clave. En primer lugar, la obtención o toma de fotografías y su incorporación a la historia clínica del paciente y, en segundo lugar, la posible exhibición de la fotografía con fines docentes o de publicación científica, una situación que no tiene porqué suceder siempre.

Respecto a la toma u obtención de fotografías no se plantean demasiadas dudas jurídicas en tanto en cuanto la fotografía es un elemento más en la historia clínica del paciente. Así, debe cumplir las mismas formalidades, ni más ni menos, que cualquier otro elemento de la historia clínica, como el resto de las pruebas complementarias. Su almacenamiento y custodia tampoco difiere, desde el punto de vista de necesidades jurídicas, del resto de los documentos que conforman la historia clínica.

Sin embargo, aunque no es jurídicamente necesario, con el objetivo de garantizar una transparencia absoluta de la actividad médica, lo que sin duda favorece la relación médico-paciente, puede informarse, al obtenerse las fotografías, sobre aspectos relativos a la protección de datos y sobre la incorporación de dicha fotografía a la historia clínica del paciente. Para ello se recomienda el uso de un documento de información y de consentimiento con relación a los datos personales, en el que conste expresamente que «el tratamiento de los datos conlleva también la toma de fotografías con finalidad diagnóstica o de seguimiento asistencial evolutivo». Por otro lado, al unirse la fotografía al resto de la documentación médica, cualquier fotografía se convierte en un dato susceptible de ser protegido por la legislación de protección de datos de carácter personal, ya que, aunque no fuera identificable por sí sola, se une a una serie de documentos que harían identificable dicha fotografía.

Respecto a la exhibición con fines docentes o de publicación científica de una fotografía obtenida como resultado de la actividad profesional del dermatólogo debemos distinguir 2circunstancias:

• 1.

  Cuando la fotografía no permite identificar al paciente (ni siquiera a partir de la información adicional aportada en el momento de la exhibición de la fotografía).

• 2.

  Cuando el paciente puede ser identificado.

Debe recordarse que la exhibición con fines docentes o de publicación científica en el primero de los supuestos no requiere ningún tipo de autorización.

Sin embargo, en el segundo de los supuestos, cuando el paciente puede ser identificado, aunque lo sea a partir de información adicional, debemos disponer de la autorización expresa para dicha exhibición, siendo necesariamente que la misma sea absolutamente específica (indicando la fotografía en concreto a la que se refiere la autorización) y la finalidad autorizada de manera concreta (formación de grado o continuada, publicación científica, etc.).

En resumen, tras las recientes modificaciones legislativas, cuando la exhibición de una fotografía no permite la identificación del paciente, el RGPD de la UE 2016/67925 no le es de aplicación. Por el contrario, en el caso de que la imagen permita identificar al paciente, como es en el caso de fotografías faciales27 o cualquier otra zona corporal o circunstancia que ofrezca una posibilidad no despreciable de identificar al paciente, debe obtenerse siempre una autorización para la exhibición de dicha fotografía. Por ello, en los casos en los que el dermatólogo dude de si la fotografía permite identificar al paciente, dada la relativa indefinición de dicho concepto introducido en la legislación, se recomienda la obtención, si se prevé la exhibición de la fotografía, de la correspondiente autorización.

Dicho todo esto, se considera que la historia clínica, el consentimiento informado y el secreto médico son, a nuestro modo de ver, los 2puntos fundamentales de interés legal relacionados con la fotografía médica y en consecuencia merecen una serie de consideraciones.

En una encuesta realizada a dermatólogos31, el 100% de los encuestados manifestaron usar sus teléfonos móviles para fotografiar a pacientes. El 85% de los encuestados almacenaba cerca de 100 imágenes de pacientes en su teléfono móvil y el 62% almacenaba más de 200. Además, el 62% de los dermatólogos encuestados afirmaba usar también una cámara digital en sus consultas. La fotografía clínica se ha convertido en parte integral de la práctica clínica, especialmente en las especialidades que podemos denominar como «más visuales»32, como la dermatología, la cirugía maxilofacial, la traumatología o la cirugía plástica33, entre otras. Por otro lado, en el actual escenario de gran conectividad entre personas, la facilidad de acceso a la información, la gestión de la información que se genera, la inmediatez de las cosas y la socialización que conlleva el uso de las redes sociales, incluso para responder consultas médicas a través de WhatsApp, se hace necesario disponer de unos consejos básicos para los profesionales de la salud que hacen uso de forma activa, teniendo en cuenta el marco legal y deontológico que resulta de aplicación15,23.

Destaca especialmente el hecho de compartir fotografías de pacientes en redes sociales. Es importante tener presente los límites que afectan a la comunicación cuando la información sale del ámbito estricto de la relación médico-paciente, o del ámbito de la relación entre compañeros, para coger una dimensión más pública a través de las redes sociales o de medios que permiten dar una difusión amplia de la información que se traslada. De entrada, debe señalarse que para subir, exhibir o compartir una fotografía que contiene la imagen de una persona se requiere del consentimiento expreso e inequívoco de la persona fotografiada.

En todos estos casos, el médico no debe olvidar que sigue siendo médico y que, por tanto, está obligado a observar y cumplir las normas deontológicas, pero también es importante que tenga presente que su comportamiento, además puede acarrear consecuencias en el ámbito penal, civil o, incluso, laboral23. A estos efectos, la Organización Médica Colegial publicó un manual de estilo para médicos y estudiantes de medicina sobre el buen uso de redes sociales34 y el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña elaboró unas acertadas recomendaciones al respecto23 que se exponen en la tabla 2.

El uso de la fotografía con fines de diagnóstico, de seguimiento clínico-asistencial, docentes o de transferencia del conocimiento es esencial hoy en día en el ejercicio de la dermatología. Sin embargo, el análisis del marco normativo, tras sus recientes modificaciones, así como los aspectos bioéticos que rodean dicha actuación recomienda seguir unas normas básicas que, expuestas a continuación en forma de decálogo, permitan cumplir con el marco legal normativo y las obligaciones éticas derivadas:

• 1.

  La clave del correcto uso de la imagen clínica en dermatología es ser consciente de que al paciente, en tanto que propietario de su propia imagen, se le debe facilitar la protección de sus derechos de privacidad (principio de autonomía). Haciendo esto, los pacientes aceptarán la fotografía médica como parte integrante de su cuidado ético y confiarán en el apropiado uso de dichas imágenes35.

• 2.

  El uso de la fotografía en dermatología requiere una relación médico-paciente abierta, empática y con un enfoque desde el punto de vista de las preocupaciones del paciente con respecto al uso de la fotografía36. El dermatólogo debe informar al paciente el objeto y la finalidad de la obtención de la imagen clínica. En ocasiones, es recomendable mostrar la fotografía al paciente para que comprenda el interés médico de la misma4.

• 3.

  De acuerdo con las últimas modificaciones legislativas, el uso de fotografías en dermatología con cualquier finalidad, tiene un distinto tratamiento jurídico, con relación a la protección de los datos de carácter personal, dependiendo de la posibilidad de identificación del paciente, ya sea directa o indirectamente. Así, en el caso de que la imagen no permita identificar al paciente, desde el punto de vista de la protección de datos, no es necesaria la obtención de ningún tipo de autorización, si bien, con el objetivo de garantizar un mayor grado de seguridad jurídica para el ejercicio del dermatólogo, se recomienda, incluso en estos casos, la información durante la toma de fotografías.

• 4.

  En el caso de que sea posible su posterior exhibición y siempre que se trate de una fotografía que permita identificar al paciente, es necesario obtener una autorización para dicha exhibición donde conste específicamente la finalidad concreta de exhibición, ya sea, como finalidad docente o de publicación científica.

• 5.

  Es necesario reevaluar periódicamente la información facilitada para la obtención de fotografías médicas para poder cumplir con la obligación de informar adecuadamente a los pacientes, dado que la legislación se actualiza de forma periódica y la tecnología y la imagen evolucionan continuamente.

• 6.

  La gestión de la imagen clínica debe ser la misma que para cualquier otra documentación generada en el proceso asistencial y debe quedar incluida en la historia clínica. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Su acceso debe ser restringido a los facultativos que participan en el proceso asistencial y el acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o docencia, debe adecuarse a lo establecido en la LAP y a la legislación vigente en materia de protección de datos personales.

• 7.

  El archivo, la conservación, el mantenimiento y la seguridad de acceso de las fotografías médicas son responsabilidad del centro. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad fuera de un centro asistencial son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación generada. La dermatología debe considerar la elaboración de un documento de consenso sobre el uso y el almacenamiento apropiados de la fotografía digital en la práctica dermatológica37.

• 8.

  En los supuestos establecidos en la Ley 3/201826 debe designarse en los centros sanitarios un delegado de protección de datos. Estos supuestos no incluyen el caso de aquellos profesionales que ejerzan su actividad a título individual.

• 9.

  A pesar de que algunos autores rebajan la alerta creada en las redes sociales siempre y cuando se trate de un uso responsable de imágenes médicas que no permiten la identificación del paciente38, se recomienda, en un colectivo profesional acostumbrado a altas exigencias de responsabilidad, un uso prudente de la fotografía médica8 en las redes sociales, ya que podría incurrirse en responsabilidad.

• 10.

  El programa de formación de residencia en dermatología debe abordar, sin ningún género de dudas, los aspectos éticos y médico-legales del uso de la fotografía36.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.