Las gammaglobulinas intravenosas (GGIV) son un tratamiento derivado de la sangre de múltiples donaciones de productos hemoderivados. Se emplean desde hace décadas para el tratamiento de múltiples enfermedades dermatológicas, entre las que destacan las enfermedades ampollosas autoinmunes, algunas colagenosis o las toxicodermias graves1,2.

Una paciente de 60 años, con un adenocarcinoma de ovario tratado quirúrgicamente y una artritis reumatoide en tratamiento con sulfasalazina y leflunomida, acudió al servicio de urgencias por presentar un cuadro clínico cutáneo de 72h de evolución, compuesto por unas molestias bucales y conjuntivitis, con la aparición posterior de unas lesiones en diana localizadas en la zona cervical y en ambas palmas y plantas. En algunas áreas, como en la semimucosa labial, las lesiones producían erosiones mientras que se podían observar ampollas tensas en la superficie acral. La paciente tomaba ocasionalmente paracetamol/tramadol, había realizado un ciclo de amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg/2 meses antes y había estado empleando durante las 2 semanas previas enjuagues de Perio-Aid® (clorhexidina al 0,12% + cloruro de cetilpiridinio al 0,05%) pautados por su dentista, además de una exposición puntual a Actinibsa® 40mg/ml (articaína + epinefrina) como anestésico para un procedimiento de extracción dental. Las serologías para Mycoplasma resultaron negativas. Con la sospecha diagnóstica de un síndrome de Stevens-Johnson el paciente se hospitalizó en dermatología para el tratamiento sistémico con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. Al segundo día del ingreso se empezó a hacer más patente el exantema en el tronco, el cuello y la cara con la aparición de múltiples zonas erosivas, por lo que se inició el tratamiento con GGIV (Plangamma®) a dosis de 0,4g/kg/día/durante 5 días. Pese ello, el día que finalizaron las gammaglobulinas el exantema siguió progresando y las áreas erosivas superaban ya el 20-30% del cuerpo, por lo que se pautó una dosis única de etanercept 50mg y se extrajeron unas serologías basales sin esperar a sus resultados para iniciar el tratamiento. En las siguientes 48h, el estado general de la paciente mejoró progresivamente y se evidenció una interrupción evidente de su progresión. En este momento, las serologías revelaron una posible hepatitis B pasada (IgG anti-HBc y Ac HBs positivos) que la paciente no presentaba en las últimas serologías extraídas 7 meses antes. El antígeno de la hepatitis B (AgHBs), así como el ADN viral detectado mediante PCR fueron negativos. Tras revisar sus antecedes y ante la ausencia de factores de riesgo para la adquisición de una hepatitis B por anamnesis, se sospechó de una posible adquisición pasiva de anticuerpos anti-HBc y anti-HBs por el uso de GGIV. Este hecho se demostró 6 semanas después con la negativización de anti-HBc.

Para el cribado del virus de la hepatitis B (VHB) se utiliza obligatoriamente la determinación del AgHBs y el ADN vírico, de modo que no se pueda transmitir el virus en los productos hemoderivados. No obstante, los donantes con una hepatitis B pasada no quedan excluidos en este análisis y pueden transmitir sus anticuerpos protectores a los receptores de GGIV3. De hecho, en una cohorte de 80 pacientes tratados con GGIV en que 9 pacientes tenían un Ac HBs positivo y uno de ellos un dudoso positivo para Ac HBc antes de iniciar estas infusiones, los porcentajes de pacientes con Ac HBs e IgG HBc positivos se elevaron al 99 y 46%, respectivamente tras el tratamiento4. Si esta condición no se conoce podemos diagnosticar a los pacientes tratados con GGIV de falsas infecciones latentes, generando situaciones de estrés o de tratamiento innecesarias5, por ejemplo, en pacientes que vayan a ser tratados posteriormente con rituximab por enfermedades ampollosas autoinmunes6,7. Otra infección que puede confundirnos es la sífilis, pues en las GGIV es frecuente que estén presentes los anticuerpos que identifican las pruebas treponémicas, aunque siempre son negativas las pruebas reagínicas5,8. También se han descrito casos con positividad para Toxoplasma9, Borrelia burgdoferi10 tras la administración de GGIV (tabla 1) y otros patógenos para los cuales la población está frecuentemente inmunizada como el virus de la varicela-zóster o el Parvovirus B19 son esperables después del uso de GGIV.

Por tanto, ante la positividad de una serología microbiológica en pacientes tratados con GGIV hay que ser cauto en su interpretación. Con algunos patógenos, como el T. pallidum, B. burgdorferi o el Toxoplasma, tendremos que solicitar unas nuevas serologías en 4-8 semanas (la semivida de las IgG son 3 semanas) y repetir hasta que vuelvan a los valores normales. En el caso de ser posible, es útil solicitar técnicas de diagnóstico molecular, como puede ser el ADN del VHB, pues son más rápidas para descartar una infección activa.

Además, si usamos las GGIV para tratar enfermedades que puedan precisar posteriormente el uso de fármacos biológicos como rituximab, sería recomendable tener unas serologías basales para poder interpretar con mayor facilidad los resultados de estudios de cribado pretratamiento después de la infusión de GGIV.