Carta científico-clínica
Falsa positividad serológica para la hepatitis B tras el empleo de inmunoglobulinas intravenosas para una necrólisis epidérmica tóxica
False-Positive Serology for Hepatitis B After Intravenous Immunoglobulin Therapy for Toxic Epidermal Necrolysis
A. Sánchez-Herrero
, L.M. Nieto-Benito, A.M. Rosell-Díaz, A. Pulido-Pérez
Corresponding author
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Se emplean desde hace décadas para el tratamiento de múltiples enfermedades dermatológicas, entre las que destacan las enfermedades ampollosas autoinmunes, algunas colagenosis o las toxicodermias graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente de 60 años, con un adenocarcinoma de ovario tratado quirúrgicamente y una artritis reumatoide en tratamiento con sulfasalazina y leflunomida, acudió al servicio de urgencias por presentar un cuadro clínico cutáneo de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución, compuesto por unas molestias bucales y conjuntivitis, con la aparición posterior de unas lesiones en diana localizadas en la zona cervical y en ambas palmas y plantas. En algunas áreas, como en la semimucosa labial, las lesiones producían erosiones mientras que se podían observar ampollas tensas en la superficie acral. La paciente tomaba ocasionalmente paracetamol/tramadol, había realizado un ciclo de amoxicilina/ácido clavulánico 875/125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/2 meses antes y había estado empleando durante las 2 semanas previas enjuagues de Perio-Aid® (clorhexidina al 0,12% + cloruro de cetilpiridinio al 0,05%) pautados por su dentista, además de una exposición puntual a Actinibsa® 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml (articaína + epinefrina) como anestésico para un procedimiento de extracción dental. Las serologías para <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> resultaron negativas. Con la sospecha diagnóstica de un síndrome de Stevens-Johnson el paciente se hospitalizó en dermatología para el tratamiento sistémico con prednisona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Al segundo día del ingreso se empezó a hacer más patente el exantema en el tronco, el cuello y la cara con la aparición de múltiples zonas erosivas, por lo que se inició el tratamiento con GGIV (Plangamma<span class="elsevierStyleSup">®)</span> a dosis de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día/durante 5 días. Pese ello, el día que finalizaron las gammaglobulinas el exantema siguió progresando y las áreas erosivas superaban ya el 20-30% del cuerpo, por lo que se pautó una dosis única de etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se extrajeron unas serologías basales sin esperar a sus resultados para iniciar el tratamiento. En las siguientes 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, el estado general de la paciente mejoró progresivamente y se evidenció una interrupción evidente de su progresión. En este momento, las serologías revelaron una posible hepatitis B pasada (IgG anti-HBc y Ac HBs positivos) que la paciente no presentaba en las últimas serologías extraídas 7 meses antes. El antígeno de la hepatitis B (AgHBs), así como el ADN viral detectado mediante PCR fueron negativos. Tras revisar sus antecedes y ante la ausencia de factores de riesgo para la adquisición de una hepatitis B por anamnesis, se sospechó de una posible adquisición pasiva de anticuerpos anti-HBc y anti-HBs por el uso de GGIV. Este hecho se demostró 6 semanas después con la negativización de anti-HBc.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cribado del virus de la hepatitis B (VHB) se utiliza obligatoriamente la determinación del AgHBs y el ADN vírico, de modo que no se pueda transmitir el virus en los productos hemoderivados. No obstante, los donantes con una hepatitis B pasada no quedan excluidos en este análisis y pueden transmitir sus anticuerpos protectores a los receptores de GGIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De hecho, en una cohorte de 80 pacientes tratados con GGIV en que 9 pacientes tenían un Ac HBs positivo y uno de ellos un dudoso positivo para Ac HBc antes de iniciar estas infusiones, los porcentajes de pacientes con Ac HBs e IgG HBc positivos se elevaron al 99 y 46%, respectivamente tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Si esta condición no se conoce podemos diagnosticar a los pacientes tratados con GGIV de falsas infecciones latentes, generando situaciones de estrés o de tratamiento innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, por ejemplo, en pacientes que vayan a ser tratados posteriormente con rituximab por enfermedades ampollosas autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Otra infección que puede confundirnos es la sífilis, pues en las GGIV es frecuente que estén presentes los anticuerpos que identifican las pruebas treponémicas, aunque siempre son negativas las pruebas reagínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. También se han descrito casos con positividad para <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdoferi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tras la administración de GGIV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y otros patógenos para los cuales la población está frecuentemente inmunizada como el virus de la varicela-zóster o el <span class="elsevierStyleItalic">Parvovirus B19</span> son esperables después del uso de GGIV.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, ante la positividad de una serología microbiológica en pacientes tratados con GGIV hay que ser cauto en su interpretación. Con algunos patógenos, como el <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum, B. burgdorferi</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma,</span> tendremos que solicitar unas nuevas serologías en 4-8 semanas (la semivida de las IgG son 3 semanas) y repetir hasta que vuelvan a los valores normales. En el caso de ser posible, es útil solicitar técnicas de diagnóstico molecular, como puede ser el ADN del VHB, pues son más rápidas para descartar una infección activa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, si usamos las GGIV para tratar enfermedades que puedan precisar posteriormente el uso de fármacos biológicos como rituximab, sería recomendable tener unas serologías basales para poder interpretar con mayor facilidad los resultados de estudios de cribado pretratamiento después de la infusión de GGIV.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ac: anticuerpo; Ag: antígeno; EIA: enzimoinmunoensayo; FTA Abs: Fluorescent Treponemal Antibody Absorption; GGIV: gammaglobulinas intravenosas humanas; GM: galactomanano; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RPR: reagina plasmática rápida; TC: tomografía computarizada; TPHA: Treponema Pallidum Hemagglutination; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados serológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico microbiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actitud diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virus de la hepatitis B <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac HBs positivoIgG HBc positivoAg HBs negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis B pasada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitar DNA viral (PCR).Repetir serologías en 6-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sífilis <span class="elsevierStyleItalic">(T. pallidum)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas treponémicas positivas (EIA ± TPHA/FTA Abs)RPR y VDRL negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sífilis tratadaSífilis latente tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repetir serologías en unas semanas. No existen pruebas para diagnóstico directo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">B. burgdorferi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG Borrelia-EIA positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borreliosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> en sangre o LCR.Repetir serologías en unas semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergilosis invasora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GM-EIA positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección invasora por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en pacientes neutropénicos con fiebre hematológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>GM-EIA en lavado bronquioalveolarTC torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2589750.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferentes resultados serológicos positivos reportados después del uso de gammaglobulinas intravenosas, diagnóstico microbiológico que se le daría al paciente si no hubiese estado expuesto a gammaglobulinas, y actitud a tomar para comprobar que se trata de una falsa infección por transfusión pasiva de anticuerpos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dermatology and Immunoglobulin Therapy: Who to Treat and How to Administer Immunoglobulins" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F.J. 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| 2024 November | 57 | 15 | 72 |
| 2024 October | 440 | 84 | 524 |
| 2024 September | 388 | 73 | 461 |
| 2024 August | 511 | 89 | 600 |
| 2024 July | 408 | 59 | 467 |
| 2024 June | 430 | 51 | 481 |
| 2024 May | 393 | 72 | 465 |
| 2024 April | 404 | 68 | 472 |
| 2024 March | 399 | 38 | 437 |
| 2024 February | 460 | 38 | 498 |
| 2024 January | 490 | 32 | 522 |
| 2023 December | 298 | 23 | 321 |
| 2023 November | 440 | 40 | 480 |
| 2023 October | 427 | 25 | 452 |
| 2023 September | 327 | 37 | 364 |
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| 2023 March | 425 | 31 | 456 |
| 2023 February | 348 | 22 | 370 |
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| 2022 December | 259 | 33 | 292 |
| 2022 November | 371 | 48 | 419 |
| 2022 October | 446 | 34 | 480 |
| 2022 September | 451 | 51 | 502 |
| 2022 August | 394 | 55 | 449 |
| 2022 July | 348 | 60 | 408 |
| 2022 June | 313 | 36 | 349 |
| 2022 May | 301 | 52 | 353 |
| 2022 April | 270 | 36 | 306 |
| 2022 March | 280 | 45 | 325 |
| 2022 February | 215 | 38 | 253 |
| 2022 January | 257 | 44 | 301 |
| 2021 December | 242 | 40 | 282 |
| 2021 November | 300 | 46 | 346 |
| 2021 October | 271 | 53 | 324 |
| 2021 September | 217 | 38 | 255 |
| 2021 August | 202 | 46 | 248 |
| 2021 July | 146 | 34 | 180 |
| 2021 June | 82 | 47 | 129 |
| 2021 May | 77 | 59 | 136 |
| 2021 April | 66 | 112 | 178 |
| 2021 March | 49 | 35 | 84 |
| 2021 February | 31 | 32 | 63 |
| 2021 January | 41 | 27 | 68 |
| 2020 December | 31 | 37 | 68 |
| 2020 November | 33 | 41 | 74 |
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