INTRODUCCION
Los hemangiomas infantiles son los tumores de partes blandas más frecuentes en la infancia. Se encuentran en un 5%-10% de los niños de un año de edad. Estos tumores de estirpe vascular se caracterizan por presentar una primera fase de crecimiento de la lesión durante el primer año de vida como consecuencia de la proliferación de las células endoteliales. Tras esta fase comienza un período de involución espontánea de duración muy variable, que puede durar hasta los 10 ó 12 años de edad, en el que la característica fundamental es la progresiva sustitución de los vasos capilares neoformados por tejido fibroadiposo, con la consiguiente reducción del tamaño de la tumoración. Es imposible predecir de antemano cuál será la duración de esta fase involutiva y el resultado estético final, aunque en la mayoría de casos no es necesario instaurar ningún tipo de tratamiento1, 2.
A pesar de la naturaleza benigna de estos tumores existe un porcentaje de casos que presentan complicaciones de diversa índole tales como ulceración, obstrucción, hemorragia, insuficiencia cardíaca congestiva y afectación ósea, que en opinión general requieren un tratamiento eficaz. Entre éstas la ulceración es la complicación más frecuente, ya que aparece en un 5%-10% de los hemangiomas infantiles, sobre todo en la fase de proliferación3. Las zonas de mayor riesgo de ulceración son el área del pañal y los labios. Los hemangiomas infantiles ulcerados conllevan un riesgo secundario de infección, hemorragia y cicatrices; además se acompañan frecuentemente de dolor, en ocasiones tan intenso que a menudo los niños están irritables y presentan dificultades para la alimentación o el sueño. El dolor puede preceder a la ulceración y es, probablemente, el resultado de la isquemia y la necrosis en el hemangioma2. Cuando la ulceración se localiza en la región anogenital puede dificultar la micción, la defecación o la sedestación y en algunos casos puede ser el primer signo antes de observarse las características clínicas clásicas de los hemangiomas infantiles4, 5.
Los hemangiomas infantiles ulcerados son, por tanto, una urgencia relativa para el manejo de estos pacientes. El tratamiento clásico ha consistido en medidas locales, antibióticos tópicos u orales, y corticosteroides intralesionales o sistémicos. Más recientemente se ha introducido el tratamiento con láser de colorante pulsado y las curas locales con apósitos hidrocoloides.
En este trabajo presentamos los resultados en el tratamiento de los hemangiomas ulcerados atendidos en nuestro servicio durante el año 2000.
PACIENTES Y MÉTODO
Hemos tratado 9 niños, 6 niñas y tres niños, con edades comprendidas entre los dos y 15 meses de edad (edad media: 5 meses). Todos los pacientes presentaban un único hemangioma ulcerado. Dos de los pacientes eran gemelos, tres tenían bajo peso al nacer, uno era un recién nacido pretérmino y dos presentaban una hemangiomatosis neonatal difusa.
Tres hemangiomas estaban localizados en labio, dos en nalgas, dos en el área genital, uno en antebrazo y uno en abdomen. En 6 pacientes los hemangiomas eran de tipo superficial y en los tres restantes eran mixtos. Todos excepto uno estaban en fase de proliferación.
El tamaño de los hemangiomas osciló entre 4 y 40 cm2; las úlceras, entre 1 y 16 cm2.
Todos los pacientes recibieron inicialmente tratamiento convencional, que consistió en fomentos con agua sulfatada, pomada antibiótica, antibióticos orales (eritromicina) en un paciente y corticosteroides sistémicos en otro caso caso. La curación se definió como la completa reepitelización de la úlcera.
En los cuatro pacientes tratados con láser se utilizó uno de colorante pulsado (Scleroplus, Candela, USA), con una longitud de onda de 595 nm, diámetro del pulso de 7 mm, una duración del pulso de 1.500 µseg, dispositivo de enfriamiento dinámico e intensidad de 7 a 8 julios/cm2. Se trató toda la superficie del hemangioma con una superposición entre los pulsos de un 10%-20%. Las úlceras eran descostradas antes de cada sesión con el láser y posteriormente se aplicaba una pomada antibiótica diariamente. No se utilizó anestesia. Ningún paciente tratado con láser llevaba tratamiento corticosteroideo al inicio del mismo. Los controles de los pacientes se realizaron cada 2-4 semanas, según el grado de respuesta.
RESULTADOS
Todos los pacientes recibieron inicialmente tratamiento convencional; 5 de forma exclusiva, mientras que los 4 restantes recibieron tratamiento con láser tras no observarse mejoría tras 4-6 semanas de tratamiento convencional.
Los datos de los pacientes tratados únicamente con tratamiento convencional aparecen reflejados en la tabla 1. Todas las úlceras de este grupo eran más superficiales y de menor tamaño, excepto en un caso, comparadas con las del grupo tratado con láser. El tiempo de evolución de estas úlceras, desde su aparición hasta su completa reepitelización tras tratamiento convencional, fue de 4 a 12 semanas, con una media de duración de 6 semanas.
En el grupo de pacientes tratado con láser (tabla 2) las úlceras eran más profundas y provocaban dolor en todos los casos. Tres úlceras reepitelizaron tras una sesión; dos de ellas lo hicieron en las primeras 48 horas (figs. 1A y B). En la úlcera restante, que clínicamente era la más profunda de ambos grupos, de 3,2 x 2 cm de diámetro, localizada en la nalga y en fase de proliferación, se administraron tres tratamientos con láser aunque tras la primera sesión de láser, se inició la reepitelización por los bordes (figs. 2A y B). No se registró ninguna reacción adversa al tratamiento. Se observó una rápida mejoría del dolor en todos los casos en la primera semana tras el tratamiento, referida por la madre como una ausencia de dolor durante el baño, al dormir o con la alimentación.
Fig. 1.--A: hemangioma ulcerado en vulva antes del tratamiento con láser. B: reepitelización en la primera semana tras una sesión de láser.
Fig. 2.--A: hemangioma ulcerado en nalga antes del tratamiento con láser. B: reepitelización tras tres sesiones con láser.
DISCUSION
La causa de la ulceración de un hemangioma infantil es desconocida, aunque se han sugerido dos posibilidades6. La primera postula que en la fase de proliferación rápida se podría distender la epidermis de tal manera que llegara a un punto límite de elasticidad que produjera su rotura y la consiguiente aparición de una úlcera. Si esta proliferación del hemangioma se prolongara a un ritmo más rápido que la reepitelización, la úlcera persistiría. La otra posibilidad se fundamenta en la anatomía vascular de los hemangiomas. Dado que su aporte sanguíneo viene de una red periférica circunferencial de la que surgen vasos radiales hacia el interior del tumor, su rápida proliferación podría comprometer el riego sanguíneo en su parte central y provocar la necrosis.
Los problemas asociados a la ulceración, como son el dolor, el riesgo de infección secundaria y de hemorragia y las cicatrices residuales, requieren de un tratamiento que logre la reepitelización lo antes posible. Las dificultades para la alimentación, el baño, el sueño, la micción o la defecación son otro de los inconvenientes que refieren los padres durante la evolución de las úlceras y que pueden ser causa de ansiedad en los mismos.
Se han publicado pocos estudios sobre el tratamiento de los hemangiomas infantiles ulcerados con el láser de colorante pulsado. En 1991, Morelli et al trataron con láser de colorante pulsado 9 pacientes con hemangiomas infantiles ulcerados7. Los resultados favorables de este primer trabajo les llevó a ampliar el estudio hasta un total de 37 pacientes8 cuyos resultados se publicaron en 1994. Estos autores concluyeron que el láser de colorante pulsado es un tratamiento seguro y eficaz, ya que consiguieron una epitelización de las úlceras tanto más rápida cuanto menor era el tamaño de las mismas y además observaron que el dolor asociado disminuía en las 24 horas siguientes tras el primer tratamiento. En un estudio publicado en 1996 en el que compararon la evolución de pacientes tratados convencionalmente frente a pacientes tratados con láser9 llegaron a resultados similares, lo que les llevó a incluir el láser de colorante pulsado en el algoritmo de tratamiento de los hemangiomas infantiles ulcerados, y lo recomiendan cuando no se haya evidenciado mejoría tras una semana de tratamiento conservador. No existen trabajos más amplios a este respecto, pero las observaciones extraídas de algunas series de hemangiomas infantiles tratados con láser de colorante pulsado, entre los que se incluían algunos ulcerados10, y casos aislados publicados5 sugieren las mismas conclusiones. Aunque no se ha realizado ningún estudio de casos y controles en el que se demuestre que este tratamiento es superior a los tratamientos clásicos, la mayoría de los autores consultados en un simposio sobre el manejo de hemangiomas infantiles dirigido por I. Frieden11 coinciden en la recomendación de este tipo de láser para el tratamiento de los hemangiomas ulcerados.
En nuestros casos hemos observado lo destacado previamente por otros autores, lo que nos permite sugerir que el láser de colorante pulsado es un tratamiento que debería ser considerado, sobre todo, cuando la ulceración del hemangioma provoque en el niño complicaciones como las referidas al comienzo de esta discusión.
