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Por este motivo fue consultada la Unidad de Dermatolog&#237;a y le suspendieron la tobramicina por considerar que el origen de las lesiones urticarianas pudiera ser una hipersensibilidad medicamentosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica revel&#243; la presencia de ronchas en ambos costados y de adenopat&#237;as en las caras laterales del cuello&#46; La paciente recordaba haber padecido odinofagia los d&#237;as previos al ingreso&#46; La reacci&#243;n de Paul-Bunnel &#40;anticuerpo heter&#243;filo&#41; fue positiva&#46; La paciente fue diagnosticada de mononucleosis infecciosa y tratada con antihistam&#237;nicos orales&#46; El test de Coombs indirecto fue positivo para anticuerpos fr&#237;os&#44; que estaban dirigidos frente a ant&#237;genos del sisema P &#40;anti-P<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#46; La cuantificaci&#243;n del complemento y de las inmunoglobulinas fue normal&#46; La determinaci&#243;n de crioglobulinas fue negativa&#46; La provocaci&#243;n de ronchas con fr&#237;o fue negativa&#44; si bien la paciente estaba bajo tratamiento antihistam&#237;nico&#46; La sintomatolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso y las alteraciones anal&#237;ticas halladas durante el mismo se normalizaron en los d&#237;as posteriores&#46; La paciente no present&#243; datos cl&#237;nicos ni anal&#237;ticos de una hem&#243;lisis significativa a pesar de presentar crioaglutininemia&#46; Un mes despu&#233;s del ingreso las crioaglutininas eran negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La mononucleosis infecciosa &#40;MI&#41; es una infecci&#243;n causada por el virus de Epstein-Barr&#46; El cuadro cl&#237;nico habitual consiste en fiebre&#44; odinofagia y astenia y suele afectar a adolescentes&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica es com&#250;n el hallazgo de poliadenopat&#237;as y hepatoesplenomegalia&#46; La infecci&#243;n sigue&#44; en la mayor&#237;a de la casos&#44; un curso autolimitado que dura 2-3 semanas&#46; La rotura espl&#233;nica es la complicaci&#243;n visceral m&#225;s grave de esta infecci&#243;n v&#237;rica &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n cut&#225;nea que m&#225;s com&#250;nmente se aprecia en el curso de una mononucleosis infecciosa es el exantema morbiliforme generalizado de los pacientes tratados con betalact&#225;micos&#46; Otras lesiones menos frecuentes son eritema polimorfo&#44; eritema nudoso&#44; ulceraci&#243;n genital&#44; edema periorbitario y enantema palatino &#40;2&#41;&#46; En torno al 5&#37; de los pacientes con MI desarrollan una urticaria en el curso de su enfermedad &#40;2&#41;&#46; &#201;sta puede ser desencadenada por el fr&#237;o&#44; en cuyo caso se hallan crioprote&#237;nas en la sangre &#40;crioaglutininas&#44; crioglobulinas o criofibrin&#243;geno&#41;&#46; El 0&#44;5-3&#37; de los pacientes con MN padecen anemia hemol&#237;tica autoinmune&#46; En un 75&#37; de estos casos el origen de la hem&#243;lisis est&#225; en crioaglutininas de tipo IgM&#44; que tienen especificidad anti-i en un 20 a 70&#37; de los pacientes&#46; La hem&#243;lisis se hace sintom&#225;tica durante la segunda-tercera semana de la enfermedad y desaparece a los 1-2 meses &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre urticaria y MI es conocida desde hace a&#241;os &#40;3&#41;&#44; as&#237; como la forma de urticaria inducida por el fr&#237;o &#40;4&#41;&#46; Sin embargo&#44; la urticaria cr&#243;nica por fr&#237;o no se asocia con infecci&#243;n cr&#243;nica por VEB &#40;5&#41;&#46; La urticaria por fr&#237;o es idiop&#225;tica en el 72 a 96&#37; de los casos&#46; Entre las formas de origen conocido&#44; la crioglobulinemia es la m&#225;s frecuente &#40;0&#44;5&#37; de casos&#41; seguida de las infecciones virales &#40;VRS&#44; VEB&#44; VVZ&#44; rub&#233;ola&#44; VHB&#44; VHC&#41; y bacterianas &#40;s&#237;filis y mycoplasmas&#41; &#40;6&#41;&#46; Kaplan &#40;7&#41;&#44; por otra parte&#44; demostr&#243; la presencia de crioglobulinas en 20&#47;21 pacientes consecutivos con MI que no ten&#237;an&#44; sin embargo&#44; urticaria&#46; Otras causas menos frecuentes de urticaria por fr&#237;o son los f&#225;rmacos&#44; entre los que destacan la penicilina&#44; la griseofulvina y los anticonceptivos orales &#40;8&#41;&#46; Se desconoce el mecanismo por el que aparecen lesiones urticarianas en el curso de una MI&#46; Gruber y cols&#46; &#40;9&#41; postulan que en el curso de la MI se producen IgM y&#47;o IgG de tipo crioaglutinina que tlenen reacci&#243;n cruzada con la IgE depositada en la superficie de los mastocitos cut&#225;neos&#44; induciendo su degranulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente present&#243; lesiones urticarianas que fueron la base para el diagn&#243;stico de una MI&#46; Asimismo tuvo crioaglutinininas de forrna transitoria sin desarrollar una hem&#243;lisis significativa&#46; No podemos asegurar que su urticaria fuera <span class="elsevierStyleItalic">a frigore&#44;</span> pues el test del cubito de hielo fue negativo&#44; si bien la paciente estaba en tratamiento antihistam&#237;nico&#46; Las lesiones cut&#225;neas siguieron un curso evanescente&#44; sin dejar pigmentaci&#243;n residual y no se acompa&#241;aron de hipocomplementemia&#46; No obstante&#44; s&#243;lo una biopsia cut&#225;nea podr&#237;a haber descartado plenamente la presencia de una vasculitis urticariana en el seno de una MN&#44; 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Vol. 92. Núm. 10.
Páginas 470-471 (octubre 2001)
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Urticaria: signo guía para el diagnóstico de una mononucleosis infecciosa
Urticaria: key sign for the diagnosis of infectious mononucleosis.
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F. Revenga Arranza, C. Aguilar Francob, N. Goicoetxea Salgueiroc, JF. Paricio Rubioa
a Unidad de Dermatología. Hospital General de Soria.
b Sección de Hematología. Hospital General de Soria.
c Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Soria.
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La mayoría de los casos de urticaria aguda son de causa desconocida. La infección aguda por el virus de Epstein-Barr se puede manifestar, infrecuentemente, en forma de urticaria a frigore. Reconocer esta sintomatología puede permitir un diagnóstico precoz de la mononucleosis infecciosa y descartar otras causas de urticaria aguda como ocurrió en la paciente de 17 años que aquí se describe 
Palabras clave:
Urticaria
Virus de Epstein-Barr
Mononucleosis infecciosa
The aetiology of acute urticaria is frequently unknown. Acute Epstein-Barr virus infection may, rarely, present as urticaria a frigore. Recognition of this clinical sign may lead to an early diagnosis of infectious mononucleosis and rule out other causes of acute urticaria. It was the case here reported in a 17-year-old woman.
Keywords:
Urticaria
Epstein-Barr virus
Infectious mononucleosis
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DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una mujer de 17 años de edad, que carecía de antecedentes clínicos de interés, fue ingresada por un cuadro de fiebre, astenia y dolor lumbar de 5 días de duración. La puñopercusión renal fue positiva. El sedimento urinario mostró hematuria y la fórmula sanguínea contenía 5.240 leucocitos con un 75% de linfocitos. La bioquímica hepática reveló una GPT de 151 UI/1 (n < 41) y una GOT de 120 UI/l (n < 38). La paciente fue tratada con tobramicina ante la sospecha clínica de una pielonefritis aguda. Dos días después del ingreso la paciente presentó placas eritematoedematosas, pruriginosas, de 3,5 cm de diámetro y de curso evanescente en pocas horas, para reaparecer a continuación, distribuidas por el tronco. Por este motivo fue consultada la Unidad de Dermatología y le suspendieron la tobramicina por considerar que el origen de las lesiones urticarianas pudiera ser una hipersensibilidad medicamentosa.

La exploración física reveló la presencia de ronchas en ambos costados y de adenopatías en las caras laterales del cuello. La paciente recordaba haber padecido odinofagia los días previos al ingreso. La reacción de Paul-Bunnel (anticuerpo heterófilo) fue positiva. La paciente fue diagnosticada de mononucleosis infecciosa y tratada con antihistamínicos orales. El test de Coombs indirecto fue positivo para anticuerpos fríos, que estaban dirigidos frente a antígenos del sisema P (anti-P1). La cuantificación del complemento y de las inmunoglobulinas fue normal. La determinación de crioglobulinas fue negativa. La provocación de ronchas con frío fue negativa, si bien la paciente estaba bajo tratamiento antihistamínico. La sintomatología que motivó el ingreso y las alteraciones analíticas halladas durante el mismo se normalizaron en los días posteriores. La paciente no presentó datos clínicos ni analíticos de una hemólisis significativa a pesar de presentar crioaglutininemia. Un mes después del ingreso las crioaglutininas eran negativas.

DISCUSION

La mononucleosis infecciosa (MI) es una infección causada por el virus de Epstein-Barr. El cuadro clínico habitual consiste en fiebre, odinofagia y astenia y suele afectar a adolescentes. En la exploración física es común el hallazgo de poliadenopatías y hepatoesplenomegalia. La infección sigue, en la mayoría de la casos, un curso autolimitado que dura 2-3 semanas. La rotura esplénica es la complicación visceral más grave de esta infección vírica (1).

La lesión cutánea que más comúnmente se aprecia en el curso de una mononucleosis infecciosa es el exantema morbiliforme generalizado de los pacientes tratados con betalactámicos. Otras lesiones menos frecuentes son eritema polimorfo, eritema nudoso, ulceración genital, edema periorbitario y enantema palatino (2). En torno al 5% de los pacientes con MI desarrollan una urticaria en el curso de su enfermedad (2). Ésta puede ser desencadenada por el frío, en cuyo caso se hallan crioproteínas en la sangre (crioaglutininas, crioglobulinas o criofibrinógeno). El 0,5-3% de los pacientes con MN padecen anemia hemolítica autoinmune. En un 75% de estos casos el origen de la hemólisis está en crioaglutininas de tipo IgM, que tienen especificidad anti-i en un 20 a 70% de los pacientes. La hemólisis se hace sintomática durante la segunda-tercera semana de la enfermedad y desaparece a los 1-2 meses (1).

La asociación entre urticaria y MI es conocida desde hace años (3), así como la forma de urticaria inducida por el frío (4). Sin embargo, la urticaria crónica por frío no se asocia con infección crónica por VEB (5). La urticaria por frío es idiopática en el 72 a 96% de los casos. Entre las formas de origen conocido, la crioglobulinemia es la más frecuente (0,5% de casos) seguida de las infecciones virales (VRS, VEB, VVZ, rubéola, VHB, VHC) y bacterianas (sífilis y mycoplasmas) (6). Kaplan (7), por otra parte, demostró la presencia de crioglobulinas en 20/21 pacientes consecutivos con MI que no tenían, sin embargo, urticaria. Otras causas menos frecuentes de urticaria por frío son los fármacos, entre los que destacan la penicilina, la griseofulvina y los anticonceptivos orales (8). Se desconoce el mecanismo por el que aparecen lesiones urticarianas en el curso de una MI. Gruber y cols. (9) postulan que en el curso de la MI se producen IgM y/o IgG de tipo crioaglutinina que tlenen reacción cruzada con la IgE depositada en la superficie de los mastocitos cutáneos, induciendo su degranulación.

Nuestra paciente presentó lesiones urticarianas que fueron la base para el diagnóstico de una MI. Asimismo tuvo crioaglutinininas de forrna transitoria sin desarrollar una hemólisis significativa. No podemos asegurar que su urticaria fuera a frigore, pues el test del cubito de hielo fue negativo, si bien la paciente estaba en tratamiento antihistamínico. Las lesiones cutáneas siguieron un curso evanescente, sin dejar pigmentación residual y no se acompañaron de hipocomplementemia. No obstante, sólo una biopsia cutánea podría haber descartado plenamente la presencia de una vasculitis urticariana en el seno de una MN, que es otra explicación plausible para las lesiones cutáneas de esta enferma.

Bibliograf¿a
[1]
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[2]
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[3]
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[4]
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[7]
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[8]
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[9]
Antibodies in urticarial syndromes. J Invest Dermatol 1988; 90:213-7.
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