Detallamos, a continuación, un caso raro de toxicidad cutánea en una mujer de raza blanca de 62 años de edad con antecedentes de carcinoma ductal invasivo de la mama izquierda positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico (HER2) (estadio inicial pT2 pN1a M0) y para los receptores de estrógenos y de progesterona (95 y 50% de las células tumorales, respectivamente). La paciente fue sometida a una mastectomía radical modificada acompañada de disección de ganglios axilares, seguido de tratamiento adyuvante por un año con trastuzumab y por 5 años con un inhibidor de la aromatasa, letrozol. Seis años después del diagnóstico, la paciente desarrolló metástasis ósea y de los ganglios linfáticos mamarios internos y se inició tratamiento con exemestano y trastuzumab. Dos meses después, la paciente desarrolló lesiones cutáneas difusas no dolorosas, aunque sí con cierta comezón. A la exploración física, presentaba máculas ovaladas diseminadas de color marrón-grisáceo, bien delimitadas, de entre 2 y 5mm de diámetro, muchas de ellas con correlatos de escamas. Las lesiones se localizaron tanto en lugares expuestos al sol como no expuestos, predominantemente en la espalda, el tronco y las extremidades superiores (fig. 1). La biopsia de una lesión de la espalda confirmó el adelgazamiento focal de la epidermis, con pérdida de la capa granular y una discreta columna de paraqueratosis (fig. 2). Se inició tratamiento sintomático con betametasona tópica y ácido salicílico que resultó en la resolución del prurito. La paciente no aceptó el tratamiento sistémico propuesto con ungüento de acitretina o tacalcitol. La paciente sigue recibiendo el tratamiento combinado tras lograr una remisión completa de la enfermedad y las máculas se mantienen estables sin reducción de la dosis ni ampliación de los intervalos de tratamiento. No se han descrito nuevas reacciones cutáneas adversas.

Figura 1.

Máculas ovaladas de color marrón-grisáceo, levemente palpables, bien delimitadas, de entre 2 y 5mm de diámetro, muchas de ellas con correlatos de escamas.

(0.05MB).

Figura 2.

La histopatología (tinción hematoxilina-eosina; ampliación ×10) revela el típico patrón de la poroqueratosis con columna central de paraqueratosis (lamela cornoide) y queratinocitos disqueratósicos.

(0.13MB).

El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que se fija al dominio extracelular del HER2 y el exemestano es un inhibidor de la aromatasa que suprime los niveles de estrógenos en plasma mediante la inhibición de la enzima aromatasa. Como episodios adversos al tratamiento con trastuzumab se ha descrito acné vulgaris, alteraciones ungueales, prurito, leucopenia y, en más raras ocasiones, celulitis, úlceras dérmicas y erisipela. Como episodios adversos al exemestano encontramos alopecia, dermatitis, comezón, pustulosis exantemática generalizada aguda, prurito y urticaria1.

La poroqueratosis es un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios o adquiridos de la queratinización que, parece ser debido a la expansión de queratinocitos anómalos. Se han descrito múltiples variantes de poroqueratosis2,3. Recientemente, se ha descrito una nueva entidad denominada poroqueratosis eruptiva para denominar casos de erupciones agudas diseminadas3. La patogénesis no termina de entenderse del todo. Algunos factores desencadenantes propuestos son la genética, la exposición a la luz ultravioleta, las infecciones y la inmunodepresión (como, por ejemplo, en pacientes transplantados o con tratamiento retroviral)2,4–6. También se han descrito casos inducidos por fármacos, principalmente inmunosupresores (como, por ejemplo, prednisona, fármacos antirreumáticos, agentes biológicos)3–6. Algunos autores plantean la posibilidad de que la poroqueratosis, en especial la forma eruptiva, pueda representar una manifestación paraneoplásica, ya que se ha descrito en asociación con malignidades hematopoyéticas o tumores de órganos sólidos (como carcinomas hepatocelulares, colangiocarcinomas o cánceres ováricos)3–7. La característica histológica típica de la poroqueratosis es la lamela cornoide, que se corresponde con el borde que hay entre la dermis normal y el clon de los queratinocitos mutados. El pronóstico de la poroqueratosis suele ser favorable, si bien se han descrito algunos casos de carcinoma de células escamosas desarrolladas sobre lesiones de poroqueratosis, indicativo de que la poroqueratosis alerta ante una posible situación precancerígena. Algunos tratamientos propuestos son la terapia fotodinámica, el tacalcitol o la acitretina locales para las variantes diseminadas2,3.

Hasta la fecha no hay información sobre la relación existente entre la poroqueratosis y el exemestano o el trastuzumab. En nuestro caso, la paciente sigue recibiendo el mismo tratamiento oncológico, por lo que la persistencia de las lesiones podría asociarse a la inmunoterapia o al tratamiento antihormonal. La poroqueratosis es un trastorno de la queratinización y los anticuerpos que actúan sobre los receptores de la familia HER podrían provocar trastornos a este nivel. La posibilidad de que la poroqueratosis eruptiva deba considerarse como un fenómeno paraneoplásico, en nuestro caso, no puede descartarse por completo. Sin embargo, el largo período de tiempo transcurrido entre el diagnóstico del cáncer y la aparición de la poroqueratosis y el hecho de que la erupción cutánea persista a pesar de la respuesta tumoral al tratamiento, además de la asociación temporal con el inicio del tratamiento refuerza, en nuestra opinión, la posibilidad de que se trate de un fenómeno inducido por fármacos.