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Sin embargo&#44; la realidad de este tipo de pacientes es que reciben m&#250;ltiples tratamientos durante per&#237;odos que oscilan de meses a a&#241;os hasta que se plantea la HU como origen de los procesos dermatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de una mujer de 76 a&#241;os&#44; diagnosticada en 1994 de trombocitemia esencial&#46; Desde el momento inicial la paciente hab&#237;a recibido tratamiento con HU &#40;Hydrea&#174;&#44; en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a repartido en dos tomas&#41;&#44; &#225;cido f&#243;lico &#40;Acfol&#174; en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y acenocumarol &#40;Sintrom Uno&#174; en dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999 la paciente consult&#243; a su hemat&#243;logo por el desarrollo de una &#250;lcera de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor localizada en el tobillo derecho&#46; La lesi&#243;n fue tratada de m&#250;ltiples formas&#44; incluyendo ap&#243;sitos de hidrocoloide&#44; as&#237; como antibioterapia y corticoterapia t&#243;pica y sist&#233;mica&#46; Dada la no respuesta de la lesi&#243;n al tratamiento tras dos a&#241;os de haberse iniciado el mismo&#44; se decidi&#243; la colocaci&#243;n de un injerto de piel total en el a&#241;o 2001&#46; En 2002 se produjo la reaparici&#243;n de la &#250;lcera en la zona del injerto&#44; as&#237; como el desarrollo de nuevas lesiones en la cara lateral del tobillo derecho&#46; En este momento el hemat&#243;logo sustituy&#243; HU por busulf&#225;n&#44; ya que el primer tratamiento mostraba una discreta p&#233;rdida de eficacia&#46; Lo llamativo desde el punto de vista dermatol&#243;gico fue que tras dos meses de la retirada de HU las lesiones cut&#225;neas se resolvieron completamente&#44; sin haber realizado ninguna terapia adicional&#46; Desgraciadamente la paciente no toler&#243; el tratamiento alternativo&#44; por lo que tras un a&#241;o de hab&#233;rsele pautado busulf&#225;n se tuvo que reintroducir HU a las dosis iniciales&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2007 la paciente fue remitida a nuestro Servicio por la reaparici&#243;n de las lesiones previas&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de nuevas &#250;lceras en el miembro inferior derecho&#44; abarcando el tobillo y el tal&#243;n&#46; Se trataba de m&#250;ltiples &#250;lceras extremadamente dolorosas&#44; bien delimitadas por una epidermis atr&#243;fica&#44; que presentaban una base adherente blanco-amarillenta&#46; La lesi&#243;n de mayor tama&#241;o era de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#215; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y las de menor tama&#241;o mostraban tendencia a la confluencia&#44; generando patrones cl&#237;nicos alargados y estrellados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la exploraci&#243;n general se observ&#243; una dermatitis ocre en ambos miembros inferiores&#44; con unos pulsos perif&#233;ricos conservados y sim&#233;tricos en ambas extremidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la paciente refer&#237;a la existencia de un proceso eritematodescamativo no pruriginoso que afectaba el dorso de las articulaciones interfal&#225;ngicas de ambas manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Dicho proceso inflamatorio cr&#243;nico se inici&#243; tres a&#241;os despu&#233;s del inicio de la terapia con HU y hab&#237;a evolucionado paralelamente al desarrollo de las &#250;lceras cut&#225;neas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron biopsias del borde de la &#250;lcera y de una de las p&#225;pulas localizadas en las articulaciones interfal&#225;ngicas de las manos&#46; La biopsia obtenida del borde de la &#250;lcera de mayor tama&#241;o mostr&#243; cambios inespec&#237;ficos&#44; mientras que en el caso de la realizada en el dorso de la mano se apreciaron cambios compatibles con dermatomiositis&#44; incluyendo una leve degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la basal y un leve infiltrado linfocitario en la dermis superficial y media&#44; asociado a una discreta deposici&#243;n intersticial de mucina&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el origen del proceso ulcerativo cr&#243;nico se plante&#243; la retirada de HU&#46; Durante el intervalo de tiempo en el que se mantuvo HU hasta su suspensi&#243;n se realizaron curas cada dos d&#237;as mediante la aplicaci&#243;n de col&#225;geno bovino en polvo &#40;Catrix&#174;&#41; y la posterior colocaci&#243;n de un parche de hidrocoloide no adhesivo &#40;Varihesive extrafino&#174;&#41;&#46; Estas medidas consiguieron una estabilizaci&#243;n de todas las lesiones&#44; e incluso el cierre de alguna de ellas&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras dos meses de aplicar estas medidas t&#243;picas se inici&#243; la sustituci&#243;n progresiva de HU por interfer&#243;n-alfa 2-a administrado por v&#237;a subcut&#225;nea &#40;Rofer&#243;n&#174; 6 millones de unidades&#47;d&#237;a&#41;&#44; que result&#243; en una mejor&#237;a progresiva de las &#250;lceras cut&#225;neas y de las lesiones del dorso de las manos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusi&#243;n</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HU es un agente citorreductor habitualmente bien tolerado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la terapia con HU a largo plazo se ha asociado con efectos secundarios hematol&#243;gicos y dermatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El desarrollo de ulceraci&#243;n en los miembros inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; as&#237; como la erupci&#243;n tipo dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> en el dorso de las manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41; representan dos de los efectos secundarios m&#225;s infrecuentes asociados a la administraci&#243;n de HU a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HU es el f&#225;rmaco que con mayor frecuencia &#40;hasta en un 50 &#37; del total de casos&#41; genera la denominada dermatomiositis por f&#225;rmacos&#44; tambi&#233;n denominada erupci&#243;n dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> &#40;DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La patogenia de este proceso se desconoce&#46; Sin embargo&#44; resulta llamativo el hecho de que la DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> inducida por HU presenta caracter&#237;sticas cl&#237;nicas diferentes a las DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> inducidas por otros f&#225;rmacos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; lo que sugiere que existen dos formas de DM<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> por f&#225;rmacos inducidas por mecanismos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El hecho del largo intervalo de tiempo entre la introducci&#243;n de la HU y el inicio de las lesiones&#44; que oscila entre los 12 y 60 meses&#44; unido a la localizaci&#243;n acral del proceso&#44; sugieren que el efecto acumulativo del f&#225;rmaco en las articulaciones interfal&#225;ngicas podr&#237;a generar un proceso inflamatorio secundario en dichas &#225;reas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera descripci&#243;n de las &#250;lceras por HU en 1986 por Montefusco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se ha intentado establecer las diferentes caracter&#237;sticas de este efecto secundario&#46; Su patogenia todav&#237;a no est&#225; confirmada&#59; por un lado&#44; el efecto antimet&#225;bolico de la HU disminuye el recambio de los queratinocitos&#44; generando el adelgazamiento de la epidermis y la disminuci&#243;n del grosor de la membrana basal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Junto a ello el efecto inmunodepresor de HU induce tricitopenia y macroeritrocitosis en un 12 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de la deformabilidad de los eritrocitos&#44; lo que a&#241;adir&#237;a un componente isqu&#233;mico en la patogenia de este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la posible implicaci&#243;n de las plaquetas en la patogenia de este fen&#243;meno se basa en su papel como mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; mediante un aumento de producci&#243;n a nivel local de serotonina &#40;5HT&#41;&#44; prostaglandinas y factor de agregaci&#243;n plaquetaria&#46; Estos factores aumentan la permeabilidad vascular&#44; la producci&#243;n local de interleucina 1&#44; 8&#44; as&#237; como de factor estimulador de colonias gr&#225;nulo-monoc&#237;ticas&#44; lo que genera un da&#241;o tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ulcerativas cr&#243;nicas se desarrollan en pacientes de edades comprendidas entre los 38 y los 90 a&#241;os &#40;media de 67 a&#241;os&#41;&#44; con independencia del sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se localizan en miembros inferiores&#44; mostrando predilecci&#243;n por la regi&#243;n perimaleolar&#44; seguida de la regi&#243;n pretibial&#44; el dorso y la planta del pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se trata de &#250;lceras que presentan un fondo fibrinoso y que se encuentran bien delimitadas por una epidermis eritematosa y parcialmente atr&#243;fica&#46; Son lesiones m&#250;ltiples en un 70 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y caracter&#237;sticamente son muy dolorosas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se desarrollan tras un largo periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento con HU&#44; que comprende entre los 2 y los 15 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; con dosis acumuladas de HU que oscilan entre 1&#44;4 y 5&#44;5 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El examen histol&#243;gico no aporta datos de valor para el diagn&#243;stico de este proceso&#46; Este tipo de &#250;lceras no responden a las medidas habituales utilizadas para el manejo de las &#250;lceras venosas o arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la suspensi&#243;n del tratamiento con HU consigue la resoluci&#243;n espont&#225;nea de las lesiones en un per&#237;odo de tiempo que var&#237;a entre 1 y 48 meses &#40;media de 10 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Caracter&#237;sticamente estas lesiones reaparecen con la reintroducci&#243;n de HU&#44; hecho que confirma este f&#225;rmaco como agente causal&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el desarrollo de &#250;lceras secundarias al tratamiento con HU en la trombocitosis esencial se considera un criterio de resistencia&#47;intolerancia al f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por ello&#44; el reconocimiento de HU como el agente causal de un proceso ulcerativo cr&#243;nico permitir&#225; un manejo adecuado de este tipo de pacientes&#44; basado fundamentalmente en la retirada del f&#225;rmaco&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito diversas alternativas terap&#233;uticas que resultan &#250;tiles en el manejo de aquellos pacientes en los que no se puede retirar HU &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span>-<span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">A corto plazo&#58; hematol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pancitopenia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anemia megalobl&#225;stica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A largo plazo&#58; dermatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperpigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones ungueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pigmentaci&#243;n de la esclera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atrofia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema acral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratodermia palmo-plantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerosis&#47;ictiosis adquiridas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erupci&#243;n liquenoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lceras en miembros inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Hidroxiurea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Debilidad muscular&#47;miositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hallazgos patognom&#243;nicos de dermatomiositis &#40;p&#225;pulas de Gottron&#44; exantema heliotropo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de anticuerpos antinucleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la aparici&#243;n del cuadro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mecanismo de acci&#243;n y resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factor de crecimiento fibrobl&#225;stico t&#243;pico en spray &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;apl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Generaci&#243;n de neovascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n de forma pulverizada sobre las &#250;lceras en cada cura local diaria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>Resultado en 1 caso&#44; con resoluci&#243;n completa de la lesi&#243;n en 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factor estimulador de colonias gr&#225;nulo-monoc&#237;ticas t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmaco descrito para la prevenci&#243;n y tratamiento de mucositis&#44; as&#237; como para la curaci&#243;n de &#250;lceras&#46; Modulaci&#243;n de acci&#243;n de monocitos y macr&#243;fagos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluci&#243;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml en jeringas precargadas de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Aplicaci&#243;n 2 veces&#47;d&#237;a 4&#8211;6 semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>Respuesta completa en 4 pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moduladores de las proteinasas de la matriz extracelular &#40;col&#225;geno bovino purificado&#58; Catrix&#174;&#44; Promogran&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n de la degradaci&#243;n de los factores de crecimiento&#44; as&#237; como la destrucci&#243;n tisular por las proteinasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Primeras 2 semanas&#58; Aplicaci&#243;n a d&#237;as alternos&#46; A partir de la segunda semana&#58; cambio 2 d&#237;as a la semana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>Respuesta completa en 2 pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 100. Núm. 9.
Páginas 804-807 (noviembre 2009)
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Vol. 100. Núm. 9.
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CASOS CLÍNICOS
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Úlceras dolorosas múltiples en la pierna resistentes al tratamiento asociadas a lesiones dermatomiositis-like en las articulaciones interfalángicas de las manos: hidroxiurea como agente causal
Multiple, painful, treatment-resistant leg ulcers associated with dermatomyositis-like lesions over the interphalangeal joints induced by hydroxyurea
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A. Martorell-Calatayud
Autor para correspondencia
antmarto@hotmail.com

Antonio Martorell Calatayud. C/ San José de la Montaña n.° 14, puerta 11. 46008 Valencia. España.
, C. Requena, E. Nagore-Enguídanos, C. Guillén-Barona
Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España
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Tabla 1. Efectos secundarios de hidroxiurea
Tabla 2. Características clínicas de la dermatomiositis en pacientes tratados con hidroxiurea frente a la generada por otros fármacos5
Tabla 3. Alternativas terapéuticas en aquellos pacientes con úlceras secundarias a hidroxiurea en los que no se puede suspender el tratamiento
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Resumen

El desarrollo de una erupción dermatomiositis-like y de úlceras cutáneas de evolución tórpida, en el contexto de un tratamiento mantenido a largo plazo con hidroxiurea, es un fenómeno muy infrecuente y parcialmente descrito en la literatura.

El hecho de que las características clínicas y evolutivas de este tipo de lesiones son típicas y que su resolución completa sólo se alcanza mediante la suspensión inmediata del tratamiento, hace necesario que el dermatólogo conozca este cuadro, con el fin de evitar el retraso diagnóstico.

Presentamos el caso de una paciente de 76 años que desarrolló una erupción dermatomiositis-like junto a un proceso ulcerativo crónico en los miembros inferiores en el contexto de un tratamiento con hidroxiurea mantenido a largo plazo.

Palabras clave:
hidroxiurea
úlcera en pierna
dermatomiositis
Abstract

The onset of a dermatomyositis-like rash and persistent skin ulcers during long-term treatment with hydroxyurea is a very rare event that has not been fully described in the literature.

The fact that these lesions have a typical clinical presentation and course, and that complete resolution can only be achieved by immediate withdrawal of the drug, means that dermatologists should be aware of this condition in order to avoid a delay in diagnosis.

We present the case of a 76-year-old woman who developed a dermatomyositis-like eruption associated with chronic ulcers on the lower limbs during long-term treatment with hydroxyurea.

Key words:
hydroxyurea
leg ulcer
dermatomyositis
Texto completo
Introducción

La hidroxiurea (HU) es un agente antitumoral actualmente utilizado en el tratamiento de diversos procesos, fundamentalmente en las enfermedades mieloproliferativas crónicas. El desarrollo de una erupción dermatomiositis-like y de úlceras en miembros inferiores son efectos secundarios infrecuentes que aparecen en pacientes sometidos a un tratamiento con HU a largo plazo1,2. El hecho de que este tipo de lesiones no respondan a los tratamientos habituales y que, característicamente, se resuelvan de forma espontánea tras la retirada de la HU, resalta la importancia de conocer su correlación con este agente causal. Sin embargo, la realidad de este tipo de pacientes es que reciben múltiples tratamientos durante períodos que oscilan de meses a años hasta que se plantea la HU como origen de los procesos dermatológicos3.

Caso clínico

Se describe el caso de una mujer de 76 años, diagnosticada en 1994 de trombocitemia esencial. Desde el momento inicial la paciente había recibido tratamiento con HU (Hydrea®, en dosis de 1g/día repartido en dos tomas), ácido fólico (Acfol® en dosis de 5mg/día) y acenocumarol (Sintrom Uno® en dosis de 2mg/día).

En 1999 la paciente consultó a su hematólogo por el desarrollo de una úlcera de 7cm de diámetro mayor localizada en el tobillo derecho. La lesión fue tratada de múltiples formas, incluyendo apósitos de hidrocoloide, así como antibioterapia y corticoterapia tópica y sistémica. Dada la no respuesta de la lesión al tratamiento tras dos años de haberse iniciado el mismo, se decidió la colocación de un injerto de piel total en el año 2001. En 2002 se produjo la reaparición de la úlcera en la zona del injerto, así como el desarrollo de nuevas lesiones en la cara lateral del tobillo derecho. En este momento el hematólogo sustituyó HU por busulfán, ya que el primer tratamiento mostraba una discreta pérdida de eficacia. Lo llamativo desde el punto de vista dermatológico fue que tras dos meses de la retirada de HU las lesiones cutáneas se resolvieron completamente, sin haber realizado ninguna terapia adicional. Desgraciadamente la paciente no toleró el tratamiento alternativo, por lo que tras un año de habérsele pautado busulfán se tuvo que reintroducir HU a las dosis iniciales.

En el año 2007 la paciente fue remitida a nuestro Servicio por la reaparición de las lesiones previas, así como la aparición de nuevas úlceras en el miembro inferior derecho, abarcando el tobillo y el talón. Se trataba de múltiples úlceras extremadamente dolorosas, bien delimitadas por una epidermis atrófica, que presentaban una base adherente blanco-amarillenta. La lesión de mayor tamaño era de 7cm × 3cm, y las de menor tamaño mostraban tendencia a la confluencia, generando patrones clínicos alargados y estrellados (fig. 1). En la exploración general se observó una dermatitis ocre en ambos miembros inferiores, con unos pulsos periféricos conservados y simétricos en ambas extremidades.

Figura 1.

Úlceras dolorosas bien delimitadas localizadas en la región perimaleolar derecha.

(0.09MB).

Por otro lado, la paciente refería la existencia de un proceso eritematodescamativo no pruriginoso que afectaba el dorso de las articulaciones interfalángicas de ambas manos (fig. 2). Dicho proceso inflamatorio crónico se inició tres años después del inicio de la terapia con HU y había evolucionado paralelamente al desarrollo de las úlceras cutáneas.

Figura 2.

Placas eritemato-descamativas localizadas sobre las articulaciones interfalángicas.

(0.15MB).

Se tomaron biopsias del borde de la úlcera y de una de las pápulas localizadas en las articulaciones interfalángicas de las manos. La biopsia obtenida del borde de la úlcera de mayor tamaño mostró cambios inespecíficos, mientras que en el caso de la realizada en el dorso de la mano se apreciaron cambios compatibles con dermatomiositis, incluyendo una leve degeneración hidrópica de la basal y un leve infiltrado linfocitario en la dermis superficial y media, asociado a una discreta deposición intersticial de mucina.

Una vez establecido el origen del proceso ulcerativo crónico se planteó la retirada de HU. Durante el intervalo de tiempo en el que se mantuvo HU hasta su suspensión se realizaron curas cada dos días mediante la aplicación de colágeno bovino en polvo (Catrix®) y la posterior colocación de un parche de hidrocoloide no adhesivo (Varihesive extrafino®). Estas medidas consiguieron una estabilización de todas las lesiones, e incluso el cierre de alguna de ellas.

Tras dos meses de aplicar estas medidas tópicas se inició la sustitución progresiva de HU por interferón-alfa 2-a administrado por vía subcutánea (Roferón® 6 millones de unidades/día), que resultó en una mejoría progresiva de las úlceras cutáneas y de las lesiones del dorso de las manos.

Discusión

HU es un agente citorreductor habitualmente bien tolerado 1. Sin embargo, la terapia con HU a largo plazo se ha asociado con efectos secundarios hematológicos y dermatológicos1,2,4 (tabla 1). El desarrollo de ulceración en los miembros inferiores (fig. 1), así como la erupción tipo dermatomiositis-like en el dorso de las manos (fig. 2) representan dos de los efectos secundarios más infrecuentes asociados a la administración de HU a largo plazo2.

Tabla 1.

Efectos secundarios de hidroxiurea

A corto plazo: hematológicos  Pancitopenia
  Anemia megaloblástica
A largo plazo: dermatológicos  Frecuentes  Hiperpigmentación 
    Alteraciones ungueales 
    Pigmentación de la esclera 
    Alopecia 
    Atrofia cutánea 
    Eritema acral 
    Queratodermia palmo-plantar 
    Xerosis/ictiosis adquiridas 
  Infrecuentes  Carcinoma epidermoide 
    Erupción liquenoide 
    Dermatomiositis-like 
    Úlceras en miembros inferiores 

HU es el fármaco que con mayor frecuencia (hasta en un 50 % del total de casos) genera la denominada dermatomiositis por fármacos, también denominada erupción dermatomiositis-like (DM-like)5. La patogenia de este proceso se desconoce. Sin embargo, resulta llamativo el hecho de que la DM-like inducida por HU presenta características clínicas diferentes a las DM-like inducidas por otros fármacos (tabla 2), lo que sugiere que existen dos formas de DM-like por fármacos inducidas por mecanismos diferentes5. El hecho del largo intervalo de tiempo entre la introducción de la HU y el inicio de las lesiones, que oscila entre los 12 y 60 meses, unido a la localización acral del proceso, sugieren que el efecto acumulativo del fármaco en las articulaciones interfalángicas podría generar un proceso inflamatorio secundario en dichas áreas.

Tabla 2.

Características clínicas de la dermatomiositis en pacientes tratados con hidroxiurea frente a la generada por otros fármacos5

  Hidroxiurea  Otros fármacos 
Debilidad muscular/miositis  0 %  80 % 
Hallazgos patognomónicos de dermatomiositis (pápulas de Gottron, exantema heliotropo)  80 %  70 % 
Presencia de anticuerpos antinucleares  16 %  54 % 
Mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la aparición del cuadro  60 meses  2 meses 

Desde la primera descripción de las úlceras por HU en 1986 por Montefusco et al6 se ha intentado establecer las diferentes características de este efecto secundario. Su patogenia todavía no está confirmada; por un lado, el efecto antimetábolico de la HU disminuye el recambio de los queratinocitos, generando el adelgazamiento de la epidermis y la disminución del grosor de la membrana basal 1. Junto a ello el efecto inmunodepresor de HU induce tricitopenia y macroeritrocitosis en un 12 % de los casos7, así como una disminución de la deformabilidad de los eritrocitos, lo que añadiría un componente isquémico en la patogenia de este proceso1. Por último, la posible implicación de las plaquetas en la patogenia de este fenómeno se basa en su papel como mediadores de la inflamación, mediante un aumento de producción a nivel local de serotonina (5HT), prostaglandinas y factor de agregación plaquetaria. Estos factores aumentan la permeabilidad vascular, la producción local de interleucina 1, 8, así como de factor estimulador de colonias gránulo-monocíticas, lo que genera un daño tisular1.

Las lesiones ulcerativas crónicas se desarrollan en pacientes de edades comprendidas entre los 38 y los 90 años (media de 67 años), con independencia del sexo2. Se localizan en miembros inferiores, mostrando predilección por la región perimaleolar, seguida de la región pretibial, el dorso y la planta del pie2,3. Se trata de úlceras que presentan un fondo fibrinoso y que se encuentran bien delimitadas por una epidermis eritematosa y parcialmente atrófica. Son lesiones múltiples en un 70 % de los casos2 y característicamente son muy dolorosas 8. Se desarrollan tras un largo periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento con HU, que comprende entre los 2 y los 15 años 2, con dosis acumuladas de HU que oscilan entre 1,4 y 5,5 kg2. El examen histológico no aporta datos de valor para el diagnóstico de este proceso. Este tipo de úlceras no responden a las medidas habituales utilizadas para el manejo de las úlceras venosas o arteriales9,10. Sin embargo, la suspensión del tratamiento con HU consigue la resolución espontánea de las lesiones en un período de tiempo que varía entre 1 y 48 meses (media de 10 meses)2. Característicamente estas lesiones reaparecen con la reintroducción de HU, hecho que confirma este fármaco como agente causal.

Actualmente el desarrollo de úlceras secundarias al tratamiento con HU en la trombocitosis esencial se considera un criterio de resistencia/intolerancia al fármaco11. Por ello, el reconocimiento de HU como el agente causal de un proceso ulcerativo crónico permitirá un manejo adecuado de este tipo de pacientes, basado fundamentalmente en la retirada del fármaco. En los últimos años se han descrito diversas alternativas terapéuticas que resultan útiles en el manejo de aquellos pacientes en los que no se puede retirar HU (tabla 3)12-14.

Tabla 3.

Alternativas terapéuticas en aquellos pacientes con úlceras secundarias a hidroxiurea en los que no se puede suspender el tratamiento

Tipo de terapia  Mecanismo de acción  Mecanismo de acción y resultados 
Factor de crecimiento fibroblástico tópico en spray (30μg/apl)  Generación de neovascularización  Aplicación de forma pulverizada sobre las úlceras en cada cura local diaria.*Resultado en 1 caso, con resolución completa de la lesión en 2 semanas12 
Factor estimulador de colonias gránulo-monocíticas tópico  Fármaco descrito para la prevención y tratamiento de mucositis, así como para la curación de úlceras. Modulación de acción de monocitos y macrófagos  Dilución 5μg/ml en jeringas precargadas de 1ml. Aplicación 2 veces/día 4–6 semanas.*Respuesta completa en 4 pacientes tratados13 
Moduladores de las proteinasas de la matriz extracelular (colágeno bovino purificado: Catrix®, Promogran®)  Inhibición de la degradación de los factores de crecimiento, así como la destrucción tisular por las proteinasas  Primeras 2 semanas: Aplicación a días alternos. A partir de la segunda semana: cambio 2 días a la semana.*Respuesta completa en 2 pacientes tratados14 
*

Estudios publicados.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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