CASOS CLÍNICOS
Úlceras dolorosas múltiples en la pierna resistentes al tratamiento asociadas a lesiones dermatomiositis-like en las articulaciones interfalángicas de las manos: hidroxiurea como agente causal
Multiple, painful, treatment-resistant leg ulcers associated with dermatomyositis-like lesions over the interphalangeal joints induced by hydroxyurea
A. Martorell-Calatayud†
, C. Requena, E. Nagore-Enguídanos, C. Guillén-Barona
Autor para correspondencia
antmarto@hotmail.com
Antonio Martorell Calatayud. C/ San José de la Montaña n.° 14, puerta 11. 46008 Valencia. España.
Antonio Martorell Calatayud. C/ San José de la Montaña n.° 14, puerta 11. 46008 Valencia. España.
Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España
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El desarrollo de una erupción dermatomiosi<span class="elsevierStyleItalic">tis-like</span> y de úlceras en miembros inferiores son efectos secundarios infrecuentes que aparecen en pacientes sometidos a un tratamiento con HU a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El hecho de que este tipo de lesiones no respondan a los tratamientos habituales y que, característicamente, se resuelvan de forma espontánea tras la retirada de la HU, resalta la importancia de conocer su correlación con este agente causal. Sin embargo, la realidad de este tipo de pacientes es que reciben múltiples tratamientos durante períodos que oscilan de meses a años hasta que se plantea la HU como origen de los procesos dermatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de una mujer de 76 años, diagnosticada en 1994 de trombocitemia esencial. Desde el momento inicial la paciente había recibido tratamiento con HU (Hydrea®, en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día repartido en dos tomas), ácido fólico (Acfol® en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y acenocumarol (Sintrom Uno® en dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día).</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999 la paciente consultó a su hematólogo por el desarrollo de una úlcera de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mayor localizada en el tobillo derecho. La lesión fue tratada de múltiples formas, incluyendo apósitos de hidrocoloide, así como antibioterapia y corticoterapia tópica y sistémica. Dada la no respuesta de la lesión al tratamiento tras dos años de haberse iniciado el mismo, se decidió la colocación de un injerto de piel total en el año 2001. En 2002 se produjo la reaparición de la úlcera en la zona del injerto, así como el desarrollo de nuevas lesiones en la cara lateral del tobillo derecho. En este momento el hematólogo sustituyó HU por busulfán, ya que el primer tratamiento mostraba una discreta pérdida de eficacia. Lo llamativo desde el punto de vista dermatológico fue que tras dos meses de la retirada de HU las lesiones cutáneas se resolvieron completamente, sin haber realizado ninguna terapia adicional. Desgraciadamente la paciente no toleró el tratamiento alternativo, por lo que tras un año de habérsele pautado busulfán se tuvo que reintroducir HU a las dosis iniciales.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2007 la paciente fue remitida a nuestro Servicio por la reaparición de las lesiones previas, así como la aparición de nuevas úlceras en el miembro inferior derecho, abarcando el tobillo y el talón. Se trataba de múltiples úlceras extremadamente dolorosas, bien delimitadas por una epidermis atrófica, que presentaban una base adherente blanco-amarillenta. La lesión de mayor tamaño era de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm × 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y las de menor tamaño mostraban tendencia a la confluencia, generando patrones clínicos alargados y estrellados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En la exploración general se observó una dermatitis ocre en ambos miembros inferiores, con unos pulsos periféricos conservados y simétricos en ambas extremidades.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la paciente refería la existencia de un proceso eritematodescamativo no pruriginoso que afectaba el dorso de las articulaciones interfalángicas de ambas manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Dicho proceso inflamatorio crónico se inició tres años después del inicio de la terapia con HU y había evolucionado paralelamente al desarrollo de las úlceras cutáneas.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron biopsias del borde de la úlcera y de una de las pápulas localizadas en las articulaciones interfalángicas de las manos. La biopsia obtenida del borde de la úlcera de mayor tamaño mostró cambios inespecíficos, mientras que en el caso de la realizada en el dorso de la mano se apreciaron cambios compatibles con dermatomiositis, incluyendo una leve degeneración hidrópica de la basal y un leve infiltrado linfocitario en la dermis superficial y media, asociado a una discreta deposición intersticial de mucina.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el origen del proceso ulcerativo crónico se planteó la retirada de HU. Durante el intervalo de tiempo en el que se mantuvo HU hasta su suspensión se realizaron curas cada dos días mediante la aplicación de colágeno bovino en polvo (Catrix®) y la posterior colocación de un parche de hidrocoloide no adhesivo (Varihesive extrafino®). Estas medidas consiguieron una estabilización de todas las lesiones, e incluso el cierre de alguna de ellas.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras dos meses de aplicar estas medidas tópicas se inició la sustitución progresiva de HU por interferón-alfa 2-a administrado por vía subcutánea (Roferón® 6 millones de unidades/día), que resultó en una mejoría progresiva de las úlceras cutáneas y de las lesiones del dorso de las manos.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HU es un agente citorreductor habitualmente bien tolerado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la terapia con HU a largo plazo se ha asociado con efectos secundarios hematológicos y dermatológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). El desarrollo de ulceración en los miembros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), así como la erupción tipo dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> en el dorso de las manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) representan dos de los efectos secundarios más infrecuentes asociados a la administración de HU a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HU es el fármaco que con mayor frecuencia (hasta en un 50 % del total de casos) genera la denominada dermatomiositis por fármacos, también denominada erupción dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> (DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La patogenia de este proceso se desconoce. Sin embargo, resulta llamativo el hecho de que la DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> inducida por HU presenta características clínicas diferentes a las DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> inducidas por otros fármacos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>), lo que sugiere que existen dos formas de DM<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> por fármacos inducidas por mecanismos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El hecho del largo intervalo de tiempo entre la introducción de la HU y el inicio de las lesiones, que oscila entre los 12 y 60 meses, unido a la localización acral del proceso, sugieren que el efecto acumulativo del fármaco en las articulaciones interfalángicas podría generar un proceso inflamatorio secundario en dichas áreas.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera descripción de las úlceras por HU en 1986 por Montefusco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se ha intentado establecer las diferentes características de este efecto secundario. Su patogenia todavía no está confirmada; por un lado, el efecto antimetábolico de la HU disminuye el recambio de los queratinocitos, generando el adelgazamiento de la epidermis y la disminución del grosor de la membrana basal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Junto a ello el efecto inmunodepresor de HU induce tricitopenia y macroeritrocitosis en un 12 % de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, así como una disminución de la deformabilidad de los eritrocitos, lo que añadiría un componente isquémico en la patogenia de este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por último, la posible implicación de las plaquetas en la patogenia de este fenómeno se basa en su papel como mediadores de la inflamación, mediante un aumento de producción a nivel local de serotonina (5HT), prostaglandinas y factor de agregación plaquetaria. Estos factores aumentan la permeabilidad vascular, la producción local de interleucina 1, 8, así como de factor estimulador de colonias gránulo-monocíticas, lo que genera un daño tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ulcerativas crónicas se desarrollan en pacientes de edades comprendidas entre los 38 y los 90 años (media de 67 años), con independencia del sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se localizan en miembros inferiores, mostrando predilección por la región perimaleolar, seguida de la región pretibial, el dorso y la planta del pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Se trata de úlceras que presentan un fondo fibrinoso y que se encuentran bien delimitadas por una epidermis eritematosa y parcialmente atrófica. Son lesiones múltiples en un 70 % de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y característicamente son muy dolorosas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se desarrollan tras un largo periodo de tiempo desde el inicio del tratamiento con HU, que comprende entre los 2 y los 15 años <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, con dosis acumuladas de HU que oscilan entre 1,4 y 5,5 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El examen histológico no aporta datos de valor para el diagnóstico de este proceso. Este tipo de úlceras no responden a las medidas habituales utilizadas para el manejo de las úlceras venosas o arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Sin embargo, la suspensión del tratamiento con HU consigue la resolución espontánea de las lesiones en un período de tiempo que varía entre 1 y 48 meses (media de 10 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Característicamente estas lesiones reaparecen con la reintroducción de HU, hecho que confirma este fármaco como agente causal.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el desarrollo de úlceras secundarias al tratamiento con HU en la trombocitosis esencial se considera un criterio de resistencia/intolerancia al fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por ello, el reconocimiento de HU como el agente causal de un proceso ulcerativo crónico permitirá un manejo adecuado de este tipo de pacientes, basado fundamentalmente en la retirada del fármaco. En los últimos años se han descrito diversas alternativas terapéuticas que resultan útiles en el manejo de aquellos pacientes en los que no se puede retirar HU (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span>-<span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97455" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84612" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97454" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => 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desarrollo de una erupción dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> y de úlceras cutáneas de evolución tórpida, en el contexto de un tratamiento mantenido a largo plazo con hidroxiurea, es un fenómeno muy infrecuente y parcialmente descrito en la literatura.</p><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El hecho de que las características clínicas y evolutivas de este tipo de lesiones son típicas y que su resolución completa sólo se alcanza mediante la suspensión inmediata del tratamiento, hace necesario que el dermatólogo conozca este cuadro, con el fin de evitar el retraso diagnóstico.</p><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 76 años que desarrolló una erupción dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> junto a un proceso ulcerativo crónico en los miembros inferiores en el contexto de un tratamiento con hidroxiurea mantenido a largo plazo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The onset of a dermatomyositis-like rash and persistent skin ulcers during long-term treatment with hydroxyurea is a very rare event that has not been fully described in the literature.</p><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The fact that these lesions have a typical clinical presentation and course, and that complete resolution can only be achieved by immediate withdrawal of the drug, means that dermatologists should be aware of this condition in order to avoid a delay in diagnosis.</p><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 76-year-old woman who developed a dermatomyositis-like eruption associated with chronic ulcers on the lower limbs during long-term treatment with hydroxyurea.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 539 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 95528 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlceras dolorosas bien delimitadas localizadas en la región perimaleolar derecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 691 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 160824 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritemato-descamativas localizadas sobre las articulaciones interfalángicas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A corto plazo: hematológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancitopenia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia megaloblástica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A largo plazo: dermatológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones ungueales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pigmentación de la esclera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema acral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratodermia palmo-plantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xerosis/ictiosis adquiridas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupción liquenoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras en miembros inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183057.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos secundarios de hidroxiurea</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxiurea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad muscular/miositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hallazgos patognomónicos de dermatomiositis (pápulas de Gottron, exantema heliotropo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de anticuerpos antinucleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la aparición del cuadro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183056.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de la dermatomiositis en pacientes tratados con hidroxiurea frente a la generada por otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de acción y resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor de crecimiento fibroblástico tópico en spray (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/apl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generación de neovascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación de forma pulverizada sobre las úlceras en cada cura local diaria.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">*</a>Resultado en 1 caso, con resolución completa de la lesión en 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor estimulador de colonias gránulo-monocíticas tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármaco descrito para la prevención y tratamiento de mucositis, así como para la curación de úlceras. Modulación de acción de monocitos y macrófagos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilución 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml en jeringas precargadas de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Aplicación 2 veces/día 4–6 semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">*</a>Respuesta completa en 4 pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moduladores de las proteinasas de la matriz extracelular (colágeno bovino purificado: Catrix®, Promogran®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición de la degradación de los factores de crecimiento, así como la destrucción tisular por las proteinasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primeras 2 semanas: Aplicación a días alternos. A partir de la segunda semana: cambio 2 días a la semana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">*</a>Respuesta completa en 2 pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183058.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">Estudios publicados.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alternativas terapéuticas en aquellos pacientes con úlceras secundarias a hidroxiurea en los que no se puede suspender el tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 8 | 17 |
| 2024 Octubre | 83 | 41 | 124 |
| 2024 Septiembre | 136 | 23 | 159 |
| 2024 Agosto | 126 | 54 | 180 |
| 2024 Julio | 105 | 29 | 134 |
| 2024 Junio | 101 | 42 | 143 |
| 2024 Mayo | 124 | 35 | 159 |
| 2024 Abril | 125 | 26 | 151 |
| 2024 Marzo | 115 | 32 | 147 |
| 2024 Febrero | 137 | 34 | 171 |
| 2024 Enero | 104 | 30 | 134 |
| 2023 Diciembre | 118 | 12 | 130 |
| 2023 Noviembre | 134 | 18 | 152 |
| 2023 Octubre | 137 | 17 | 154 |
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| 2023 Agosto | 65 | 15 | 80 |
| 2023 Julio | 90 | 29 | 119 |
| 2023 Junio | 62 | 27 | 89 |
| 2023 Mayo | 60 | 4 | 64 |
| 2023 Abril | 102 | 20 | 122 |
| 2023 Marzo | 174 | 20 | 194 |
| 2023 Febrero | 159 | 17 | 176 |
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| 2022 Diciembre | 104 | 20 | 124 |
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| 2022 Octubre | 115 | 23 | 138 |
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| 2022 Agosto | 135 | 34 | 169 |
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| 2022 Mayo | 79 | 22 | 101 |
| 2022 Abril | 85 | 28 | 113 |
| 2022 Marzo | 98 | 40 | 138 |
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| 2021 Noviembre | 73 | 42 | 115 |
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| 2020 Marzo | 37 | 13 | 50 |
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| 2017 Noviembre | 34 | 9 | 43 |
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| 2016 Noviembre | 56 | 7 | 63 |
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| 2015 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
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| 2013 Julio | 80 | 69 | 149 |
| 2013 Junio | 64 | 46 | 110 |
| 2013 Mayo | 73 | 58 | 131 |
| 2013 Abril | 71 | 58 | 129 |
| 2013 Marzo | 86 | 23 | 109 |
| 2013 Febrero | 90 | 19 | 109 |
| 2013 Enero | 90 | 10 | 100 |
| 2012 Diciembre | 69 | 10 | 79 |
| 2012 Noviembre | 53 | 7 | 60 |
| 2012 Octubre | 49 | 5 | 54 |
| 2012 Septiembre | 10 | 6 | 16 |
| 2011 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2011 Marzo | 47 | 0 | 47 |
| 2011 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2011 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2010 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Octubre | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Junio | 17 | 0 | 17 |
| 2010 Mayo | 27 | 0 | 27 |
| 2010 Abril | 38 | 0 | 38 |
| 2010 Marzo | 39 | 0 | 39 |
| 2010 Febrero | 43 | 0 | 43 |
| 2010 Enero | 36 | 0 | 36 |
| 2009 Diciembre | 63 | 0 | 63 |
| 2009 Noviembre | 25 | 0 | 25 |
| 2009 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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