Hemos leído con gran interés la carta científico-clínica de Esteve-Martínez y colaboradores acerca de la úlcera vulvar aguda de transmisión no sexual asociada a infección por virus influenza A1. Deseamos felicitar a los autores por su concisa y completa revisión sobre este proceso.
Estamos de acuerdo en su conclusión, es decir, en la importancia del conocimiento de esta entidad y en su relación con la infección por el virus influenza A2,3. Desearíamos llamar la atención sobre la presentación en pacientes de mayor edad, con independencia que manifiesten que ya hayan mantenido relaciones sexuales o no. Recientemente tuvimos la ocasión de valorar a una paciente de 20 años de edad con úlceras genitales necróticas que habían precisado desbridamiento por el servicio de ginecología de nuestro centro.
La paciente, sin antecedentes previos de interés, refería fiebre y artromialgias generalizadas 11 días antes a su valoración dermatológica. Tras visitar a su médico de asistencia primaria realizó tratamiento con antitérmicos y una dosis única de levofloxacino vía oral. A las cuatro horas de su ingesta la paciente empezó a notar molestias vulvares y presencia de un área inflamada. En las siguientes 24 horas, se añadieron molestias faríngeas y empeoramiento del estado general. Por ello acudió al servicio de urgencias, realizándose frotis faríngeo reacción en cadena de la polimerasa que confirmó infección por influenza A (H1N1). La paciente fue ingresada y recibió tratamiento con oseltamivir. Durante su estancia hospitalaria se objetivaron úlceras genitales profundas bilaterales con bordes de aspecto necrótico. Se realizaron múltiples frotis para cultivos convencionales, y para Neisseria gonorrhoeae, detección mediante PCR de Chlamydia trachomatis, virus herpes simple 1 y 2, y serologías. Se instauró tratamiento empírico con ceftriaxona (dosis única), aciclovir y amoxicilina-clavulánico vía oral a pesar de lo cual las úlceras siguieron evolucionando, precisando desbridamiento de la zona. Ante la mala evolución y la negatividad de los cultivos, de las técnicas de amplificación genética y de las serologías frente sífilis y VIH se solicitó valoración dermatológica.
En este momento se apreciaba importante edema vulvar, ausencia de la zona posterior del labio menor derecho, que había sido resecado, y presencia de un área ulcerada en la base con fondo limpio. En la zona contralateral existía otra úlcera exudativa de 1,5cm de diámetro y fondo fibrinoso. Las lesiones eran dolorosas y se acompañaban de adenopatías inguinales bilaterales de menos de 1cm. Se pautaron curas tópicas con fomentos secantes y acido fusídico. La evolución fue favorable hacia la curación en pocos días, resolviéndose en las siguientes tres semanas. Los estudios serológicos mostraron negatividad para VIH I y II, lúes y citomegalovirus. La serología frente a virus de Epstein Barr fue IgM negativa e IgG positiva. No se detectaron anticuerpos antinucleares.
El diagnóstico diferencial del cuadro se realizó con otras causas de úlceras genitales agudas4–6, entre las que se incluyen infecciones de transmisión sexual, lesiones traumáticas, aftosis complejas y lesiones ulceradas asociadas a enfermedades autoinmunes o a enfermedad inflamatoria intestinal. Siendo el diagnostico final de ulcus vulvae acutum asociado a infección por virus influenza A H1N1, no podemos descartar la contribución de los fármacos recibidos por la paciente durante el cuadro en la evolución agresiva y el aspecto necrótico de las lesiones. En los últimos tres años se han descrito varios casos de úlceras agudas genitales asociadas a gripe; desconocemos si es debido a las nuevas mutaciones del virus o a la ingesta concomitante de fármacos. La realización de estudios prospectivos permitirá conocer si la prevalencia y la evolución de estas lesiones en los pacientes con gripe que han recibido oseltamivir difiere de aquellos con tratamiento sintomático únicamente. El conocimiento de esta entidad por los profesionales de los servicios de urgencias y dermatólogos mejorará el manejo de estos pacientes y evitará intervenciones innecesarias.
