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un gran tumor de 10 &#215; 11 cm de di&#225;metro&#44; eritematoso&#44; caliente&#44; de consistencia dura el&#225;stica con zonas fluctuantes&#44; doloroso al tacto y espont&#225;neamente &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En el tacto rectal se detect&#243; que la ampolla rectal estaba libre y que la pared ventral del recto estaba abombada por el tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS</p><p class="elsevierStylePara">El examen oftalmol&#243;gico con l&#225;mpara de hendidura mostr&#243; un n&#243;dulo de Lisch en el iris del ojo derecho&#46; El hemograma&#44; las radiograf&#237;as tor&#225;cicas y lumbares y el electrocardiograma fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; nuclear lumbosacra con gadolinio puso de manifiesto una gran masa&#44; de unos 10 cm de di&#225;metro m&#225;ximo&#44; que asentaba por debajo de las &#250;ltimas v&#233;rtebras sacras &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Por delante&#44; contactaba con el recto&#46; Ten&#237;a una se&#241;al heterog&#233;nea en su interior&#44; con &#225;reas s&#243;lidas y qu&#237;sticas&#46; En el sector posterior e inferior del tejido celular subcut&#225;neo perineal&#44; junto a la escotadura ci&#225;tica izquierda&#44; se observaba una lesi&#243;n de unos 30 mm con caracter&#237;sticas similares&#46; Se realiz&#243; ex&#233;resis y estudio histol&#243;gico del tumor &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066685fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;&#8212;Gran tumor sacrococc&#237;geo doloroso de r&#225;pido crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066685fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;&#8212;RM de la zona lumbosacra que muestra la extensi&#243;n del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066685fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;&#8212;Detalle histol&#243;gico del tumor&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;10&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">DIAGN&#211;STICO</p><p class="elsevierStylePara">Tumor maligno de la vaina nerviosa del nervio perif&#233;rico &#40;schwannoma maligno&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HISTOPATOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">En el examen histol&#243;gico se observ&#243; una neoplasia maligna constituida por c&#233;lulas fusiformes de aspecto neuroide dispuestas en haces entrelazados y ondulados ocupando la dermis&#46; Exist&#237;an amplias &#225;reas de necrosis&#44; hemorragias&#44; alto &#237;ndice mit&#243;tico con mitosis at&#237;picas y degeneraci&#243;n mixoide&#46; La neoplasia&#44; con bordes parcialmente lobulados&#44; infiltraba hasta el tejido celular subcut&#225;neo&#44; sin que pudiera precisarse el l&#237;mite de la lesi&#243;n&#46; La piel perianal no estaba comprometida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con tinciones para reticulina se observaron fibrillas rodeando grupos celulares y perivasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EVOLUCI&#211;N Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Se extirp&#243; un gran tumor&#44; encapsulado&#44; de m&#225;s o menos 10-12 cm de di&#225;metro mayor&#46; El extremo superior estaba por debajo del coxis y el inferior contactaba con el m&#250;sculo elevador del ano y el esf&#237;nter anal&#59; anteriormente contactaba con el recto&#44; sin infiltrarlo&#46; Se observaron cuatro ra&#237;ces nerviosas del plexo sacro con filetes nerviosos derechos e izquierdos que formaban parte del tumor&#46; El tratamiento incluy&#243; antibioterapia y analg&#233;sicos posquir&#250;rgicos&#46; Meses despu&#233;s el paciente sufri&#243; una recidiva tumoral y met&#225;stasis pulmonares&#44; y falleci&#243; al poco tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">La alteraci&#243;n gen&#233;tica subyacente en la neurofibromatosis tipo 1 &#40;NF-1&#41; radica en el gen de la neurofibromina &#40;localizado en el brazo largo del cromosoma 17q11&#46;2&#41;&#44; que act&#250;a como un gen supresor tumoral<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La p&#233;rdida de heterozigosidad en las c&#233;lulas tumorales de los neurofibromas de estos individuos favorece su malignizaci&#243;n&#44; con aparici&#243;n de neurofibrosarcomas en el 4&#44;5 &#37; de pacientes con NF-1&#46; El m&#225;s frecuente es el schwannoma maligno o tumor maligno de la vaina nerviosa&#44; cuya incidencia en la poblaci&#243;n general es 0&#44;001 &#37;&#46; El tumor maligno de la vaina de los nervios perif&#233;ricos es una neoplasia poco com&#250;n&#44; que comprende aproximadamente el 10 &#37; de todos los sarcomas de tejidos blandos&#46; Ha recibido diferentes nombres&#44; como schwannoma maligno&#44; neurofibrosarcoma&#44; sarcoma neurog&#233;nico y tumor maligno de la vaina de los nervios perif&#233;ricos&#44; siendo este &#250;ltimo el m&#225;s aceptado&#44; puesto que esta neoplasia puede tener caracter&#237;sticas de cualquiera de los tipos celulares que componen la vaina de los nervios perif&#233;ricos&#58; c&#233;lulas de Schwann&#44; c&#233;lulas perineurales o fibroblastos<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el tumor puede ser superficial o profundo&#59; los de localizaci&#243;n profunda se ubican exc&#233;ntricamente en nervios proximales o en las ra&#237;ces nerviosas raqu&#237;deas comunicantes sensitivas&#46; La lesi&#243;n suele crecer con rapidez y tornarse dolorosa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#59; se manifiesta como un tumor de tama&#241;o variable que puede asociar o no signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#46; El patr&#243;n histol&#243;gico tambi&#233;n es variable&#58; mesenquimatoso&#44; glandular y epitelial&#44; similar a un neuroepitelioma<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En nuestro paciente el patr&#243;n histol&#243;gico fue mesenquimatoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tumor tiende a recurrir y a ocasionar met&#225;stasis pulmonares &#40;en el 39 &#37; de los casos&#41; y en el tejido blando en un tiempo medio de 20 meses&#46; El porcentaje de reca&#237;das y met&#225;stasis a los 5 a&#241;os es del 49 &#37;&#59; la supervivencia global a los 5 a&#241;os oscila entre el 34 y el 53 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que afectan adversamente el pron&#243;stico son la edad temprana de aparici&#243;n&#44; el mayor tama&#241;o tumoral &#40;&#62; 10 cm&#41; y la extensi&#243;n de la resecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Los resultados con quimioterapia y radioterapia son desalentadores&#46;</p>"
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Vol. 95. Núm. 8.
Páginas 528-529 (octubre 2004)
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Tumor sacrococcígeo en un paciente con enfermedad de von Recklinghausen
Sacrococcygeal tumor in a patient with von Recklinghausen¿s disease
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Cristina Ruth Villanuevaa, Elida Graciela Migliavaccaa, Rita Liliana Pastorea, Silvina Figuerellia, Pablo Alberto Vigliogliaa
a Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
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HISTORIA CLÍNICA

Un varón de 40 años, con antecedentes personales y familiares (madre y dos hermanos) de enfermedad de von Recklinghausen consultó por la presencia de un tumor sacrococcígeo doloroso de 5 meses de evolución, con un rápido crecimiento y sin sintomatología neurológica motora ni sensitiva acompañante.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El paciente tenía deformidad de la hemicara izquierda, con irritación conjuntival y lagoftalmo ipsolateral, secundarios a un neurofibroma que había requerido varias intervenciones entre los 2 y los 18 años. Además tenía múltiples manchas «café con leche» y neurofibromas en el tórax, los miembros superiores e inferiores y la cara. En la zona sacrococcígea se observó un gran tumor de 10 × 11 cm de diámetro, eritematoso, caliente, de consistencia dura elástica con zonas fluctuantes, doloroso al tacto y espontáneamente (fig. 1). En el tacto rectal se detectó que la ampolla rectal estaba libre y que la pared ventral del recto estaba abombada por el tumor.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

El examen oftalmológico con lámpara de hendidura mostró un nódulo de Lisch en el iris del ojo derecho. El hemograma, las radiografías torácicas y lumbares y el electrocardiograma fueron normales.

La resonancia magnética (RM) nuclear lumbosacra con gadolinio puso de manifiesto una gran masa, de unos 10 cm de diámetro máximo, que asentaba por debajo de las últimas vértebras sacras (fig. 2). Por delante, contactaba con el recto. Tenía una señal heterogénea en su interior, con áreas sólidas y quísticas. En el sector posterior e inferior del tejido celular subcutáneo perineal, junto a la escotadura ciática izquierda, se observaba una lesión de unos 30 mm con características similares. Se realizó exéresis y estudio histológico del tumor (fig. 3).

Fig. 1.—Gran tumor sacrococcígeo doloroso de rápido crecimiento.

Fig. 2.—RM de la zona lumbosacra que muestra la extensión del tumor.

Fig. 3.—Detalle histológico del tumor. (Hematoxilina-eosina, ×10.)

DIAGNÓSTICO

Tumor maligno de la vaina nerviosa del nervio periférico (schwannoma maligno).

HISTOPATOLOGÍA

En el examen histológico se observó una neoplasia maligna constituida por células fusiformes de aspecto neuroide dispuestas en haces entrelazados y ondulados ocupando la dermis. Existían amplias áreas de necrosis, hemorragias, alto índice mitótico con mitosis atípicas y degeneración mixoide. La neoplasia, con bordes parcialmente lobulados, infiltraba hasta el tejido celular subcutáneo, sin que pudiera precisarse el límite de la lesión. La piel perianal no estaba comprometida.

Con tinciones para reticulina se observaron fibrillas rodeando grupos celulares y perivasculares.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Se extirpó un gran tumor, encapsulado, de más o menos 10-12 cm de diámetro mayor. El extremo superior estaba por debajo del coxis y el inferior contactaba con el músculo elevador del ano y el esfínter anal; anteriormente contactaba con el recto, sin infiltrarlo. Se observaron cuatro raíces nerviosas del plexo sacro con filetes nerviosos derechos e izquierdos que formaban parte del tumor. El tratamiento incluyó antibioterapia y analgésicos posquirúrgicos. Meses después el paciente sufrió una recidiva tumoral y metástasis pulmonares, y falleció al poco tiempo.

COMENTARIO

La alteración genética subyacente en la neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) radica en el gen de la neurofibromina (localizado en el brazo largo del cromosoma 17q11.2), que actúa como un gen supresor tumoral1. La pérdida de heterozigosidad en las células tumorales de los neurofibromas de estos individuos favorece su malignización, con aparición de neurofibrosarcomas en el 4,5 % de pacientes con NF-1. El más frecuente es el schwannoma maligno o tumor maligno de la vaina nerviosa, cuya incidencia en la población general es 0,001 %. El tumor maligno de la vaina de los nervios periféricos es una neoplasia poco común, que comprende aproximadamente el 10 % de todos los sarcomas de tejidos blandos. Ha recibido diferentes nombres, como schwannoma maligno, neurofibrosarcoma, sarcoma neurogénico y tumor maligno de la vaina de los nervios periféricos, siendo este último el más aceptado, puesto que esta neoplasia puede tener características de cualquiera de los tipos celulares que componen la vaina de los nervios periféricos: células de Schwann, células perineurales o fibroblastos2-7.

En cuanto a la presentación clínica, el tumor puede ser superficial o profundo; los de localización profunda se ubican excéntricamente en nervios proximales o en las raíces nerviosas raquídeas comunicantes sensitivas. La lesión suele crecer con rapidez y tornarse dolorosa8; se manifiesta como un tumor de tamaño variable que puede asociar o no signos y síntomas neurológicos. El patrón histológico también es variable: mesenquimatoso, glandular y epitelial, similar a un neuroepitelioma9. En nuestro paciente el patrón histológico fue mesenquimatoso.

El tumor tiende a recurrir y a ocasionar metástasis pulmonares (en el 39 % de los casos) y en el tejido blando en un tiempo medio de 20 meses. El porcentaje de recaídas y metástasis a los 5 años es del 49 %; la supervivencia global a los 5 años oscila entre el 34 y el 53 %.

Los factores que afectan adversamente el pronóstico son la edad temprana de aparición, el mayor tamaño tumoral (> 10 cm) y la extensión de la resección10. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Los resultados con quimioterapia y radioterapia son desalentadores.

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