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asintom&#225;tica y de muy lento crecimiento&#46; Esta lesi&#243;n no hab&#237;a sido objeto de consulta previa por parte de la paciente debidoal curso indolente de la misma&#46; No exist&#237;an antecedentes familiares de enfermedades de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n&#44; se observ&#243; un tumor de 2 cm de di&#225;metro&#44; de bordes bien definidos&#44; en l&#237;nea media del dorso lingual&#44; de coloraci&#243;n amarillenta y superficie lisa y brillante &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Estaba ligeramente infiltrado a la palpaci&#243;n&#44; y no se objetivaba macroglosia ni otras lesiones de inter&#233;s en el interior de la cavidad oral&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica se encontraba dentro de la normalidad&#46; Se realiz&#243; una biopsia de la lesi&#243;n que revel&#243; una importante presencia de material amiloide en toda la submucosa como pudo demostrarse mediante tinciones de rojo Congo y tioflavina T &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; Asimismo se realiz&#243; una tinci&#243;n para cadenas ligeras que result&#243; negativa&#46; Con el diagn&#243;stico de amiloidosis cut&#225;nea se realizaron pruebas complementarias&#44; entre las que se incluyeron hemograma y bioqu&#237;mica completos&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; ecocardiograma&#44; m&#233;dula &#243;sea&#44; determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; 2-microglobulina&#44; factor reumatoide y proteinograma&#44; as&#237; como una biopsia de mucosa rectal&#46; Todas estas pruebas se encontraban dentro del rango de la normalidad&#44; y tan s&#243;lo se hall&#243; una insuficiencia mitral ligera en el ecocardiograma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066684fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;&#8212;Tumor de localizaci&#243;n lingual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066684fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;&#8212;Dep&#243;sitos de amiloide en todo el espesor de la dermis&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;100&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se estableci&#243; de este modo el diagn&#243;stico final de amiloidosis nodular cut&#225;nea primaria de localizaci&#243;n lingual&#46; La paciente rechaz&#243; cualquier tipo de opci&#243;n terap&#233;utica&#44; si bien realiza revisiones peri&#243;dicas en nuestra unidad de dermatolog&#237;a en las que no se han observado cambios significativos en su proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Hasta 1985 exist&#237;an recogidos en la literatura m&#233;dica tan s&#243;lo 47 casos de amiloidosis nodular<span class="elsevierStyleSup">1</span> siendo excepcional la localizaci&#243;n lingual<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>&#46; Las lesiones suelen tener consistencia el&#225;stica&#44; con di&#225;metros de 1 a 3 cm&#59; son de car&#225;cter asintom&#225;tico y de color eritematoso&#44; sonrosado o amarillento&#44; y suelen manifestarse preferentemente en la regi&#243;n facial<span class="elsevierStyleSup">7-12</span>&#46; Tambi&#233;n existen casos descritos en cuero cabelludo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; tronco<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; extremidades<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; pene<span class="elsevierStyleSup">16</span> y vulva<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La amiloidosis nodular cut&#225;nea primaria localizada &#40;ANCPL&#41; se puede asociar de forma excepcional al s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; y existen menos de 10 casos descritos en la literatura especializada hasta 1997<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El diagn&#243;stico diferencial en el caso de localizaci&#243;n lingual se debe establecer con xantomas&#44; condilomas planos&#44; sarcoidosis&#44; quistes epid&#233;rmicos o con el tumor de Abrikossoff<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066684fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;&#8212;Fluorescencia de los dep&#243;sitos con tioflavina T &#40;&#215;100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente&#44; se observan en la ANCPL densas acumulaciones de amiloide que ocupan todo el espesor de la dermis y que se pueden extender al tejido celular subcut&#225;neo&#46; La presencia en los infiltrados de c&#233;lulas plasm&#225;ticas va a favor de que se trate de una forma localizada&#46; Se ha demostrado monoclonalidad de c&#233;lulas B mediante reordenamiento gen&#233;tico en pacientes con ANCPL sin evidencia de monoclonalidad en la m&#233;dula &#243;sea&#46; Este hecho sugiere que la presencia de estos dep&#243;sitos amiloides es debida a plasmocitomas cut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado monoclonalidad en los infiltrados de c&#233;lulas plasm&#225;ticas mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en casos de ANCPL<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46; Por lo tanto&#44; mediante estudios inmunohistoqu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;12&#44;13&#44;20</span> y an&#225;lisis gen&#233;ticos&#44; se puede sugerir que el amiloide de las ANCPL parece proceder de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Existen&#44; sin embargo&#44; varios casos publicados de estudios inmunohistoqu&#237;micos positivos para 2-microglobulina<span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#44;21</span>&#44; 2-microglobulina m&#225;s cadenas ligeras<span class="elsevierStyleSup">14&#44;22</span> o prote&#237;na amiloide A &#40;SAA&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En algunos se ha comprobado que las tinciones inmunohistoqu&#237;micas resultan negativas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha propuesto tratamiento de la ANCPL con escisi&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; curetaje<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; corticoides intralesionales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; crioterapia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; l&#225;ser de di&#243;xido de carbono<span class="elsevierStyleSup">25</span> o l&#225;ser de colorante pulsado<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Sin embargo&#44; no parece hoy en d&#237;a existir un tratamiento efectivo para las ANCPL&#44; y se han recogido elevados porcentajes de recurrencia tras las diferentes opciones terap&#233;uticas en gran parte debido a la profundidad de los infiltrados amiloides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto important&#237;simo en las ANCPL es determinar qu&#233; casos evolucionar&#225;n hacia formas sist&#233;micas y cu&#225;les no&#46; Nosotros proponemos subdividir las ANCPL en dos tipos&#58; AL &#40;amiloidosis asociada al mieloma&#41; y no AL&#46; De esta forma podemos establecer que las ANCPL tipo AL probablemente son procesos localizados de tipo monoclonal relacionados con plasmocitomas cut&#225;neos que&#44; en un porcentaje variable de casos&#44; van desde el 5 &#37; de algunas series hasta el 50 &#37; de otras<span class="elsevierStyleSup">15&#44;26</span>&#44; acaban convirti&#233;ndose en formas de amiloidosis sist&#233;mica o enfermedades hematol&#243;gicas cuyo principal exponente es el mieloma m&#250;ltiple&#44; aunque tambi&#233;n pueden desarrollar macroglobulinemias de Waldenstr&#246;m o leucemias linf&#225;ticas cr&#243;nicas&#46; Queda por establecer cu&#225;l es la historia natural y el pron&#243;stico de las ANCPL no AL&#44; entre las que se incluir&#237;an los casos asociados a 2-microglobulina&#44; SAA y aquellos en los que estudios inmunohistoqu&#237;micos son negativos&#44; aunque en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica realizada&#44; no existen casos descritos de malignidad ni de progresi&#243;n a amiloidosis sist&#233;mica&#46;</p>"
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Vol. 95. Núm. 8.
Páginas 525-527 (octubre 2004)
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Amiloidosis nodular lingual
Lingual nodular amyloidosis
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Fernando Valdésa, Carmen Peteirob, Jaime Toribiob
a Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España.
b Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela. España.
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Primary cutaneous amyloidoses are disorders characterized by amyloid deposits in normal skin unrelated to systemic disease. The primary localized cutaneous nodular form is the least common of the cutaneous amyloidoses, and the tongue is an infrequent location. We present an 80-year-old Caucasian female patient who presented with an asymptomatic nodule on the tongue which had been developing for 30 years and which clinically suggested Abrikossoff¿s tumor. The histopathological findings with hemotoxylin and eosin staining and the positive thioflavin T stain showed an extensive deposit of amyloid in the submucous layer. Complementary tests did not show any evidence of systemic amyloidosis or associated disease. Long-term clinical follow-up is advisable in these cases.
Keywords:
amyloid, tongue, nodular amyloidosis
Las amiloidosis cutáneas primarias son trastornos caracterizados por el depósito de amiloide en piel normal sin relación con enfermedad sistémica. La forma nodular cutánea localizada primaria es la menos habitual de las amiloidosis cutánea y la lengua es un lugar de localización poco frecuente. Se presenta una paciente de raza blanca, de 80 años de edad, que mostraba un nódulo asintomático de 30 años de evolución en la lengua que clínicamente sugería un tumor de Abrikossoff. Los hallazgos histopatológicos con hematoxilina-eosina y la tinción positiva con tioflavina T mostraron un extenso depósito de amiloide en la submucosa. Las pruebas complementarias no aportaron evidencia de amiloidosis sistémica ni enfermedad asociada. Es recomendable un seguimiento clínico a largo plazo en estos casos.
Palabras clave:
amiloide, lengua, amiloidosis nodular
Texto completo

INTRODUCCIÓN

Las amiloidosis son un grupo de trastornos en los que se produce un depósito de material proteico fibrilar insoluble extracelular en varios tejidos y órganos. El término amiloidosis cutánea hace referencia a la localización en la piel de dichos depósitos. Existen varias formas clínicas de amiloidosis cutánea primaria entre las que destacan la amiloidosis macular, el liquen amiloide y la amiloidosis nodular. Se presenta un caso de amiloidosis nodular de localización inusual en el dorso de lengua.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una mujer de 80 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial y accidente cerebrovascular isquémico, fue remitida por su médico de familia para valoración de una lesión localizada de dorso lingual de más de 30 años de evolución, asintomática y de muy lento crecimiento. Esta lesión no había sido objeto de consulta previa por parte de la paciente debidoal curso indolente de la misma. No existían antecedentes familiares de enfermedades de interés.

En la exploración, se observó un tumor de 2 cm de diámetro, de bordes bien definidos, en línea media del dorso lingual, de coloración amarillenta y superficie lisa y brillante (fig. 1). Estaba ligeramente infiltrado a la palpación, y no se objetivaba macroglosia ni otras lesiones de interés en el interior de la cavidad oral. El resto de la exploración física se encontraba dentro de la normalidad. Se realizó una biopsia de la lesión que reveló una importante presencia de material amiloide en toda la submucosa como pudo demostrarse mediante tinciones de rojo Congo y tioflavina T (figs. 2 y 3). Asimismo se realizó una tinción para cadenas ligeras que resultó negativa. Con el diagnóstico de amiloidosis cutánea se realizaron pruebas complementarias, entre las que se incluyeron hemograma y bioquímica completos, radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecocardiograma, médula ósea, determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), 2-microglobulina, factor reumatoide y proteinograma, así como una biopsia de mucosa rectal. Todas estas pruebas se encontraban dentro del rango de la normalidad, y tan sólo se halló una insuficiencia mitral ligera en el ecocardiograma.

Fig. 1.—Tumor de localización lingual.

Fig. 2.—Depósitos de amiloide en todo el espesor de la dermis. (Hematoxilina-eosina, ×100.)

Se estableció de este modo el diagnóstico final de amiloidosis nodular cutánea primaria de localización lingual. La paciente rechazó cualquier tipo de opción terapéutica, si bien realiza revisiones periódicas en nuestra unidad de dermatología en las que no se han observado cambios significativos en su proceso.

DISCUSIÓN

Hasta 1985 existían recogidos en la literatura médica tan sólo 47 casos de amiloidosis nodular1 siendo excepcional la localización lingual2-6. Las lesiones suelen tener consistencia elástica, con diámetros de 1 a 3 cm; son de carácter asintomático y de color eritematoso, sonrosado o amarillento, y suelen manifestarse preferentemente en la región facial7-12. También existen casos descritos en cuero cabelludo13, tronco14,15, extremidades7, pene16 y vulva1. La amiloidosis nodular cutánea primaria localizada (ANCPL) se puede asociar de forma excepcional al síndrome de Sjögren, y existen menos de 10 casos descritos en la literatura especializada hasta 199717. El diagnóstico diferencial en el caso de localización lingual se debe establecer con xantomas, condilomas planos, sarcoidosis, quistes epidérmicos o con el tumor de Abrikossoff18.

Fig. 3.—Fluorescencia de los depósitos con tioflavina T (×100).

Histológicamente, se observan en la ANCPL densas acumulaciones de amiloide que ocupan todo el espesor de la dermis y que se pueden extender al tejido celular subcutáneo. La presencia en los infiltrados de células plasmáticas va a favor de que se trate de una forma localizada. Se ha demostrado monoclonalidad de células B mediante reordenamiento genético en pacientes con ANCPL sin evidencia de monoclonalidad en la médula ósea. Este hecho sugiere que la presencia de estos depósitos amiloides es debida a plasmocitomas cutáneos19. También se ha demostrado monoclonalidad en los infiltrados de células plasmáticas mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en casos de ANCPL7,12. Por lo tanto, mediante estudios inmunohistoquímicos1,10,12,13,20 y análisis genéticos, se puede sugerir que el amiloide de las ANCPL parece proceder de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas9. Existen, sin embargo, varios casos publicados de estudios inmunohistoquímicos positivos para 2-microglobulina2,18,21, 2-microglobulina más cadenas ligeras14,22 o proteína amiloide A (SAA)23. En algunos se ha comprobado que las tinciones inmunohistoquímicas resultan negativas16.

Se ha propuesto tratamiento de la ANCPL con escisión quirúrgica9, curetaje11, corticoides intralesionales24, crioterapia11, láser de dióxido de carbono25 o láser de colorante pulsado24. Sin embargo, no parece hoy en día existir un tratamiento efectivo para las ANCPL, y se han recogido elevados porcentajes de recurrencia tras las diferentes opciones terapéuticas en gran parte debido a la profundidad de los infiltrados amiloides.

Un aspecto importantísimo en las ANCPL es determinar qué casos evolucionarán hacia formas sistémicas y cuáles no. Nosotros proponemos subdividir las ANCPL en dos tipos: AL (amiloidosis asociada al mieloma) y no AL. De esta forma podemos establecer que las ANCPL tipo AL probablemente son procesos localizados de tipo monoclonal relacionados con plasmocitomas cutáneos que, en un porcentaje variable de casos, van desde el 5 % de algunas series hasta el 50 % de otras15,26, acaban convirtiéndose en formas de amiloidosis sistémica o enfermedades hematológicas cuyo principal exponente es el mieloma múltiple, aunque también pueden desarrollar macroglobulinemias de Waldenström o leucemias linfáticas crónicas. Queda por establecer cuál es la historia natural y el pronóstico de las ANCPL no AL, entre las que se incluirían los casos asociados a 2-microglobulina, SAA y aquellos en los que estudios inmunohistoquímicos son negativos, aunque en la búsqueda bibliográfica realizada, no existen casos descritos de malignidad ni de progresión a amiloidosis sistémica.

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